Устранение действия травмирующего агента.
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова
Медицинский факультет
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой травматологии,
проф. В.П.Бойков
План-конспект лекции: ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ.
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ -
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА.
Время лекции – 4 часа
Лекцию разработал:
проф. В.П.Бойков
Г
План лекции
1часть
I. Частота и актуальность
II. Классификация
III. Принципы лечения
1. Первая помощь
2. Квалифицированная и специализированная помощь
а) 1-я группа пострадавших
б) 2-я группа пострадавших
Техника хирургической обработки
2часть
IV. Гнойно-воспалительные осложнения
V. Лечение травматического остеомиелита
I. Частота и актуальность открытых переломов
Определение
– ОП, это перелом, сопровождающийся нарушением целостности кожных покровов (или слизистых оболочек) и таким образом сообщающийся с внешней средой
(ошибка в определении в учебнике Кавалерского).
Итак, при открытых переломах имеется нарушение целостности кожных покровов, мягких тканей и костей скелета.
Частота
Среди всех повреждений открытые переломы (ОП) встречаются в 3-5% случаев.
Чаще всего встречаются ОП:
голени – 22%,
|
|
|
бедра – 12%,
предплечья – 9%,
плеча -6%.
Актуальность
1. При открытых переломах, значительно чаще, чем при закрытых, могут встречаться и нарушение целостности крупных кровеносных сосудов и нервных стволов.
2. Открытый перелом конечностей качественно отличается от закрытого, так как открытый перелом всегда первично инфицирован и может закончиться нагноением, остеомиелит встречается в 2%.
3. Летальность после открытых переломов составляет от 13 до 40% (0,5 – 1% при закрытых). Это свидетельствует о том, что открытые переломы конечностей должны быть отнесены к тяжелым видам травм и лечение их представляет собой актуальную проблему.
II. Классификация
Все открытые переломы делятся на первично-открытые и вторично-открытые.
Первично-открытые – это переломы, возникшие от прямого воздействия. Ранящий агент при этом вначале повреждает кожу и подлежащие ткани, а затем наступает перелом. Это наиболее тяжелая группа переломов.
Вторично-открытые. Вначале возникает закрытый перелом при непрямом механизме, например, при ударе по наружной поверхности голени. Затем, если воздействие травмирующего агента продолжается, то костные отломки перфорируют кожу изнутри. Обычно при этом разрушение мягких тканей относительно не велико и сама рана кожных покровов небольшая по размерам.
|
|
|
По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей делятся на:
1.диафизарные;
2. околосуставные (метафизарные);
3. внутрисуставные;
4. полифокальные.
Тяжесть открытого перелома зависит, прежде всего, от обширности и степени повреждения мягких тканей и от вида перелома. В настоящее время общепринята классификация открытых переломов, предложенная А.В.Капланом и О.А.Марковой (1968). По этой классификации открытые переломы оцениваются:
1) по характеру раны
2) по размерам раны.
По характеру раны они разделяются на 3 группы:
1 группа: А – сюда относятся нетяжелые повреждения мягких тканей – колотые и рубленые раны.
2 группа: Б – в эту группу относятся раны средней тяжести повреждения мягких тканей – ушибленные и рваные раны.
3 группа: В – переломы с тяжелыми повреждениями мягких тканей – размозженные и раздавленные раны.
По размерам ран выделяют 4 группы и отмечаются они римскими цифрами:
I группа: (малая) – размер раны не более 1-2 см.
II группа: (средняя) – размер раны до 10 см
III группа: (большая) – размер раны свыше 10 см
IV группа – крайне тяжелые виды ран с нарушением жизнеспособности конечности (раздавливание мягких тканей на большом протяжении; повреждение нервных магистральных артерий и вен конечностей).
|
|
|
Следует отметить, что чем обширнее и тяжелее повреждение кожи, подлежащих тканей и кости, чем значительнее нарушение кровоснабжения конечности и тканей, тем больше риск возникновения гнойного осложнения. При открытых переломах типа II, III и IV этот риск повышен. На развитие инфекции, несомненно, оказывают влияние не только местные, но и общие факторы, как например, шок, кровопотеря, возраст и общее состояние пострадавшего, а также сочетание открытого перелома с другими повреждениями (политравма). Опасность развития инфекции при состояниях, понижающих сопротивляемость организма также повышается.
В системе AO ASIF(Швейцария) – 5 групп.
III. Принципы лечения открытых переломов
Первая врачебная помощь (6 пунктов).
Она направлена на профилактику и борьбу с тяжелыми осложнениями, такими как кровотечение, шок и инфицирование раны.
Устранение действия травмирующего агента.
2. Затем прежде всего определяют наличие актуального артериального кровотечения. Его немедленно останавливают пальцевым прижатием, затем на поврежденную конечность выше места перелома накладывают жгут. На прикрепленной к жгуту бирке отмечают время его наложения.
|
|
|
Одновременно проводят сердечно-легочную реанимацию.
3. Устанавливают внутривенную систему и начинают активную инфузионную терапию, одновременно вводят в/в наркотик (адекватное обезболивание) и сердечно-сосудистые препараты.
4. Рану закрывают стерильной повязкой, для чего можно использовать индивидуальный пакет. Если из раны над кожей выступает костный отломок, его не следует вправлять в рану, так как этим можно еще больше загрязнить зону повреждения и усугубить травматический шок.
5.Затем – иммобилизация, конечность фиксируют табельными транспортными шинами с захватом 2-х смежных суставов. Используется раскладной щит для переломов позвоночника и таза, фиксатор шейного отдела типа «Филадельфия», вакуумные носилки при политравме, пластмассовые и надувные шины, противошоковые брюки. При отсутствии транспортных шин следует использовать импровизированные шины.
6. После этого на носилках бережно транспортируют в хирургическое или специализированное отделение для оказания квалифицированной или сразу специализированной (предпочтительнее) помощи.
Если больной в тяжелом состоянии, с низким давлением или с наложенным жгутом и т.д. – то в ближайшее любое медицинское учреждениеэ
Квалифицированная и специализированная помощь.
Оказывается в хирургическом или травматологическом отделениях районных или городских больниц. Здесь всех поступивших больных условно необходимо распределить на 2 группы (сортировка по армейскому образцу):
К 1-й группе относят пострадавших, нуждающихся в неотложной врачебной помощи по жизненным показаниям
( 4 подгруппы):
1) больные, у которых во время транспортировки ухудшилось общее состояние (углубился травматический шок, возобновилось кровотечение из раны),
2) больные с наложенным жгутом,
3) больные с нарастающим нарушением кровообращения в дистальной части конечности, появились признаки частичного омертвления тканей конечности ниже перелома
4) угроза развития анаэробной инфекции.
Пострадавших 1-ой группы направляют в ремблок, а затем в перевязочную или операционную в первую очередь.
В ремблоке или в операционной пострадавшим 1-й группы проводят следующие мероприятия (6) ( с учетом правила 3 катетеров: в нос (дача кислорода, в вену(струйная инфузия и обезболивание наркотиками), в мочевой пузырь – учет выделенной мочи.
1. Для устранения болевых импульсов широко применяют проводниковые и футлярные новокаиновые блокады 0,25% раствором новокаина до 300,0-400,0 мл. + антибиотик широкого спектра, а также блокады зоны перелома. При тяжелой травме – сразу общий наркоз.
2. Восполнение кровопотери, путем в/в введения свежезамороженной плазмы, высокомолекулярных декстрантов, эритромассы и кровезаменителей.
3. Внутривенно вводятся гормональные, сосудистые, сердечные и обезболивающие препараты, а также витамины.
4. Дается увлажненный кислород.
5. Вводится противостолбнячная сыворотка и анатоксин, антибиотики. При необходимости вводят противогангренозную сыворотку.
6. Лампасные разрезы + ГБО при анаэробной инфекции.
Ко 2-й группе относятся пострадавшие с открытыми переломами без наличия признаков шока и кровотечения. Их направляют в отделение, где проводят подготовку к обработке раны и репозиции отломков. Срочно всем больным проводятся необходимые клинические лабораторные анализы и рентгенологическое обследование.
Любое открытое повреждение следует считать первично инфицированным. Поэтому только полноценная хирургическая обработка раны, выполненная в максимально короткие сроки
(первые 6 часов) с соблюдением всех правил, является единственным высокоэффективным средством профилактики и лечения раневой инфекции.
Хирургическую обработку раны желательно выполнять под общим наркозом, особенно при тяжелых травмах с обширной зоной повреждения конечности. Но при этом необходимо также добавить и местную анестезию. При отсутствии условий для проведения операций под наркозом (массовое поступление больных) хирургическую обработку осуществляют под проводниковой (опыт событий в Афганистане), внутрикостной или футлярной анестезией, а также под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина.
Однако типичной ошибкой является проведение ПХО при нестабильности основных витальных функций: АД менее 90-100 мм.рт.ст., пульс более 100 в 1 мин. В итоге ПХО может быть выполнена по всем правилам, а больной ее не выдерживает, как дополнительную (ятрогенную) травму и погибает.
Техника хирургической обработки ОП:
Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это первое по счету оперативное вмешательство по поводу ранения, при котором обязательно используется принцип иссечения нежизнеспособных тканей.
Вторичная хирургическая обработка (ВХО) – второе по счету вмешательство, чаще всего по поводу осложнений ПХО.
Повторная хирургическая обработка (Повт.ХО) – выполняется через 48-72 часа после ПХО, если нарастает отек конечности, усиливается отделяемое или оно полностью прекращается (закупорка дренажей), развивается местная и общая гипертермия, ухудшается общее самочувствие.
Это новое понятие, принятое согласно Европейским стандартам. Является как бы промежуточным звеном между ПХО и ВХО по отечественной терминологии. Ее должен выполнять хирург, проводивший ПХО. За рубежом такая тактика считается общепринятой, т.к. во время выполнения ПХО зона вторичного некроза не всегда успевает себя проявить, в случае иммунодефицита, свойственного для травматической болезни, зона молекулярного сотрясения также может перейти в некробиотическую стадию.
Основная задача хирургической обработки раны – создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции ( «стерилизация» раны по Фридриху). Поэтому она оказывается тем эффективнее, чем раньше она производится. Оптимально выполнить ее в 1-е 6 часов, поскольку в этот период еще нет размножения микрофлоры.
Хирургическая обработка раны состоит из следующих 10 этапов:
1. Подготовка операционного поля .
Классическая обработка. Особенность, как при всех потенциально гнойных процессах – обработка от периферии к центру).
2. Обезболивание с одновременным обкалываем раны антибиотиками широкого спектра. Если применяется общий наркоз, то в любом случае необходимо произвести инфильтрацию зоны перелома раствором антибиотиков широкого спектра.
3. Рассечение раны для лучшего доступа.
4. Ревизия с целью окончательного гемостаза.
Находится условно на 3 месте, но в случае острого кровотечения с самого начала, может оказаться 1–2. Наложение зажима +лигатура или сосудистый шов
(или пластика) если поврежден магистральный сосуд).
5.Иссечение травмированных нежизнеспособных тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц. Края кожи следует иссекать очень экономно.
6.Удаление инородных тел, сгустков крови, мелких костных отломков, не связанных с мягкими тканями, так как они являются благоприятной средой для развития и жизнедеятельности микробов, оставшихся в ране после хирургической обработки. Для профилактики раневой инфекции при хирургической обработке раны необходимо обильно промыть ее антисептическими растворами и произвести вакуумирование электроотсосом.
7. Обнажение основных костных отломков и хирургическая очистка плоскости излома их распатром(сильно не скелетировать!).
Иногда между проксимальным и дистальным отломками оказываются 1-2 крупных осколка, не связанные с мягкими тканями. Их необходимо промыть свежим физиологическим раствором и положить в раствор антибиотиков на 20-30 минут. Когда основные отломки будут сопоставляться, эти крупные осколки следует уложить на свои места и поврежденный сегмент диафиза фиксируется какой-либо металлической конструкцией из инертной нержавеющей стали или титана, лучше всего спицами, поскольку при этом используется минимум металла. Концы спиц наиболее целесообразно оставить над кожей для удаления в случае инфицирования. Если имеется хотя бы минимальная связь отломка с материнским ложем – тем более ее не нарушать).
8. Остеосинтез.
Следует подчеркнуть, что первичный погружной остеосинтез производится лишь при небольших и малозагрязненных открытых переломах, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение, опять же с применением минимума металла (спицы). В этом отношении внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами – аппаратная внешняя фиксация (АВФ) (остеосинтез по Илизарову ) является весьма ценным методом лечения открытых переломов (метод выбора).
При лечении этим методом создается хорошая фиксация отломков и в зону перелома не вносятся металлические фиксаторы. Это обеспечивает лучшие условия для предупреждения раневой инфекции и борьбы с ней. Если имеется большой дефект мягких тканей, а также при любом открытом переломе плече и бедра лучше использовать стержневые или спице-стержневые аппараты.
9. Ушивание тканей и дренирование раны
После фиксации отломков накладываются редкие швы на мышцы, не вызывающие сдавление и ишемию их. На фасцию швы накладывать не желательно, так как вследствие развивающегося травматического отека возможно возникновение местного гипертензионного синдрома. В последнее время при обширных ОП, включая полифокальные (баритравме), особенно на голени и п/плечье, рекомендуют делать превентивную фасциотомию.( Р = 30 мм рт.ст. при норме 10).
Разрабатывается метод денервации артерий (симпатэктомия ), для улучшения кровоснабжения зоны перелома (Чебоксары, В.Н.Федоров).
Для оттока раневого секрета после наложения швов рана дренируется тонкой перфорированной перевязанной посередине трубкой для постоянного послеоперационного промывания с антибиотиками в течение 3-4 (до 10) дней и дополнительно резиновыми полосками. Целесообразно применять в первые сутки постоянно отсасывающий дренаж (активный отсос содержимого раны).
10.Ушивание кожи.
Как правило, при ранней и радикальной хирургической обработке открытого перелома операцию завершают наложением первичного шва на кожу (но с обязательным дренированиепм всех слоев).
При наличии дефекта кожи или большом натяжении краев раны целесообразно применение свободной кожной пластики и/или послабляющих разрезов по сторонам краев раны. Если рана не была зашита при первичной хирургической обработке из-за большой загрязненности, швы накладываются после затихания инфекционного процесса или проводится отсроченная кожная пластика (не позднее 7 дня) и наложение первично-отсроченных швов с затягиванием их на 4-5 день в ходе очередной перевязки.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 95; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!