ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Тема №3
Хирургические методики имплантации
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения практического занятия: учебная комната.
Цель обучения: изучить показания и методики проведения отсроченной и немедленной (непосредственной) имплантации; тактику ведения больных в послеоперационном периоде; принципы протезирования на имплантатах.
Краткое изложение содержания занятия
ОТСРОЧЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Показанием к отсроченной имплантации считают наличие значительного дефекта в кости после удаления зуба и просвет альвеолы, значительно больший, чем диаметр имплантата. При потере зуба в результате травмы отсроченную имплантацию проводят через 8 – 10 недель. По мнению некоторых авторов (R. Scoff et al., 1989), ее можно проводить через 1,5 месяца, так как в это время образуется достаточно остеоидной или незрелой костной ткани. M. Ogiso et al. (1995) считают, что отсроченную имплантацию можно проводить уже через 2 недели после удаления зуба, поскольку к этому времени уже формируются трабекулы и капилляры, что необходимо для сращения кости с имплантатом.
Отсроченная имплантация проводится при острых воспалительных процессах в области удаленного зуба, в случае получения гнойного секрета из альвеолы вместе с кистогранулемой или при обострении, а также при неудачной немедленной имплантации, когда не удается добиться стабильности конструкции в кости.
|
|
|
МЕТОДИКА ОДНОЭТАПНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВИНТОВЫХ И ЦИЛИНДРИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ (рис. 3.1 – 3.11)
1. Обработка раствором антисептика (0,06 % р-р хлоргексидина биглюконата) операционного поля.
2. Проведение местной анестезии.
3. Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка до кости. Разрез должен перекрывать место установки имплантата на несколько миллиметров.
4. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута осуществляется изогнутым прямым или угловым распатором.
5. В случае необходимости выравнивание альвеолярного края с помощью фрез.
6. Определение места установки имплантата. Для этого используют шаровидный бор. Начало и последующие этапы препарирования кости проводятся с непрерывной подачей стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент.
7. Формирование ложа для имплантата. Направляющей фрезой параллельно определенным заранее ориентирам прерывистыми движениями внедряются в кость на нужную глубину. Формирование костного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием фрез большего диаметра. Глубина и параллельность проверяется глубиномером.
Затем с помощью метчика нарезается резьба (при постановке цилиндрических имплантатов). Сформированное костное ложе промывается стерильным физиологическим раствором.
|
|
|
8. Внедрение (ввинчивание) имплантата в подготовленное костное ложе с помощью имплантатоввода или ключа.
9. Сближение краев раны слизисто-надкостничного лоскута швами вокруг шейки имплантата.
Инструменты и винтовые имплантаты
для одноэтапной имплантации
 |
Этапы операции одноэтапной имплантации
винтовыми имплантатами
| |||
 | |||
Этапы операции одноэтапной имплантации винтовыми
имплантатами (продолжение)
 | |||||
| |||||
| |||||
 | |||||
 | |||||
Этапы операции одноэтапной имплантации винтовыми
имплантатами (продолжение)
 | ||||
| ||||
 | ||||
 | ||||
|
|
|
Этапы операции одноэтапной имплантации винтовыми
имплантатами (продолжение)
 | |||
 | |||
Эффективность применения одноэтапных винтовых имплантатов прямо пропорциональна их длине. Достичь удовлетворительного уровня эффективности (95 % и более) позволяет длина имплантатов от 15 до 18 мм. Использование имплантатов длиной 12 мм оправдано только в случаях, когда имплантат является дополнительной опорой в связке с зубами и не несет основную нагрузку.
При одиночных дефектах зубных рядов тонкие винтовые имплантаты можно применять, когда толщина альвеолярных отростков составляет 5 – 7 мм, а протяженность дефекта – 4 – 6 мм. В данной клинической ситуации необходимо применять имплантат не менее 15 мм.
При включенных дефектах нескольких зубов эти имплантаты дают практически 100 % результат лечения, когда используются в качестве дополнительной опоры зубного протеза. В этой ситуации можно использовать имплантаты длиной от 12 до 18 мм.
При концевых дефектах имплантаты данного типа можно применять только на нижней челюсти. На верхней челюсти не рекомендуется из-за недостаточной плотности кости в этой зоне.
|
|
|
При полной адентии тонкие винтовые имплантаты можно использовать в любых конструкциях зубных протезов, а также в сочетании с двухэтапными винтовыми и пластиночными имплантатами.
Преимуществом одноэтапных винтовых имплантатов является простота и меньшая травматичность хирургической методики, возможность применения при узких альвеолярных отростках и непосредственной функциональной нагрузке на имплантаты с протезированием в кратчайшие сроки после операции (2 – 3 неделя).
Кроме «открытой» установки имплантатов применяется и «бескровная» методика. Суть ее заключается в проведении перфорации слизистой оболочки и надкостницы. Предварительное формирование резьбы костного ложа с помощью метчика не требуется, так как конфигурация резьбы внутрикостной части имплантата работает по принципу самореза. При «бескровном» варианте операции наложение швов не требуется.
Если одноэтапный винтовой имплантат, в силу каких-либо причин необходимо удалить, то всегда есть условия для реимплантации.
МЕТОДИКА ОДНОЭТАПНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ (рис. 3.12 – 3.19)
1. Обработка операционного поля раствором антисептика (0,06 % р-р хлоргексидина биглюконата).
2. Проведение местной анестезии.
3. Разрез проводят по центру гребня альвеолярного отростка. Как правило, разрезы проходят по ходу кровеносных сосудов, поэтому кровотечение бывает незначительным.
4. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута распатором.
5. В случае необходимости выравнивание альвеолярного края с помощью фрез.
6. Определение ложа имплантата. Держа аналог имплантата в фиксирующем устройстве, необходимо приложить его к месту будущего внедрения. Ложе имплантата формируется с каждой стороны на 1 – 2 мм длиннее его размеров.
7. Формирование ложа для имплантата проводится с помощью дисковой фрезы, а затем фиссурными фрезами углубляется костное ложе в соответствии с формой и размером внутрикостной части.
8. Проводится обработка костного ложа с помощью стружкоудалителя.
9. С помощью имплантата-аналога, имеющего меньшую толщину, проверяется соответствие сформированного ложа имплантату.
10. Имплантат вставляется нижним краем в пропил и внедряется в костное ложе с помощью имплантатоввода ударами молотка до тех пор, пока края костного ложа не будут возвышаться на 1 мм над верхним краем тела имплантата.
11. Наложение швов. Первый шов накладывается непосредственно перед передним краем головки имплантата, второй – сразу же за задним краем головки, а затем остальные швы. Для наименьшей травматизации используются атравматические иглы №3/0 и 4/0. Шовный материал: викрил, шелк, капроаг и др.
Моментом, ограничивающим применение пластиночных имплантатов при вторичной частичной адентии, является невозможность их самостоятельного использования в качестве опоры зубного протеза, что обязывает врача иногда депульпировать интактные зубы.
МЕТОДИКА ДВУХЭТАПНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВИНТОВЫХ И ЦИЛИНДРИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ (рис. 3.20 – 3.30)
Первый этап
1. Обработка раствором антисептика (0,06 % р-р хлоргексидина биглюконата) операционного поля.
2. Проведение местной анестезии.
3. Разрез. В зависимости от ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка, быть на его вестибулярной или на язычной/небной поверхности. Наиболее часто используется полуовальный разрез на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Разрез проводится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров.
4. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута осуществляется распатором.
5. В случае необходимости выравнивание альвеолярного края с помощью фрез.
6. Определение места установки имплантата. Для этого используют шаровидный бор. Начало и последующие этапы препарирования кости проводятся с непрерывной подачей стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент.
7. Формирование ложа для имплантата. Направляющей фрезой параллельно определенным заранее ориентирам прерывистыми движениями внедряются в кость на нужную глубину. Формирование костного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием конических фрез. Глубина и параллельность проверяется глубиномером. Затем с помощью метчика нарезается резьба. Независимо от способа внедрения метчика – пальцами или ключом – шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае порядка 5 – 6 об/мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным физиологическим раствором.
8. Установка имплантата проводится с использованием ключа-имплантатоввода. Скорость ввинчивания имплантата в подготовленное костное ложе не должна превышать таковую при работе метчиком. Имплантат погружается на 0,5 – 1 мм ниже уровня кости, вынимается ключ, промывается внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата и далее завинчивается винт-заглушка.
9. Ушивание операционной раны.
Инструменты и пластиночные имплантаты
для одноэтапной имплантации
 |
Этапы операции одноэтапной имплантации
пластиночными имплантатами
 | |||
 | |||
Этапы операции одноэтапной имплантации пластиночными
имплантатами (продолжение)
 | |||||
 | |||||
| |||||
 | |||||
Этапы операции одноэтапной имплантации пластиночными
имплантатами (продолжение)
 | |||
 | |||
Инструменты и винтовые имплантаты
для двухэтапной имплантации
Этапы операции двухэтапной имплантации
винтовыми имплантатами
Этапы операции двухэтапной имплантации (продолжение)
 | |||
 | |||
 | |||
Этапы операции двухэтапной имплантации (продолжение)
Рис. 3.27. Двухэтапный винтовой имплантат на имплантатовводе
Этапы операции двухэтапной имплантации (продолжение)
 | ||||||||
 | ||||||||
| ||||||||
 | ||||||||
| ||||||||
Второй этап двухэтапной имплантации
(осуществляется после введения имплантатов в верхнюю челюсть через 5 – 6 месяцев,
в нижнюю челюсть – через 4 месяца)
1. Обработка раствором антисептика (0,06 % р-р хлоргексидина биглюконата) операционного поля.
2. Проведение местной анестезии.
3. Определение на основании данных анализа рентгенограммы и зондирования иглой точного местоположения имплантата.
4. Иссечение с помощью перфоратора или скальпеля десны, покрывающей имплантат.
5. Удаление винта-заглушки с помощью специальной отвертки.
6. Установка формирователя десневой манжетки (ФДМ) на 2 недели. За это время происходит образование рубца вокруг десневой поверхности внекостной части имплантата.
7. Через 2 недели удаляется ФДМ и ввинчивается головка имплантата (абатмент).
НЕМЕДЛЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ КОНСТРУКЦИЙ В ФОРМЕ КОРНЯ ЗУБА
Для немедленной имплантации чаще всего применяют цилиндрические, комбинированные и самонарезные имплантаты.
Показания к немедленной имплантации при удалении зуба:
1. Травма зуба – полный вывих, нецелесообразность его вправления.
2. Перелом в средней или верхней трети корня зуба, со смещением фрагментов.
3. Хронический периодонтит со значительным разрушением коронки и частично корня зуба.
4. Неэффективность консервативного лечения зуба по поводу хронического периодонтита.
5. Пародонтит II – III степени, дистопия зуба и показания к его удалению в целях протезирования.
Наиболее часто немедленную имплантацию на верхней челюсти производят при удалении резцов, клыка и премоляров.
Немедленная имплантация должна проводиться после завершения роста кости, то есть в возрасте старше 18 – 20 лет.
Операция немедленной имплантации делится на несколько этапов.
I этап. Рассечение мягких тканей и откидывание слизисто-надкостничного лоскута.
II этап. Удаление зуба или зубов. Проводится щадящим методом, предусматривающим минимальную травму альвеолы и окружающей ее кости. Не рекомендуется делать люксационные движения, особенно в вестибулярную сторону.
III этап. Антисептическая обработка костной раны.
Кюретаж проводится только при гранулирующем периодонтите. Лунку промывают 0,06 % раствором хлоргексидина биглюконата. С удаленного зуба и корня снимают слепок, а затем создают модель для выбора имплантата. Имплантат должен превышать на 2 – 4 мм по длине и на 1 – 2 мм по ширине размер лунки удаленного зуба.
IV этап. Мобилизация мягких тканей для закрытия имплантата.
V этап. Остеотомия и постановка имплантата.
Формируют костное ложе направляющим и формирующим сверлом, с помощью метчика нарезается резьба и устанавливается имплантат. Поставленный имплантат должен плотно фиксироваться в кости; если имеются пустоты в альвеоле, их заполняют биоматериалом. Имплантат необходимо устанавливать на уровне края альвеолы зуба.
Наиболее сложно формировать ложе в области резцов и премоляров верхней челюсти. При недостаточной величине кости, чаще с вестибулярной стороны, в области центральных резцов, формирование ложа проводят дистальнее – в небную сторону на верхней челюсти и язычную на нижней челюсти.
Если первый премоляр имеет два корня, то имплантат желательно устанавливать в лунку щечного корня.
Альвеола второго премоляра отличается широким устьем и узким диаметром в апикальном отделе.
При удалении на верхней челюсти моляра к немедленной имплантации прибегают редко, так как в этой зоне, как правило, недостаточно кости для полного закрытия раны. Если есть условия, то предпочтительно ставить имплантат в лунку небного корня или в межкорневую перегородку. Альвеолы щечных корней заполняются биоматериалом.
На нижней челюсти в области резцов, клыков и премоляров обычно имеются хорошие условия для заглубления имплантатов. Особая осторожность требуется при установке имплантата на месте второго премоляра и первого моляра (необходимо учитывать расположение подбородочного нерва). Если межкорневые перегородки между корнями моляров или межзубные перегородки между моляром и премоляром достаточной толщины, следует устанавливать имплантаты на эти участки кости. После того как имплантат надежно фиксирован, в него ввинчивают винт-заглушку.
VI этап. Ушивание раны наглухо.
Назначают антибиотикотерапию (рулид – 2 таблетки в 1 день и по 1 таблетке в последующие дни – 8 дней, метронидазол по 1 т. ´ 3 раза в день), антисептическая обработка полости рта.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Проводимые в послеоперационном периоде лечебно-профилактические мероприятия должны быть зафиксированы в медицинской карте и в справке-рекомендации, выдаваемой пациенту после завершения операции. К таким мероприятиям относятся:
1. Применение местной гипотермии на протяжении первых суток путем прикладывания к кожным покровам лица над зоной оперативного вмешательства резинового пузыря со льдом на 10 – 20 минут с интервалом 15 – 20 минут.
2. Прием антибиотиков в течение 5 – 7 дней (в первую очередь пациентам, у которых были выявлены факторы риска).
3. Прием анальгетиков.
4. Щадящая механическая и антисептическая обработка полости рта отварами трав (шалфей, зверобой, ромашка и т.д.).
5. Охранительный режим (рекомендации избегать перегревания, переохлаждения организма, интенсивных физических нагрузок, приема алкоголя).
6. Контрольный осмотр через сутки для своевременного принятия необходимых мер в случае формирования у больного гематомы, травмы слизистой оболочки щеки, языка головкой имплантата, выявление признаков повреждения нижнего альвеолярного нерва, верхнечелюстного синуса.
7. Проведение контрольного рентгенологического исследования – ортопантомограммы челюстей.
8. Повторное посещение для снятия швов, своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий в случае возникновения периимплантита, контроля за выполнением пациентом рекомендаций по гигиене полости рта.
ПРИНЦИПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ
Несъемное протезирование на пластиночых одноэтапных имплантатах
Несъемное протезирование на пластиночных одноэтапных (фиброостеоинтегрируемых) имплантатах имеет некоторые особенности.
Одним из требований протезирования на имплантатах является необходимость изготовления цельнолитых металлокерамических или металлопластмассовых мостовидных протезов, обеспечивающих наилучшее качество ортопедической конструкции, отсутствие мест спайки, гальванических пар.
Важно обеспечение параллельности головок имплантатов и зубов между собой (корректировка наклона головки во время операции).
Учитывая, что протезирование на одноэтапных имплантатах начинается после заживления раны десны (то есть через 14 – 21 день) и задолго до завершения интеграции, необходима стабилизация имплантата за счет включения в мостовидную конструкцию, кроме имплантата, еще как минимум двух зубов.
Протезирование только на имплантатах возможно при полном отсутствии зубов, а при их незначительном количестве – с соблюдением принципа стабилизации опор «по дуге».
Этапы изготовления самих мостовидных протезов не имеет значительных отличий от общепринятой методики изготовления цельнолитых ортопедических несъемных мостовидных конструкций.
Протезирование на двухэтапных винтовых иплантатах
После полной остеоинтеграции проводят раскрытие имплантата, удаляется заглушка и устанавливается формирователь десны на 1 – 2 недели, а затем – супраструктура. В связи с повышенными требованиями к ортопедическим конструкциям с опорой на имплантаты общепринятые методики снятия слепков неприемлемы. Это связано с тем, что супраструктуры имеют незначительную толщину стенок, ярко выраженный экватор и малый диаметр в области входа в слизистую.
Вид фиксации имплантата – остеоинтеграция, анкилотическое сращение с костной тканью, не позволяет имплантату в отличие от естественного зуба совершать микроэкскурсии, позволяющие компенсировать напряжения, возникающие при неточной припасовке или погрешности в работе техника или врача-ортопеда.
Для снятия слепков и изготовления моделей необходимо использовать индивидуальные слепочные ложки.
Изготовление ортопедических конструкций производится в соответствии с планом лечения с учетом некоторых особенностей:
1. Необходим четкий контроль прилегания коронки к супраструктуре в преддесневой области. Наличие щели может спровоцировать возникновение воспалительного процесса вокруг имплантата. Для достижения результата рекомендуют в области перехода каркаса в супраструктуру сохранять тонкий металлический ободок.
2. Важное значение имеет соотношение промывной части протеза и слизистой альвеолярного отростка.
Вопросы, подлежащие изучению
1. Понятие об отсроченной и непосредственной имплантации.
2. Одноэтапная имплантация. Показания. Этапы операции.
3. Двухэтапная имплантация. Показания. Этапы операции.
4. Немедленная имплантация конструкций в форме корня зуба. Этапы операции.
5. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде.
6. Принципы протезирования на имплантатах.
Литература
1. Параскевич В.Л. Анализ основных клинических концепций дентальной имплантации /В.Л. Параскевич //Клиническая имплантация и стоматология. – 1997. - №1. – С. 60 – 64.
2. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики /В.Л. Параскевич. – Минск: ООО «Юнипресс», 2002. – С. 227 – 278.
3. Параскевич В.Л. Руководство по применению системы дентальных имплантатов «Radix» /В.Л. Параскевич, Л.Л. Максименко, С.А. Смирнов. – Минск, 1997.
4. Иванов С.Ю. Стоматологическая имплантология: Учебное пособие /Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 96 с.
5. Ogiso M. Delay method of implantation enhances implant – bone binding: a comparision with the conventtional method /M. Ogiso, T. Tabata, R. Lee //Int. J. Oral Maxillofac. Impt. – 1995. – Vol. 10. – P. 415 – 420.
6. Scott R. Consequences of inadequate bone healing before implant surgeri /R. Scott, M. Razzog, P. Vaman //J. Prosthet. Dent. – 1989. – Vol. 61. – P. 399 – 401.
Тесты к теме №3
1. Немедленная имплантация может проводиться в возрасте старше:
1) 10 лет;
2) 16 лет;
3) 18 лет.
2. При немедленной имплантации имплантат должен:
1) превышать по длине размер лунки на 2 – 4 мм;
2) соответствовать размеру лунки.
3. При немедленной имплантации в области 14 и 24 имплантат устанавливают:
1) в лунку небного корня;
2) в лунку щечного корня.
4. При немедленной имплантации в области 16 и 26 имплантат устанавливают:
1) в лунку одного из щечных корней;
2) в лунку небного корня;
3) в межкорневую перегородку.
5. Костное ложе при установке пластиночного имплантата должно быть:
1) равным размеру имплантата;
2) длиннее имплантата на 2 мм с каждой стороны.
6. Укажите последовательность применения инструментов при двухэтапной операции винтовых имплантатов:
1) коническое сверло;
2) метчик;
3) направляющее сверло.
7. Укажите инструмент, с помощью которого в костном ложе при двухэтапной имплантации нарезается резьба:
1) коническое сверло;
2) метчик;
3) направляющее сверло.
8. Укажите срок начала протезирования на одноэтапных имплантатах:
1) 3 недели;
2) 4 месяца;
3) 5 месяцев.
9. Укажите срок начала протезирования на двухэтапных имплантатах на верхней челюсти:
1) 3 недели;
2) 4 месяца;
3) 5 – 6 месяцев.
10. Укажите срок начала протезирования на двухэтапных имплантатах на нижней челюсти:
1) 3 – 4 недели;
2) 4 месяца;
3) 5 – 6 месяцев.
11. При протезировании на имплантатах изготовление цельнолитых металлокерамических или металлопластмассовых мостовидных протезов является:
1) обязательным;
2) не обязательным.
12. При протезировании на одноэтапном (пластиночном, винтовом) имплантате необходимо включение в мостовидную конструкцию кроме имплантата еще как минимум:
1) одного зуба;
2) двух зубов;
3) трех зубов.
Ответы: 1 – 3; 2 – 1; 3 – 2; 4 – 2, 3; 5 – 2; 6 – 3, 1, 2; 7 – 2; 8 – 1; 9 – 3; 10 – 2; 11 – 1; 12 – 2.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 363; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!