Является изучение роли медицинской при заболеваниях носа и придаточных пазух.
Домашнее задание для практики
Оториноларингология
ПОВТОРИТЬ МАТЕРИАЛ АФО и 2 х ЛЕКЦИЙ !
По клинической анатомии нос принято разделять на наружный нос и полость носа.
Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя, узкая часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа, книзу от которого, находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа. Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая, хорошо смещается и поэтому может быть широко использована при различных пластических операциях. Кожа, покрывающая крылья носа и его кончик, наоборот, очень прочно сращена с подлежащими тканями и собрать ее в складку здесь не удается. В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также при закупорке выводных протоков, могут развиваться угри.
Так как кровоснабжение наружного носа имеет характерные особенности, главным образом за счет оттока венозной крови, это обстоятельство делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения гнойных эмболов по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису.
Полость носа перегородкой разделяется на две, соответственно правую и левую половины. Спереди полость носа сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны- с верхней частью глотки. Три выступа на боковой стенке носа называют носовыми раковинами: верхняя, средняя и нижняя. Под каждой носовой раковиной определяется щелевидное пространство - носовой ход. Соответственно имеются нижний, средний и верхний носовые ходы. В нижний носовой ход под передним концом раковины в полость носа открывается носослезный канал, по которому оттекает слеза. В средний носовой ход открывается большинство околоносовых пазух носа (верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта). У детей раннего возраста носовые ходы сужены носовыми раковинами. Нижняя носовая раковина плотно прилегает ко дну полости носа. Поэтому у детей раннего возраста даже незначительное воспаление слизистой оболочки полости носа приводит к полному выключению носового дыхания, расстройству акта сосания.
|
|
|
Слизистая оболочка полости носа выстилает две условно разделяемые зоны - обонятельную и дыхательную. На всем протяжении слизистая оболочка дыхательной зоны прочно связана с подлежащими и хрящевыми образованиями.Толщина её около 1 мм. Подслизистыйтслой отсутствует.
В переднем отделе перегородки носа можно выделить особую зону, площадью около 1 см2, где скопление артериальных и особенно венозных сосудов велико. Это кровоточивая зона носовой перегородки носит название «киссельбахово место», именно из этой области возникает чаще всего носовое кровотечение. Обонятельная область захватывает верхние отделы средней раковины, всю верхнюю раковину и располагающуюся напротив неё верхнюю часть носовой перегородки.
|
|
|
Околоносовые пазухи носа - воздухоносные полости, располагающиеся вблизи полости носа и сообщающиеся с ней. К ним относятся верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, лобные, ячейки решетчатой кости, клиновидная пазуха, разделенная перегородкой на две части.
Значение носового дыхания. Вдыхаемый через нос воздух, проходя по носовым ходам и контактируя со слизистой оболочкой, претерпевает ряд существенных изменений. Происходит его увлажнение, согревание, очищение от пылевых примесей, а также в значительной степени и обеззараживание.
Отмечено,что количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути при правильном носовом дыхании, в 10 раз меньше, чем при дыхании ртом!
Таким образом, полость носа, помимо дыхательной функции, выполняет защитную, обонятельную, а также резонаторную функции
|
|
|
Лекция 1. Сестринская помощь при заболеваниях носа и придаточных пазух.
Риниты
Риниты — воспалительные заболевания слизистой оболочки носа. Различают острые и хронические риниты.
Острый ринит
Этиология. Заболевание нередко начинается после вирусного инфицирования. Большое значение имеет понижение общего или местного иммунитета (например, после общего или местного переохлаждения). Затем вследствие понижения местного иммунитета активируется сапрофитирующая флора полости носа, что приводит к вторичному инфицированию.
Факторы риска: местное или общее переохлаждение, иммунодефицитное состояние, авитаминозы, травма носа.
Клиническая картина. В течение острого ринита различают 3 стадии.
Первая стадия — катаральная (сухая) — характеризуется сухостью слизистой оболочки, заложенностью носа. Эта стадия длится недолго (от нескольких часов до суток), при осмотре полости носа выявляются гиперемия и сухость слизистой оболочки.
Во второй стадии из полости носа появляются слизистые выделения. Отмечается выраженное затруднение носового дыхания (вплоть до его полного отсутствия). При осмотре: в полости носа обнаруживаются большое количество прозрачного экссудата, гиперемия и выраженный отек нижних и средних носовых раковин.
|
|
|
В третьей стадии отделяемое из носа становится более густым (за счет присоединения лейкоцитов), а количество его постепенно уменьшается, и, наконец, оно засыхает в корки. Носовое дыхание и обоняние постепенно восстанавливаются.
Для заболевания характерны недомогание, слабость, головная боль.
Ринит длится 7—10 дней.
Острый ринит у грудных детей, в отличие взрослых и старших детей, характеризуется резким изменением общего состояния: температура тела повышается до 39—40 %, заболевание сопровождается явлениями интоксикации, могут быть судороги. Вследствие резкого затруднения носового дыхания или его отсутствия нарушается алиментарная функция, так как ребенок не может сосать. Нередко при этом отмечаются поносы, потеря в весе.
Дифференциальная диагностика проводится с аллергическим ринитом, острым синуситом, обострением хронического синусита.
Лечение. В лечении острого ринита имеют значение отвлекающие процедуры — теплые горчичные ванны, горчичники к икроножным мышцам. Применяются сосудосуживающие капли — 0,05%-ный раствор галазолин, 0,05%-ный раствор нафтизина, капли «Риностоп» и др. (применяется 2 раза в день по 2—3 капли в обе ноздри). Однако необходимо помнить, что применять эти капли можно в течение непродолжительного времени, не более 7—10 дней. Более длительное использование может привести к медикаментозному риниту. При третьей стадии местно назначают 1—2%-ный раствор протаргола. Кроме этого, показано применение витамина C. У грудных детей перед кормлением необходимо отсосать с помощью стерильной резиновой груши отделяемое из носа, в случаях резкого затруднения носового дыхания возможно применение 0,05%-ного раствора галазолина, капель «Риностоп-бэби» (по 1—2 капли 2 раза в день в обе ноздри). Хорошим средством лечения острого ринита у грудных детей является закапывание в полость носа грудного молока (3—4 раза в день). Если отмечается мацерация кожи преддверия носа и верхней губы, что нередко имеет место у детей, кожу необходимо смазывать стерильным вазелиновым маслом.
Хронический ринит
Этиология. У детей хронические риниты нередко возникают вследствие длительного расстройства местного кровообращения на почве гипертрофии глоточной миндалины (аденоидов). Этому способствуют часто повторяющиеся острые риниты, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Имеют этиологическое значение пыль, газы, пары, резкие колебания температуры, влажности вдыхаемого воздуха.
Факторы риска: аденоиды, иммунодифицитные состояния, аллергизация организма, загрязнение атмосферы и неблагоприятные метеорологические факторы. Предрасполагающими факторами также являются анатомические изменения полости носа — искривления носовой перегородки, наличие гребней и шипов на перегородке носа, узость носовых ходов и т. п.
Классификация. Различают катаральный, атрофический (простая форма и озена), гипертрофический (гипертрофия локальная или диффузная) и вазомоторный ринит (аллергическая и нейровегетативная формы).
Клиническая картина. При катаральной форме хронического ринита отмечаются постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, иногда сопровождающиеся затруднением носового дыхания. При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа гиперемирована, имеет цианотичный оттенок. Носовые раковины набухшие, просвет носовых ходов сужен.
Гипертрофическая форма характеризуется прежде всего затруднением носового дыхания, иногда отмечаются выделения из носа слизистого характера. Различают ограниченные формы гипертрофического ринита (гипертрофия передних или задних концов нижних носовых раковин) и диффузные (гипертрофия всей нижней носовой раковины). Гипертрофированные участки раковин имеют бледную или цианотичную окраску, иногда на них наблюдаются полиповидные сосочки в виде тутовой ягоды. Весьма важно, что при смазывании слизистой оболочки раковин сосудосуживающими средствами (0,1%-ным раствором адреналина) они не уменьшаются в объеме.
Атрофическая форма хронического ринита может протекать в виде простого атрофического ринита и зловонного насморка — озены. Больных беспокоят сухость в носу, наличие корок в полости носа, затруднение носового дыхания. При озене, кроме этого, отмечается неприятный запах, исходящий от корок. При риноскопии: слизистая оболочка сухая, покрыта корками, после удаления которых, просвет носовых ходов расширяется. У больных озеной при осмотре можно видеть атрофию носовых раковин.
Вазомоторный ринит (аллергический) см. «Аллергический ринит».
Лечение хронического ринита зависит от его формы. При катаральной форме назначают вливание 1—2%-ного раствора протаргола в полость носа, физиотерапию (ультразвук, УВЧ). При атрофической форме местно применяются промывание полости носа щелочными растворами, препаратами морской воды (Аква Марис, физиомер), раствором йодинола, закапывание масляных капель (персикового масла, масла облепихи). Показаны также витаминотерапия (витамины А, D, группы B), экстракт алоэ, ФиБС. При гипертрофической форме с затруднением носового дыхания рекомендуется хирургическое лечение — конхотомия (удаление части нижней носовой раковины). Лечение больных аллергической формы целесообразно проводить совместно с аллергологами. При сезонной форме возможны курсы специфической гипосенсибилизации, используются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, эриус, топические глюкокортикоиды). При круглогодичной форме применяются антигистаминные препараты, физиотерапия. В тех случаях, когда имеется искривление перегородки носа, необходимо провести ее хирургическую коррекцию.
Синуситы
Синуситы — заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух, в основе которых лежит инфекция или аллергия. Заболевания околоносовых пазух весьма распространены, ими страдает не менее 8—10% населения, в последние годы имеется тенденция к увеличению их числа, что связывают с изменением экологии в результате антропогенного воздействия.
Классификация. Различают острые и хронические синуситы. По локализации бывают гаймориты (воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи), этмоидиты, фронтиты, сфеноидиты.
Среди хронических синуситов выделяют следующие формы: экссудативные (гнойный, катаральный, серозный) и продуктивные (пристеночно-гиперпластический, полипозный). Хронический синусит может быть холестеатомным, некротическим, атрофическим.
Ранее считали, что холестеатомные процессы развиваются как одонтогенные синуситы, а казеозные чаще наблюдаются после ранения. В настоящее время установлено, что обе эти формы могут развиваться вследствие грибкового поражения пазух. Перечисленные формы могут быть и смешанными (например, полипозно-гнойные). Особое место занимают аллергические процессы, которые сопровождаются аналогичными изменениями в полости, т. е. являются риносинуситами.
Морфологические изменения зависят от формы синусита. Наиболее часто встречаются экссудативные формы, а из продуктивных — пристеночно-гиперпластическая и полипозная. Обычно наблюдается картина диффузной инфильтрации лимфоидными, нейтрофильными и плазматическими клетками.
При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выраженное, чем при гнойных.
Клиническая картина хронических синуситов вне обострения зависит от формы заболевания, локализации процесса, объема поражения, этиологии заболевания, проходимости соустья. Больных беспокоят головная боль, заложенность носа. Для гнойных и катаральных форм характерно наличие отделяемого из носа различного характера.
Во время обострения по симптоматике синуситы напоминают острый процесс в пазухах. Клиническая картина в этот момент зависит от наличия или отсутствия осложнений и их характера.
Диагноз хронического синусита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических данных.
Лечение. В случае развития обострения проводится общее лечение в сочетании с местным. Проводятся антибиотикотерапия, анемизация выводных отверстий пазух, физиотерапевтические процедуры, местное введение лекарственных препаратов в пораженную пазуху. Антибактериальные средства назначают с учетом чувствительности к ним флоры. Хирургическое лечение применяют при полипозных, гиперпластических, смешанных формах, а также при экссудативных формах в случае безуспешности консервативного лечения.
Осложнения. При заболеваниях пазух могут наблюдаться риногенные глазничные осложнения — отек век, отек ретробульбарной клетчатки, флегмона глазницы, ретробульбарный абсцесс, панофтальмит, неврит зрительного нерва. При хроническом течении могут также развиваться риногенные внутричерепные осложнения (арахноидит, экстра- и субдуральный абсцессы, менингит, тромбоз кавернозного синуса, абсцессы мозга и мозжечка).
Прогноз благоприятный.
Диспансерное наблюдение. Больные с хроническими синуситами должны состоять на диспансерном учете и осматриваться специалистами в плановом порядке, при необходимости показаны санирующие оперативные вмешательства.
Лекция № 2. Сестринская помощь при повреждениях носа и придаточных пазух
Гематома, абсцесс перегородки носа
Гематома и абсцесс носовой перегородки — заболевания, возникающие в результате травм носа. Изредка возможно образование гематомы и абсцесса носовой перегородки при острых инфекционных заболеваниях (гриппе) и гнойных процессах (остеомиелите верхней челюсти).
Этиопатогенез. Основной причиной заболевания является травма носа, способствующая отслойке мукоперихондрия от хряща и скоплению под ним крови с последующим бактериальным инфицированием и вовлечением в процесс хрящевых структур перегородки носа.
Клиническая картина. Основной симптом гематомы перегородки носа — резкое затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон, возникшее в течение определенного периода после травмы носа. Для абсцесса перегородки носа характерны повышение температуры тела до фебрильных цифр, появление отека и распирающих болей в области наружного носа. При риноскопии отмечается припухлость в хрящевом отделе перегородки носа (как правило, с двух сторон, мягкая при ощупывании зондом).
Дифференциальная диагностика проводится с искривлением перегородки носа, вывихом четырехугольного хряща (непосредственно после травмы), в редких случаях — с болезнью Вегенера, сифилисом.
Лечение. Лечение проводится в ЛОР-стационаре. При небольших гематомах перегородки носа проводится пункция с удалением излившейся крови из полости гематомы, затем — тугая передняя тампонада полости носа для прижатия мукоперихондрия к хрящу и предупреждения рецидивирования гематомы. Для профилактики нагноения назначаются антибиотики широкого спектра действия, гемостатическая терапия (викасол, дицинон, аскорутин). Абсцессы перегородки носа подлежат вскрытию и дренированию, в полость носа вводятся рыхлые тампоны с 10%-ным раствором хлорида натрия; назначаются антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, витаминотерапия, УВЧ, микроволновая терапия.
Осложнения: лизис четырехугольного хряща и, как следствие — косметический дефект за счет западения спинки носа, затруднение носового дыхания. В редких случаях возможны внутричерепные осложнения (тромбоз кавернозного синуса, менингит).
Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.
Реабилитация. При возникшем косметическом дефекте (западении спинки носа) показано хирургическое лечение — контурная пластика носа ауто- или гомохрящом.
Травмы наружного носа встречаются весьма часто. Различают тупые травмы и травмы с повреждением кожных покровов. Последние делятся на резаные, колотые, рваные и ушибленные. Травмы наружного носа иногда сопровождаются проникновением в полость носа инородных тел, переломами носовых костей со смещением или без него. При этом довольно часто отмечаются и вывихи четырехугольного хряща перегородки носа. Нередко травмы осложняются носовым кровотечением, что требует его остановки (см. «Носовые кровотечения»).
Травмы наружного носа, сопровождающиеся переломами носовых костей со смещением, требуют репозиции костей носа. Репозиция производится в возможно более ранние сроки после травмы. Иногда после травмы в области наружного носа отмечается выраженный отек, делающий затруднительной правильную репозицию. В таких случаях необходимо выждать в течение 1—3 дней и после уменьшения отека при необходимости произвести репозицию. Репозиция производится под местной анестезией или под наркозом (у маленьких детей). Учитывая хорошее кровоснабжение в области наружного носа, производя первичную хирургическую обработку ран лица, в том числе и наружного носа, необходимо максимально щадить мягкие ткани.
Травма наружного носа нередко сопровождается закрытой черепно-мозговой травмой. При наличии подозрений на ЗЧМТ необходима консультация невропатолога. При наличии серьезной черепно-мозговой травмы (с образованием внутричерепных гематом, ушибом мозга) необходимо воздержаться от репозиции костей носа. В таких случаях при неправильно сросшемся переломе и косметическом дефекте после выздоровления больного от последствий черепно-мозговой травмы производится остеотомия носа.
В детском возрасте встречаются травмы ротоглотки. Они обычно происходят в результате того, что ребенок держит во рту какой-либо предмет (карандаш, ручку или деревянную палочку) и при падении натыкается на него. При этом иногда отмечаются довольно глубокие травмы задней стенки глотки, небных дужек и миндалин. В таких случаях необходимы назначение антибиотиков для профилактики воспаления, щадящая диета, полоскания рта и глотки антисептиками.
Носовые кровотечения
Причины носовых кровотечений делятся на общие и местные. К местным относятся травмы носа (травмы наружного носа, манипуляции в полости носа, операции в полости носа), опухоли полости носа; к общим относятся гипертоническая болезнь, почечная гипертония, атеросклероз, геморрагические диатезы, болезнь Рандю—Ослера, заболевания печени, заболевания системы крови, инфекционные заболевания, кровотечения при дисменорее, при гипертермии, авитаминозы.
Диагноз носового кровотечения несложен. Дифференциальный диагноз проводят с кровотечением из нижних дыхательных путей, при котором отмечается выделение пенистой крови, сопровождающееся кашлем; с желудочным кровотечением, при котором выявляется рвота кровью.
В 95% случаев носовое кровотечение возникает из области Киссельбаха. Эта область располагается в передненижних отделах перегородки носа, сразу за преддверием носа.
Лечение. Для остановки носовых кровотечений в случае небольших кровотечений необходимо прижать крыло носа к перегородке и удерживать это положение в течение 2—3 мин. Также при небольших кровотечениях из этой области возможно введение ваты, пропитанной гемостатическими средствами (дициноном, гемофобином, аминокапроновой кислотой) в соответствующую половину носа.
При отсутствии эффекта от подобных мероприятий необходимо произвести переднюю тампонаду носа. Для этой цели применяется специально изготовленная марлевая турунда, которая при помощи ушного пинцета или щипцов , вводится в полость носа и затем укладывается в виде петель. Турунда предварительно пропитывается раствором стерильного вазелинового масла.
Если этот метод оказывается неэффективным, производится задняя тампонада носа. Для этой цели необходимо предварительно подготовить специальный тампон. Он изготавливается из марли или поролона в виде кубика. Величину тампона определяют следующим образом — размер его ребра равен приблизительно двум ногтевым фалангам первых пальцев больного. Тампон перевязывается крест-накрест прочной капроновой или шелковой нитью, одна из нитей обрезается. На готовом тампоне должно быть 3 нити. Затем тампоны стерилизуются.
Техника проведения задней тампонады: через полость носа проводится тонкая резиновая трубка-проводник и выводится через ротоглотку и полость рта наружу. К концу трубки, выведенному из полости рта, привязываются 2 нити от приготовленного тампона; затем резиновая трубка извлекается из полости носа и нити проводятся через полость носа наружу. Тампон при помощи пальцев вводится в носоглотку; в полость носа помещается турунда (как при передней тампонаде); между двумя нитями, выходящими из полости носа укладывается марлевый валик, на котором эти нити завязываются. Третья нить от тампона для задней тампонады выводится через полость рта наружу и закрепляется лейкопластырем на щеке. Эта нить служит для извлечения тампона. Тампон в полости носа и носоглотке может находиться не более 48 ч.
После тампонады больному необходимо провести гемостатическую терапию (используются дицинон, этамзилат, эпсилонаминокапроновая кислота, викасол), воздействовать на причину носового кровотечения. Так, при повышении артериального давления следует применить гипотензивные средства, дающие выраженный быстрый эффект.
В случаях острой кровопотери, сопровождающейся тяжелым состоянием больного, по общепринятым показаниям проводятся инфузии кровезаменителей и плазмы крови.
При рецидивирующих травматических носовых кровотечениях, сопровождающихся переломами костей носа со смещением, показана репозиция костей носа с последующей тампонадой полости носа.
При тяжелых рецидивирующих носовых кровотечениях, угрожающих жизни больного, производится перевязка (коагуляция) решетчатых артерий.
Цель практического занятия :
является изучение роли медицинской при заболеваниях носа и придаточных пазух.
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ.
Задачи:
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!