РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Пациент Д.
Дата рождения: 11.08.2015 (Возраст: 5 лет)
Дата поступления: 6.10.2020
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, ГТС? ОКИ?
Диагноз при поступлении: ПТИ.
Клинический диагноз: Брюшной тиф (Salmonella typhy), типичный, тяжелая форма, острое негладкое течение. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации:
Основные жалобы: запор;кашель нечастый, с трудноотделяемой мокротой.
Общие жалобы: не предъявляет.
Дополнительные жалобы: не предъявляет.
На момент поступления:
Основные жалобы: запор;кашель нечастый, с трудноотделяемой мокротой.
Дополнительные жалобы: на фоне повышения температуры тела – бред, галлюцинации.
Общие жалобы: повышение температуры тела до 38,8 оС.
ANAMNESIS MORBI
Заболел остро с появления лихорадки с повышением температуры до 38,9 С, рвоты 2 раза, жидкого стула без патологических примесей 3 раза. В последующие 4 дня температура держалась на уровне 38,9-39,6 С, жидкий стул сменился запором. На фоне высокой температуры развился бред, галлюцинации, и больной был госпитализирован в инфекционное отделение с направляющим диагнозом: ОРВИ, ГТС? ОКИ?
ЭПИДАНАМНЕЗ
Ребенок из неблагополучной семьи, приехали из Таджикистана около недели назад. В семье у матери и старшего брата кроме фебрильной лихорадки и рвоты был стул 2 раза, разжиженный и необильные высыпания на коже.
ANAMNESIS VITAE
Туберкулёз, вен. заболевания, онкопатологию в анамнезе отрицает.
|
|
|
Перенесённые инфекционные заболевания: ОРВИ.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции и травмы: отрицает.
ГТФ: не было.
Аллергологический анамнез: спокоен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Температура тела =38,8 оС. Сатурация кислорода 97%. Общее состояние тяжелое. Бредит, ищет несуществующие игрушки, руками «ловит мух». В месте, времени не ориентирован. Кожные покровы бледные, «тени» под глазами, тургор тканей снижен. На щеках «токсический румянец». На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв. Подкожный слой развит умеренно. Отеков и пастозностей тканей нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.
Дыхательная система. При осмотре носовое дыхание немного затруднено. Слизистые выделения из носа. Кашель с трудно отделяемой мокротой. Грудная клетка правильной формы, симметричная. При перкуссии: притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. При аускультации: дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. Одышка. ЧДД=30 в мин.
|
|
|
Заключение: клинические признаки пневмонии.
ССС.
Перкуссия сердца:
1) Границы относительной тупости:
правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;
левая – на 0,5 см кнаружи от левой СКЛ в 4-5 межреберьях;
верхняя – по левой грудинной линии на уровне верхнего края 3 ребра;
Границы абсолютной тупости:
правая – по левому краю грудины от 4 до 6 ребра;
левая – на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье;
верхняя – по верхнему краю 3 ребра у места прикрепления к краю грудины
2) ширина сосудистого пучка: 5 см;
3) Талия сердца: определяется по парастернальной линии в 3 межреберье
4) Поперечник сердца: 9 см
5) Конфигурация сердца: нормальная
1-передняя срединная линия
2-левая парастернальная линия
3-левая СКЛ
Аускультация сердца:
1) Тоны сердца: приглушены, ритмичные, I тон на верхушке сохранён, ЧСС 140 уд./мин, ритм правильный.
2) Патологические шумы не выслушиваются
АД 60/40 мм рт. ст. на правой руке, 60/40 мм рт. ст. на левой руке.
Заключение: тахикардия, снижение АД.
Пищеварительная система.
Аппетит отсутствует. Вкусовые ощущения не изменены.
Деятельность кишечника нерегулярная. Стула не было 2 дня (со слов – «т. к. ничего не ел»). Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз. Отхождение газов свободное, умеренное. Рвота 2 раза. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика сохранена.
|
|
|
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы ярко красные, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба яркая, влажная; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, с отпечатками зубов, увеличен в объеме.
Нёбные дужки хорошо контурируются, физиологической окраски. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
Осмотр живота: При осмотре живот правильной формы, симметричный, умеренно вздут газами. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи, рубцов нет.
|
|
|
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается притупление в правой подвздошной области. Перкуссия болезненна. Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, урчит, пальпируется плотная, умеренно болезненная кишка.
Глубокая пальпация живота:
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, имеет плотную консистенцию и форму тяжа диаметром 2 см, умеренно подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см и протяжённостью 5 см, имеет мягко-эластическую консистенцию, безболезненная.
Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Заключение: признаки гастроэнтероколита.
Печень и желчный пузырь: печень при пальпации безболезненная, +1/2 + 4см+3см от нижнего края правого ребра. Передненижний край печени несколько заострён, ровный, мягкоэластичный, поверхность гладкая.
Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.
Заключение: печень увеличена.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.
Селезенка: + 2 см из-под края левого ребра.
Заключение: перкуторные границы селезёнки превышают норму.
Мочевыделительная система. Перкуссия поясничной области безболезненная. Диурез сохранен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Заключение: органы мочевыделительной системы без патологии.
Нервная система. Бредит, ищет несуществующие игрушки, руками «ловит мух». Лицо симметричное, выражение лица бесспокойное. Язык по средней линии, без девиации. Зрачки D=S, реакция на свет +, нистагма нет. Сомнительная ригидность затылочных мышц.
Заключение: клинические признаки менингита.
Опорно-двигательная система. При пальпации позвоночного столба болезненности не отмечается. Движения безболезненные, без ограничений. Другие суставы и мышцы тела безболезненные.
Заключение: патологии ОДА не выявлено.
STATUS LOCALIS
Слизистые губ и полости рта яркие. На щеках «токсический румянец». На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, с отпечатками зубов, увеличен в объеме. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Печень +1/2 + 4см+3см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка + 2 см из-под края ребра. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз.
Предварительный диагноз : Гастроэнтероколит.
Обоснование: предварительный диагноз поставлен на основании характерных для синдрома гастроэнтероколита клинических признаков (рвота 2 раза, жидкий стул без патологических примесей 3 раза; живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит) и данных объективного осмотра (При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
ОАК, выделение гемокультуры Salmonella typhi, реакция Видаля с О- и Н – антигенами, метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonella typhi, ИФА– обнаружение в крови специфических IgM, ПЦР кала и крови – обнаружение ДНК Salmonella typhi. Копрограмма, посев кала на патогенные м/о.
Инструментальные исследования:
Rg ОГК, ЭКГ – для исключения миокардита.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК:
Нв (110-150 г/л)
Er (3,5-5х1012/л)
Leu (6-10х109/л)
п/я (1-4%)
с/я (35-55%)
Л (35-55)
М (4-6%)
СОЭ (5-11 мм/ч)
Г/л
3,3х1012/л
3,0х109/л
10%
20%
67%
3%
Мм/час
Заключение: Гемоглобин снижен, эритроцитопения, лейкопения, п/я выше нормы, с/я снижены, лимфоцитоз, моноцитопения, СОЭ повышена.
Бактериологическое исследование испражнений: обнаружена Salmonella typhy.
Rg ОГК: данные за правостороннюю нижнедолевую пневмонию.
СИНДРОМЫ
Sd. гастроэнтероколита: язык густо обложен серовато-коричневым налетом, рвота 2 раза, жидкий стул без патологических примесей 3 раза; живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз.
Sd. интоксикационный: температура 38,8 С, СОЭ –25 мм/час; бред, галлюцинации (ищет несуществующие игрушки, руками «ловит мух»).
Sd. очаговой инфильтрации легочной ткани: кашель нечастый, с трудноотделяемой мокротой; притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД -30 в мин. На рентгенограмме данные за правостороннюю нижнедолевую пневмонию.
Sd. дегидратации: Кожа бледная, «тени» под глазами. Язык сухой, с отпечатками зубов, увеличен в объеме. Тоны сердца приглушены, ЧСС 140 ударов в минуту.
Sd. гепатоспленомегалии: Печень +1/2 +4см +3см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка + 2 см из-под края ребра.
Sd. анемический: Кожа бледная, Нв снижен –106 г/л, эритроциты снижены –3,3х1012/л.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 112; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!