Контроль исходного уровня знаний и умений.
Федеральное государственное бюджетное
Образовательное учреждение высшего
Образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Кафедра госпитальной терапии №1
Утверждаю
Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.
«29» июня 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
на тему «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гемморрагическим синдромом. Гемморрагические диатезы. Дифференциальная диагностика и лечение ДВС-синдрома».
Методические указания
для студентов для (практических занятий)
Дисциплина Госпитальная терапия
Специальность 31.05.01
Курс VI
Семестр XI
Уфа 2016
Тема «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гемморрагическим синдромом. Гемморрагические диатезы. Дифференциальная диагностика и лечение ДВС-синдрома».
На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016г.
|
|
|
Рецензенты:
1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор Пименов Л.Т
2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13 Сабиров Р.М.
Автор: доц. Дорофеева Н.В.
Утверждение на заседании № 9 кафедры госпитальной терапии №1 от
«3» марта 2016 г.
1. Тема и ее актуальность:
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС- синдром) является важной проблемой для врачей всех специальностей. Каждый врач сталкивается с кровотечениями, нарушениями микроциркуляции, возникновением угрозы локального тромбоза или тромбоэмболии.
В связи с этим студент должен хорошо усвоить понятия и особенности патогенеза ДВС-синдрома, современную лабораторную диагностику и уметь провести дифференциальную диагностику с геморрагическими диатезами. Актуальность этой проблемы возрастает и потому, что от правильной диагностики и своевременного эффективного лечения будет зависеть жизнь больного.
|
|
|
2. Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики, лечения и дифференциальной диагностики при ДВС-синдроме.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:
- анатомо-физиологические особенности органов и систем, особенно системы кроветворения как важнейшей системы организма, принципы современной схемы кроветворения, схему свертывания крови;
- методику сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования системы гемостаза (определение типа кровоточивости);
- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию (общий анализ крови, стернальная пункция, коагулограмма);
- применять препараты этиологической, патогенетической и симптоматической терапии;
- этические и деонтологические принципы общения с больным.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
- собирать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
- уметь диагностировать основные формы геморрагических диатезов;
- исключить наследственный генез геморрагических диатезов;
- определить тип кровоточивости и выявить наиболее типичные признаки патологии системы крови и сосудистой стенки;
- составить алгоритм диагностического поиска;
|
|
|
- оценить данные лабораторного, клинического, биохимического исследований;
- сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями;
- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;
- назначить лечение выявленного заболевания с учетом этиопатогенеза заболевания;
- прогнозировать исход заболевания (прогноз жизни, выздоровления, трудоспособности);
назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия (динамическое исследование крови, соблюдение режима труда, питания);
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
1) этиология ДВС-синдрома, геморрагических диатезов;
2) основные механизмы патогенеза перечисленных заболеваний (знать схему кроветворения, схему свертывания крови);
3) классификация ДВС-синдрома, геморрагических диатезов;
4) клинические проявления ДВС-синдрома, геморрагических диатезов;
5) лабораторно-инструментальные методы исследования при ДВС-синдроме, при геморрагических диатезах;
4. Вид занятия: практическое занятие.
|
|
|
5. Продолжительность занятия: 6 часов.
6. Оснащение:
6.1 Дидактический материал (таблицы, плакаты, лабораторные данные, алгоритмы и схемы лечения, микроскоп, мазки периферической крови и костномозгового пунктата, кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи и др.);
6.2 ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)
7. Содержание занятия:
Контроль исходного уровня знаний и умений.
1.ИЗБЫТОК СОДЕРЖАНИЯ КАКОГО ФАКТОРА ПРИВОДИТ К ЗНАЧИТЕЛЬНОМУ УДЛИНЕНИЮ ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ГИПОКОАГУЛЯЦИИ)
1) антитромбин III
2) плазминоген
3) фактор Виллебранда
4) продукты паракоагуляции
5) фактор тромбоцитов 4
2.РАЗВИТИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ ОБУСЛАВЛИВАЮТ ФАКТОРЫ
1) тромбоцитопения
2) тромбоцитопатия
3) микротромбообразование и изъязвление слизистых
4) увеличение концентрации фибрин-мономерных комплексов
5) все перечисленное
3.УДЛИНЕНИЕ ПРОТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) кровотечении из варикозно расширенных вен при циррозе
2) меноррагии, обусловленной болезнью фон Виллебранда
3) лечении антибиотиками широкого спектра в палате интенсивной
терапии
4) лечении кумарином по поводу флебита
5) целиакии (спру)
4. НЕ НАРУШАЮТ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ СОСТОЯНИЯ
1) уремии
2) гемофилии
3) употребления аспирина
4) болезни фон Виллебранда
5.УТВЕРЖДЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ НЕ ВЕРНЫ
1) обычно увеличивается число мегакариоцитов в костном мозге
2) повышается содержание ассоциированного с тромбоцитами IgG
3) обычно имеется спленомегалия и цитопения
4) длительность жизни тромбоцитов уменьшена
5) спленэктомия может быть эффективным лечением
6.РАЗВИТИЮ СОПУТСТВУЮЩЕГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ ВЕРОЯТНО У ВСЕХ БОЛЬНЫХ НЕ СПОСОБСТВУЕТ
1) с грамотрицательной бактериемией
2) с эмболией амниотической жидкостью
3) с множественными травмами
4) с промиелобластным лейкозом
5) получающих тромболитическую терапию
7.ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ НЕ ВКЛЮЧАЕТ:
1) отношения ПВ к ЧТВ
2) подсчета тромбоцитов
3) уровня антитромбина III
4) уровня фибриногена
5) уменьшения времени жизни эритроцитов
8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ ЯВЛЯЕТСЯ
1) лихорадка
2) слабость
3) боли в суставах
4) кровоточивость
5) увеличенная селезенка
9.БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА НЕ ВКЛЮЧАЕТ
1) свежезамороженная плазма:
2) гепарин
3) гордокс
4) трентал
5) цитостатики
10.ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ГЕМОФИЛИИ
1) нарушение образования тромбопластина
2) функциональная неполноценность тромбоцитов
3) повышенная проницаемость сосудов
4) дефицит витамина В12
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для усвоения темы занятия:
Геморрагические диатезы.
(диагностика, лечение)
| Вследствие патологии в мегакариоцитарно-тромбоци-тарной системе. | Вследствие нарушения сосудистой стенки. | Вследствие нарушения в системе прокоагулянтов | |
| Классификация | Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) | Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха). | Гемофилия (А, В, С). |
| Этиология | Окончательно не ясна | Неспецифическая гиперергическая сосудистая реакция на инфекцию, интоксикацию, медикаменты. | Генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом |
| Патогенез | Нарушения в тромбоцитарном ряду: 1)тромбоцитопения, 2)тромбоцитопатия | Нарушения сосудистой стенки: повышенная проницаемость; снижение резистентности | Дефицит факторов свертывающей системы, вследствие этого нарушение 1 фазы свертывания – образования тромбопластина |
| Симптоматология: | 1. Кровоизлияния в кожу и слизистые; 2. Кровотечения из слизистых оболочек, чаще носовые, маточные; 3. Кровоизлияния во внутренние органы. | 1. Геморрагическая сыпь (симметрично на разгибательных поверхностях). 2. Артриты, артралгии (преимущественно крупные). 3.Кожный зуд, отечность кожных покровов. 4. Боли в животе, рвота с примесью крови, кровянистый стул. 5. Ослож-я: поражение почек, нервной системы, сердечно-сосудистой системы. | 1. Глубокие гематомы; 2. Анкилозы; 3. Кровотечения; 4. Кровоизлияния во внутренние органы. |
| Вследствие патологии в мегакариоцитарно-тромбоци-тарной системе. | Вследствие нарушения сосудистой стенки. | Вследствие нарушения в системе прокоагулянтов | |
| Клинические синдромы: | 1. Геморрагический синдром 2. Тромбоцитопенический синдром. | 1. Геморрагический синдром. 2. Суставной синдром. 3. Абдоминальный синдром. 4.Кожный синдром. | 1. Геморрагический синдром 2. Суставный синдром 3. Абдоминальный синдром 4. Кожный синдром |
| Дифференциальный диагноз: | 1.Тромбастения Глянцмана 2. Лейкозы 3. Апластическая анемия. 4. ДВС-синдром. | 1. Инфекция, интоксикации 2. Болезнь Рандю-Ослера. | 1. Гиповитаминоз К 2. Афибриногенемия 3. ДВС-синдром 4. Болезнь Виллебранда |
| Результаты лабораторных исследований: | 1. Тромбоцитопения 2. Удлинение времени кровотечения 3. Снижение ретракции кровяного сгустка. | 1. Лейкоцитоз 2. Увеличение СОЭ 3. Склонность к гиперкоагуляции. | 1. Удлинение времени свертывания 2. Дефицит одного из факторов свертывания 8,9,11. |
| Лечебная программа: | 1. Стероидные гормоны 2. Спленэктомия 3. Гемотрансфузия 4. x-аминокапроновая кислота. 5. Местные кровоостанавливающие средства. | 1. Гепарин 2. Плаз-моферез 3. НПВС, при неэффективности - стероидные 4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию | 1. Антигемофильный глобулин 2. Антигемофильная плазма 3. Свежецитратная кровь 4 Криопреципитаты 5. Местные кровоостанавливающие средства. |
| Исходы: | 1. Клинико-гематологическая ремиссия 2. Клиническая ремиссия 3. Непрерывно-рецидивирующее течение 4. Летальный исход | 1 .Выздоровление 2. Рецидивирующее течение 3. Гломерулонефрит 4. Острая, хроническая почечная недостаточность | 1. Анкилоз 2. Кровотечения 3. Постгеморрагическая анемия. |
| Прогноз | Благоприятный | Благоприятный | Неблагоприятный |
| Трудоспособность | Ограничена | Ограничена | Ограничена |
ДВС-синдром (диагностика, лечение)
Этиология:
Развивается вторично при различных патологических процессах.
· Активация внутреннего пути коагуляции вследствие повреждения эндотелия (при сепсисе, виремии, менингококкцемии)
· Активация внешнего пути в результате аномального поступления тканевых тромбопластинов в кровяное русло (при акушерских осложнениях, карциноматозе, обширной травме)
ПАТОГЕНЕЗ ДВС
ТФ – тканевой фактор
ФАТ – фактор активации тромбоцитов
Клиника:
Варьирует в зависимости от равновесия между внутрисосудистой коагуляцией, фибринолизом и истощением факторов свертывания.
· В острых случаях (при эмболии амниотической жидкостью) преобладает коагулопатия потребления; основные симптомы – кровотечение и шок.
· В менее острых случаях (при карциноматозе) преобладает тромбоз.
· Во многих случаях ДВС отмечают лишь измененные параметры коагуляции без кровотечения или тромбоза.
Стадии ДВС-синдрома:
· Фаза гиперкоагуляции
· Фаза переходная
· Фаза гипокоагуляции
· Фаза восстановительная
Диагноз:
· В фазе гиперкоагуляции:
1) увеличено количество тромбопластина
2) время свертывания меньше 4 мин.
3) паракоагуляционные тесты не изменены
· В переходной фазе:
1) фибриноген меньше 2г/л
2) паракоагуляционные тесты положительные
3) увеличено количество ПДФ (продукт деградации фибрина)
4) тромбиновое время более 35сек
5) ПВ более 22сек
6) количество антитромбина III менее 75%
· В фазе гипокоагуляции:
1) фибриноген менее 1,5г/л
2) паракоагуляционные тесты часто отрицательны
3) ПДФ более 2*10-2г/л
4) Тромбиновое время более 35сек
5) ПВ более22 сек
6) количество антитромбина III составляет 30-60%
7) число тромбоцитов снижено
Лечение:
· Лечение основного заболевания (инфекции или злокачественные образования).
· Поддерживающие мероприятия, например активное устранение гипоксемии и гиповолемии.
· Лечение гепарином для прекращения активации системы свертывания крови.
· Заместительная терапия концентратами антитромбина III, ПС, свежезамороженной плазмой, криопреципитатом.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!