Диагностические критерии гипертериоза .Формулировка диагноза.Лечение и тактика ведения на амбулаторном этапе. Показание к госпитализацию.
Клиническая классификация
1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы: 1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз
2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны 2.3. Хоринонэпителиома
3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы: 3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит
4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно- сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
5. Субклинический
6. Манифестный
7. Осложненный
Показания к госпитализации
Плановая:
- Впервые выявленный тиреотоксикоз
- Декомпенсация тиреотоксикоза
|
|
|
Экстренная:
- Тиреотоксический криз
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий До плановой госпитализации:
анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ). Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
4. Анализ глюкозы крови
5. Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий) 6. УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
7. Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
8. Определение в крови свободных Т4 и Т3
9. Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ
Дополнительные диагностические мероприятия
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
2. ЭКГ
3. Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)
Лабораторные исследования:
| Тест | Показания |
| ТТГ | Снижен менее 0,5 мМЕд/л |
| Свободный Т4 | Повышен |
| Свободный Т3 | Повышен |
| ТТГ АТ к ТПО, АТ к ТГ | Повышены |
| АТ к рецептору ТТГ | Повышены |
| СОЭ | Повышена при подостром тироидите де Кервена |
| Хорионический гонадотропин | Повышен при хориокарциноме |
Инструментальные исследования:
|
|
|
- ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции
- УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация
- Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»
- ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.
Немедикаментозное лечение:
- режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце. - до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза - исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза
1Медикаментозное лечение: Консервативная тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут. Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем – тиамазола (не более 15-20 мг) [3]. Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана. Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней. Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев. * ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза. Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3]. Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут). При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [3]. При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно
|
|
|
|
|
|
Диагностические критерии острого и хронического гломерулонефрита. Фармулировка диагноза. Первичная и вторичная профилактика.лечение и тактика ведения на амбулаторном этапе.показания к госпитализации.
Хронический гломерулонефрит – группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.
Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25г/л), гиперлипидемией и отеками [1].
Хронический нефритический синдром включает протеинурию (<2,5г/сут), гематурию (акантоциты >5%), умеренные отеки/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.
Определения Нефротического синдрома
| Виды | Определение |
| Полная ремиссия | Протеинурия < 300мг/сут |
| Частичная ремиссия | Снижение протеинурии на 50% от исходного уровня или <2,0г/сут |
Классификация:
1. Клиническая:
А. Изолированный мочевой синдром:
- рецидивирующая и устойчивая гематурия с или без протеинурии
- изолированная протеинурия
В. Нефротический синдром
С. Нефритический синдром
2. Морфологическая: по МКБ (см выше).
3. По состоянию функции почек:
Международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002):
- І стадия - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин);
- ІІ стадия - СКФ – 89-60 мл/мин;
- ІІІ стадия - СКФ – 59-30 мл/мин;
- IV стадия - СКФ – 29-15 мл/мин;
- V стадия - СКФ – менее 15 мл/мин.
Диагностические критерии [2, 3]
Жалобы и анамнез:
Нарастание протеинурии и/или присоединение артериальной гипертензии, отеки, снижение диуреза, возможно почечная недостаточность. В анамнезе имеют значения: солнечная инсоляция, спонтанное появление и исчезновение кожной сыпи, эритемы, артралгий, выпадение волос, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым, частые пневмонии, бронхиальная астма, эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ, наличие гематурии у других членов семьи, эпизоды лихорадки неясной этиологии, положительная серология на вирусные гепатиты, сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, хронические очаги инфекции (н-р: остеомиелит). Подробный лекарственный анамнез и вредные привычки: иАПФ, препараты золота, героин. У женщин – привычные выкидыши в анамнезе.
Физикальное обследование:
Оценка наличия и степени выраженности отеков (от минимальных периферических до полостных и анасарки), выявление сыпи, суставного синдрома, ежедневное измерение веса, объема принятой жидкости (внутрь и парентерально) и выделенной мочи. Выявление очагов инфекций.
Лабораторные исследования:
Анализ мочи с обязательным морфологическим исследованием эритроцитов, признаков липидурии («мальтийский крест»), развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов и выявлением фрагментированных эритроцитов, уровень альбумина, общего белка, холестерина, мочевины, креатинина, электролитов калия, натрия, кальция, фосфора, уровня сахара в крови. Электрофорез белков мочи и определение типа протеинурии (селективная, неселективная, канальцевая). Исследование уровня комплемента С3, С4, С50, С3-нефритического фактора, С-реактивный белок (количественное измерение). ИФА маркеры ВГ-В,С,Д,Е. При подозрении на СКВ: анти-нуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (anti-ds-DNA). При подозрении на антифосфолипидный синдром: антитела к кардиолипину, антифосфолипидные антитета, реакция Вассермана. При подозрении на васкулиты: антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (рANCA), к конвертазе (cANCA). У пациентов с лихорадкой: Прокальцитонин, Интерлейкин-18 для исключения септических осложнений.
Инструментальные исследования:
УЗИ брюшной полости и почек. При подозрении на васкулиты: КТ лобных, гайморовых пазух, области глазниц, грудного сегмента. В стационаре – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза (МКБ 10).
Показания для консультации специалистов:
На амбулаторном этапе: при подозрении на васкулиты с поражением органов дыхания – оториноларинголог, фтизиатр (дифференцировать с Твс при гранулематозе Вегенера); на фоне длительно терапии стероидами и хлорохином – осмотр окулиста (катаракта как осложнение терапии); при наличии суставного синдрома и системности - консультация ревматолога; для определения активности инфекционного процесса (вирусные гепатиты, зоонозы) – консультация инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
До плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови: Нв, Эр, MCV, MCH, Лейк с формулой, Тр, СОЭ, фрагментированные эритроциты.
2. Тест-полоски на протеинурию+гематурию
3. Микроскопия осадка мочи: морфологическое исследование эритроцитов мочи (акантоциты), липидурия («мальтийский крест»), эритроцитарный цилиндр
4. Электрофорез белков мочи: альфа-2-макроглобулин, Ig-G, трансферрин, альбумин, альфа-1-микроглобулин, ретинол-связывающий протеин, бета-2-микроглобулин.
5. Протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициент (аналог суточной протеинурии)
6. Определение креатинина, мочевины, К, Na, Ca, P, холестерина, сахара в сыворотке крови
7. Определение общего белка, альбумина, С-реактивного белка (количественно) в крови
8. УЗИ органов брюшной полости, почек
9. Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта (Epi-GFR)
10. Определение АСЛО, С3, С4, С50, С3-нефритический фактор, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, реакция Вассермана, ЛЕ-клетки
11. Определение маркеров вирусного гепатит В,С
12. Исследование крови на АNA, anti-ds-DNA, p-,c-ANCA, ВИЧ
Во время госпитализации:
1. Общий анализ крови: Нв, Эр, Лейк, Тр, СОЭ до и после биопсии почки
2. Тест-полоски на гематурию, протеинурию, лейкоцитурию
3. Протеин/креатининовый коэффициент
4. Креатинин, мочевина сыворотки крови
5. Определение времени свертывания, МНО, ПТИ
6. Биопсия почки под контролем УЗИ
7. Учет принятой и выделенной жидкости, ежедневное измерение веса
8. Определение концентрации Циклоспорина, Такролимуса в сыворотке крови
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина
2. Прокальцитонин, ИЛ-18, гемокультура
3. Сывороточный ферритин, процент гипохромных эритроцитов, Трансферрин-связывающая способность сыворотки
4. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов почек
5. КЩС артериальной/венозной крови
6. Консультация отоларинголога
7. Осмотр глазного дна
8. Рентгенография, КТ головы, грудного сегмента
9. Осмотр ревматолога, инфекциониста.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика развития патологического процесса – это рациональное закаливание, снижение чувствительности к холоду, а также своевременное и адекватное лечение хронических очагов инфекции.
Вторичная профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предотвращение обострений, рациональное лечение и профилактику простудных инфекций. Хотелось бы подчеркнуть, что в этом случае следует учитывать индивидуальную непереносимость пациентом тех или иных лекарственных препаратов, продуктов питания, а также других потенциальных аллергенов, способных вызвать обострение и осложнение патологического процесса.
Цель лечения: при нефротическом и нефритическом синдромах – достижение полной или частичной ремиссии, замедление прогрессирования хронической болезни почек, лечение экстраренальных симптомов (АГ, отеки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции).
Тактика лечения/ведения
Немедикаментозное лечение
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!