Диагностические критерии ОКС с подьемом сегмента ST .Тактика ведения больных

Острый коронарный синдром (ОКС) – клиническое состояние, отражающее период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого является боль в грудной клетке, инициирующая определенный диагностический и терапевтический каскад, начиная с регистрации ЭКГ на основании изменений которой дифференцируются 2 группы пациентов: с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. Диаг.критерии: основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке(синдром коронорегенной кардиалгии) продолжительностью 20 минут и более, не купированный приемом нитроглицерина, характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть менее типичные симптомы, как тошнота, рвота, одышка, слабость, сердцебиение или потеря сознания(синдром церебральный). В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе.

Обследование пациентов с болью в груди включает осмотр грудной клетки, аускультацию и измерение ЧСС и АД. Индивидуальных физикальных признаков ИМ с подъемом сегмета ST не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость) и либо артериальная гипотензия, либо низкое пульсовое давление, также могут наблюдаться неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия(синдром АГ), III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких. Важной целью осмотра становится исключение ССЗ неишемической природы (эмболия легких, расслоение стенки аорты, перикардит, порок сердца) и возможных внесердечных заболеваний (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот).

Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ.СКФ. Тропонин (Т или I). У пациентов, первоначальное повышение уровня тропонинов происходит в течение ~4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата.

-Тропонин,ЛДГ,АСТ жогарласа-резобцированный некротический синдром

 

Диагностические критерии ЭКГ:

- подъем сегмента ST, измеренный в точке J, в двух смежных отведениях в отведениях V2-V3;

- ≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет;

- ≥0,2 мВ у мужчин старше 40 лет;

- ≥0,15 мВ у женщин в других отведениях;

- ≥0Д мВ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ));

- при нижнем инфаркте миокарда подъем ST в правых грудных отведениях (V3R-V4R) -признак ИМ правого желудочка;

- депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 предполагает ишемию миокарда, особенно при положительном зубце Т, и может быть подтверждена сопутствующим подъемом ST ≥0,1 мВ в отведениях V7-V9.

Лечение:

1.антитромбоцитарная: Аспирин-стартовая доза 75(81мг) мг перорально 1 раз

                                     Клопидогрель-75 мг/день перорально

2.антикоагулянты: Гепарин-5000ЕД, Эноксапарин

3.В блокаторы: Метопролол тартрат таб. 25 мг, 50 мг

4.ингиб АПФ: Каптоприл 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг

5.статины: Аторвастатин таб. 40 мг

              Розувастатин таб. 10 мг

6. Нитраты: Нитроглицерин таб. 0,5 мг

 

 

Диагностические критерии ХСН.Формулировка диагноза.Тактика ведения

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем в покое.

Анамнез

При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:

1. Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию ХСН (артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, особенно семейная, конституционально-алиментарное или дисгормональное ожирение и т.д.).

2. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда (ИБС, АГ, пороков сердца, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и т.д.).

3. Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т.д.

4. Образ жизни пациента (например, злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной кардиомипатии).

5. Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения.

 Жалобы на наличие симптомов, позволяющих предположить наличие ХСН (одышка, тахикардия при физической нагрузке, симметричные отеки стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.).

Физикальное обследование

Таблица 3. Симптомы и признаки сердечной недостаточности по Европейским рекомендациям 2012 года

 

3. Симптомы и признаки сердечной недостаточности по Европейским рекомендациям 2012 года

 

симптомы	признаки
Типичные	специфичны
одыщка	Повышение давления в яремных венах
ортопноэ	Гепатоюгулярный рефлюкс (набухание яремных вен при надавливании в правом подреберье)
Пароксизмальная ночная одышка	Третий тон (ритм галопа)
Снижение толерантности к физическим нагрузкам	Более латеральное расположение верхушечного толчка
Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после физических нагрузок	Сердечные шумы
Отеки голеней

 

У больных с подозрением на СН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картины

Повышение креатинина Сыворотки (>150 мкмоль/л)

Анемия (Нb: <13 г/дл у мужчин, <12 г/дл у женщин)

Гипонатриемия (<135 ммоль/л) (гипер)

Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) (гипер)

Гипер гликемия (>6,5 ммоль/л)

Гиперурикемия (>500 ммоль/л)

Трансаминаза,тропонин-повышается

Инструментальные исследования

Электрокардиография

При анализе ЭКГ следует уделять внимание на наличие признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца, ишемических и рубцовых изменений в миокарде, возникновение нарушений в проводящей системе сердца и наличие аритмий. Дисфункция миокарда всегда отражается на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказуемое значение >90%) : Синусовая тахикардия, Синусовая брадикардия, Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание; Желудочковые аритмии, Ишемия / инфаркт, Гипертрофия ЛЖ,АВ блокада

Рентгенография органов грудной клетки

Имеет высокую вариабельность, но низкую воспроизводимость. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

ЭхоКГ позволяет уточнить факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики

 

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:

1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);

2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

    При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:

1) характерные симптомы СН или жалобы больного;

2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;

3) данные объективных (инструментальных) методов обследования:

- Симптомы (жалобы)     : одышка (от незначительной до удушья). Быстрая утомляемость. Сердцебиение. Кашель. Ортопноэ

- Клиника:Застой в легких (хрипы, рентгенография). Периферические отеки. Тахикардия (>90-100 уд/мин). Набухшие яремные вены. Гепатомегалия. Ритм галопа. Кардиомегалия

- Объективные признаки дисфункции сердца:ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Систолическая дисфункция - (снижение сократимости). Диастолическая дисфункция - (допплер-ЭхоКГ, увеличение ДЗЛА)

       Наличие сразу нескольких признаков сердечной недостаточности (СН), таких, как, например, латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, пульсация яремных вен и четко различимый третий тон на фоне характерных жалоб, делает диагноз ХСН высоко вероятным.

Лечение:

Цели лечения

Целями лечения пациентов с установленной ХСН являются:

1) уменьшение симптомов и признаков ХСН;

2) предотвращение госпитализаций;

3) увеличение выживаемости.

Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии.

Основные - это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Антагонисты рецепторов к АН, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК), и пациентов, перенесших в прошлом OИМ.

5. Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Ивабрадин - пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСC >70 ударов в мин.)

 

 

12.АГ

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты.

Анамнез:

Факторы риска - Значение САД и ДАД - Уровень пульсового АД (у пожилых). - Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет) - Курение - Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (4 мг/дл), или ТГ >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) - Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) - Нарушение толерантности к глюкозе - Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см - Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.

Бессимптомное поражение органов-мишеней  - ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или: - Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин) - Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки - Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с - Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин - Низкий клиренс креатинина** (<60 мл/мин) - Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или коэффициент альбумин/креатинин >22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г

Сахарный диабет - Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях - Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Ассоциированные клинические состояния  - Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака; - Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность; - Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки - Заболевания периферических артерий - Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

               

Жалобы

: Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

- семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

- наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

- употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

- эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

- мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

3. Факторы риска:

- наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;

- наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;

- курение;

- нерациональное питание;

- ожирение;

- низкая физическая активность;

- храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);

- личностные особенности пациента

4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:

- головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;

- сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;

- почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;

- периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

 

Синдромы

Артериальная гипертензия

Церебральный

Гипергликемический(СД)

Анемический

Гипертрофия ЛЖ

Нарушение проводимости ритма

 

Таблица 1 - Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	<80
Нормальное	120 - 129	и/или	80-84
Высокое нормальное • АГ 1 степени • АГ 2 степени • АГ 3 степени	130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180	и/или и/или и/или и/или	85-89 90-99 100-109 ≥110
Изолированная систолическая АГ*	≥ 140	и	<90

Лабораторные исследования.

- общий анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

Инструментальные исследования.

- ЭКГ в 12 отведениях

- ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций

- рентгенография грудной клетки

- осмотр глазного дна

- ультразвуковое исследование артерий

- УЗИ почек.

Таблица 7 - Диагностические исследования

Наименование услуги	Кл      Ур.	Обоснование
Суточное мониторирование АД	I         А	Многочасовой динамический контроль АД, коррекция лечения
ЭхоКГ	I         А	Определение степени поражения миокарда, клапанов и функционального состояния сердца.
Общий анализ, крови	I         С	Определение общей картины крови
Электролиты крови	I         С	Контроль за электролитным обменом.
Общий белок и фракции	I         С	Изучение белкового обмена
Мочевина крови	I         С	Изучение состояния функции почек
Креатинин крови	I         С	Изучение состояния функции почек
Коагулограмма	I         С	Определение свертывающей системы крови
Определение ACT, АЛТ, билирубина	I         С	Оценка функционального состояния печени
Липидный спектр	I         С
Общий анализ мочи	I         С	Изучение состояния функции почек
Проба Реберга	I         С	Изучение состояния функции почек
Проба Нечипоренко	I         С	Изучение состояния функции почек
Проба Зимницкого	I         С	Изучение состояния функции почек
Рентгенография органов грудной клетки	I         С	Определение конфигурации сердца, диагностики застоя в малом круге кровообращения

Группы риска [2]

- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.

- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

- Высокий риск (риск 3) - АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.

- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

 

Шкала SCORE

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет.

 

       Как интерпретировать результат?

В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:

 

Низкий риск – менее 5%

Высокий риск – 5% и более

 

       Когда суммарный сердечно-сосудистый риск выше рассчитанного?

 

Надо иметь в виду, что суммарный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью калькулятора SCORE, если имеются следующие признаки:

 

Имеются признаки субклинического атеросклероза по данным ультразвукового исследования сонных артерий, электронно-лучевой или мультиспиральной компьютерной томографии

 

Выявлена гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии)

 

Раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников

 

Снижен уровень холестерина ЛВП, повышен уровень триглицеридов, нарушена толерантность к глюкозе

 

Повышены уровни маркеров воспаления (С-реактивного белка и фибриногена)

 

При ожирении и малоподвижном образе жизни

 

       В каких случаях не нужно использовать калькулятор SCORE?

 

Следующие категории пациентов по определению относятся к категории высокого риска, и дополнительный расчет суммарного риска по SCORE не нужен:

 

Установленный диагноз сердечно-сосудистые заболевания

Сахарный диабет 1 и 2 типа

Повышение уровня общего холестерина выше 8,0 ммоль/л или АД больше 180/110 мм рт.ст.

 

 

Профилактика и лечение АГ

Первичная профилактика гипертонии

В качестве первичной профилактики гипертонической болезни врачи рекомендуют не обращаться к медикаментозным препаратам, а принять меры организационного и физического характера.

Физическая нагрузка. Любые физические упражнения при мягкой или умеренной артериальной гипертонии ведут к повышению работоспособности организма. Аэробные нагрузки (бег, велотренажер, дыхательные занятия и упражнения на выносливость) оказывают антигипертензивный эффект. Рекомендуется уделять физическим упражнениям по 30 минут в день.

Диета. Следует снизить содержание животных жиров и поваренной соли в рационе. Диета предполагает исключение сливочного масла, сыров, колбас, сметаны, сала и жареных продуктов. Их следует заменить фруктами, овощами, нежирным мясом и рыбой. Ежедневная норма потребления соли – 5 грамм.

Отказ от вредных привычек. Следует полностью отказаться от курения, а также сократить дневную дозу употребления алкоголя. Для крепких напитков (40о) она составляет 50 г/сут.

Психологическая разгрузка. Постоянные стрессы провоцируют скачки артериального давления, именно поэтому врачи советуют освоить методы релаксации, которые помогут справиться с ежедневной психологической нагрузкой. Также полезно не зацикливаться на работе, найти хобби и чаще гулять на свежем воздухе.

Вторичная профилактика гипертонии

Если у пациента установлен диагноз «артериальная гипертония», то с ним проводят вторичную профилактику. Ее основная цель – предупредить риск развития осложнений.

Немедикаментозное лечение гипертонии. Связано со всеми вышеперечисленными мероприятиями, но проводится в более жесткой форме. Все ограничения становятся непреложными правилами поведения.

Лекарственная терапия. Она связана с приемом определенного комплекса препаратов, которые вместе сдерживают скачки давления и позволяют снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Курс приема таких лекарственных средств назначается пожизненно.

 

Лечение:

ИАПФ

БРА-Валсартан 80 мг, 160 мг

   Лозартан 50 5мг. 100 мг

Антоганисты СА-дигидропиридиновые

                         Амлодипин 2,5 мг 5 мг, 10 мг

                         Лерканидипин 10 мг

                         Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг

Диуретики-Гидрохлортиазид 25 мг

В блокаторы-Метопролол 50 мг, 100 мг

                   Бисопролол 2.5 мг, 5 мг., 10 мг

Показания:

ИАПФ- ХСН,Дисфункция ЛЖ,ИБС,Диабетическая нефропатия,Недиабетическая нефропатия,ГЛЖ,Атеросклероз сонных артерий,Протеинурия/МАУ,Мерцательная аритмия,СД,МС

БРА- ХСН,Перенесенный ИМ,Диабетическая нефропатия,Протеинурия/МАУ,ГЛЖ,Мерцательная аритмия,МС,Кашель при приеме

В блок- ИБС,Перенесенный ИМ,ХСН,Тахиаритмии,Глаукома,Беременность

АК- (дигидропиридиновые)ИСАГ (пожилые),ИБС,ГЛЖ,Атеросклероз сонных и коронарных артерий,Беременность

АК (верапамил/діштиазем),ИБС,Атеросклероз сонных артерий,Суправентрикулярные тахиаритми

Диуретики тиазидные-ИСАГ (пожилые),ХСН

 

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!