Глава 4. В борьбе с усталостью 12 страница
Уорвелл утверждает, что аналитикам нужно принять доказательства, представленные бо́льшим числом моделей исследования, которые пригодны для тестирования телесно-сознательной терапии и при этом максимально близки к золотому стандарту. Например, можно прибегнуть к одинарному слепому методу, когда гипнотерапию тестируют в сравнении с подходящей контрольной группой, а симптоматику пациентов независимо оценивает исследователь, который не знает, какое лечение они получили.
Джереми Ховик, эпидемиолог и философ науки из Оксфордского центра доказательной медицины, согласен с тем, что телесно-сознательная терапия плохо, а то и вовсе не поддается проверке двойным слепым методом, но отмечает, что это относится и к ряду традиционных техник – например, хирургии и физиотерапии. Он предлагает в таких случаях вообще обходиться без группы плацебо и сравнивать метод с другими, заведомо эффективными. «Заболев, вы начинаете выяснять, какой вариант лечения лучше, – говорит он. – Все прочее пациентов не волнует»[141].
Проблемой более глубинной может быть то, что гипнотерапия остается крайне непопулярной в большинстве научных и медицинских кругов и все еще ассоциируется с шарлатанством. Ее защитники сетуют на скудное финансирование исследований в области гипноза, которое ничтожно даже по сравнению со средствами, выделяемыми на изучение других сознательно-телесных методов – например, медитации[142], а также на слабый интерес к исследованию ее полезности для больных. «Большинство медиков просто не придает ей значения», – говорит исследователь гипноза Карен Олнесс.
|
|
|
Уорвелл не один год пытался расширить применение своей модели гипнотерапии, не ограничиваясь желудочно-кишечными расстройствами. Он сообщает, что обращался ко многим специалистам в надежде, что его техника смягчит тревогу и боль у их пациентов, страдающих самыми разными заболеваниями – от экземы до рака. Ему отказали все, а один заявил: «Сомневаюсь, что ваша деятельность поможет хоть кому-то из наших больных».
«К гипнозу относятся крайне предвзято, – делает вывод Уорвелл. – Медицина почти целиком свелась к технике. Мы помолвлены с препаратами, снимками, всяким хай-теком. Гипноз слишком прост и приземлен, чтобы ждать от него пользы». Он говорит, что гипнотерапия требует не только пересмотра дизайна исследований, но и переосмысления всей практики врачевания. «Стандартная медицинская модель лечения такова: собрать анамнез, назначить лекарство, отпустить пациента домой, а если препарат не поможет – выписать другой, и так далее. А здесь другая модель: выбросить рецептурные бланки, выбросить стол, выбросить вообще все – улучшение будет зависеть только от тебя».
|
|
|
Уорвелл только что опубликовал отчет об очередной тысяче пациентов, которые получали психотерапию, сфокусированную на желудочно-кишечном тракте[143]. Он выпаливает цифры: 76 % – клиническое значимое уменьшение симптоматики; 83 % – хорошее самочувствие на протяжении 1–5 лет; 59 % – без медикаментозного лечения; 41 % – уменьшение дозы лекарств; 79 % реже или вовсе не обращаются к врачу. Правда, скоро Уорвелл выйдет на пенсию и не планирует новых испытаний. «К тому времени мы, наверное, уж все проклянем», – говорит он.
«Мы провели много исследований с неопровержимыми результатами, но все равно постоянно сражаемся с финансистами. Им вечно не хватает доказательств. Сколько еще им нужно?»
Наверное, он прав, и барьеры, не позволяющие взять этот метод на вооружение, слишком прочны. Уж больно неоднозначно его прошлое. Но по ту сторону Атлантики гипноз изобретается заново.
Глава 6. Переосмысление боли
В ледяном ущелье
Я медленно лечу по сверкающему ледяному ущелью. Стены отвесны, внизу – полоска синей воды. Справа и слева от меня – пингвины, стоящие на ледовых выступах и машущие крыльями-ластами, да снеговики с угольными улыбками. Я швыряю в них снежки, и, если попадаю, они взрываются сонмом треугольных осколков, а улыбающиеся лица парят, как череда застывших Чеширских Котов. Фоном звучит песня Пола Саймона «Зови меня Элом».
|
|
|
Я гляжу вверх, на снежинки и темное небо, потом вниз, на воду, затем проворачиваюсь. Но в основном лечу вперед. Приходится беречься ледовых мостиков, на некоторых сверкают иглу – эскимосские хижины из затвердевшего снега. Снеговики дают мне сдачи – тоже бросают снежки, и я перестаю метить в них, переключаясь на снаряды и получая удовольствие от снежных взрывов.
Свернув в полете, я вижу внизу семейство мохнатых мамонтов с огромными кривыми бивнями, стоящих по колено в воде. Я бросаю в одного снежок, и мамонт трубит. Затем появляется какая-то летающая серебристо-синяя рыбка, которая оставляет за собой хвост осыпающихся снежинок.
Летя по каньону, я то и дело смутно осознаю, что с моими ногами что-то творится. Сначала покалывает, потом вроде бы жжет. Но это происходит в другом мире, который не имеет отношения к этому волшебному каньону, и я не собираюсь отвлекаться. Мне интересно, не получится ли взорвать этих мамонтов.
|
|
|
В 2008 году лейтенант Сэм Браун отправился на свое первое задание в афганский город Кандагар. На исходе последнего дня миссии ближайший взвод сообщил, что попал в засаду. Браун двинул свой отряд через пустыню на помощь, но по пути его вездеход наехал на придорожную мину[144].
Он увидел яркую вспышку, когда бронированную машину подбросило; через считаные секунды она превратилась в груду искореженного металла. Он не помнит, как выбрался, но весь был охвачен огнем. Он решил, что так и сгорит в воронке, но с помощью стрелка потушил пламя, забросав его песком. К тому времени, как огонь погас, рукава сгорели, а с тела, лица и кистей слезла кожа. Осталась влажная обнаженная плоть – местами красная, местами угольно-черная.
В итоге Брауна доставили в армейский медицинский центр Брук в Сан-Антонио, штат Техас. Бо́льшую часть его тела покрывали ожоги третьей степени. Они разрушили все слои кожи. Врачи продержали его на седативных препаратах несколько недель, снимая кожу со спины и плеч для пересадки на самые безнадежные участки. Очнувшись, он перенес ряд других операций, включая ампутацию левого указательного пальца. Но хуже всего была ежедневная обработка, когда медсестры выскабливали омертвевшие ткани из его ран. Он словно заново сгорал заживо.
В дальнейшем, когда ожоги начали заживать, возникла необходимость в ежедневной физиотерапии[145], которая оказалась еще болезненнее. При столь обширных поражениях рубцовая ткань утолщается и съеживается. Для того чтобы он мог свободно двигаться, когда ожоги заживут, терапевтам пришлось нагружать его торс и конечности сверх предела возможностей, растягивая и разрывая эту ткань по мере ее формирования.
Статистика гласит, что в американские отделения неотложной помощи ежегодно обращается 700 тысяч пострадавших от ожогов, из которых около 45 тысяч госпитализируются[146]. Обработка ран и физиотерапия весьма болезненны, пациентам назначают опиаты в самых высоких дозах, какие применяются в медицине. Но это количество ограниченно из-за побочных эффектов – от зуда и задержки мочи до потери сознания и смерти. Многие пациенты продолжают испытывать сильнейшую боль даже на фоне высших дозировок, а многомесячный прием опиатов опасен развитием привыкания и пристрастия.
Браун отчаянно старался снизить дозу лекарств. Физиотерапия была настолько невыносима, что его командирам пришлось приказать ему лечиться дальше. Но еще больше он боялся стать наркоманом. Тогда ему предложили принять участие в новаторском исследовании.
Здравоохранение не испытывает недостатка в анальгетиках. У нас есть патентованные безрецептурные препараты – аспирин и ибупрофен; сильнодействующие наркотические средства – морфин и кодеин; седативные – кетамин. Боль можно купировать приемом антидепрессантов, антиконвульсантов и кортикостероидов. Врачи выполняют местную, региональную и общую анестезию – в последнем случае пациент находится в бессознательном состоянии. К сожалению, все это не значит, что мы победили боль. Мы даже не приблизились к этому.
Боль представляет собой особую проблему при вмешательствах и процедурах, требующих бодрствования – например, при обработке ожогов у пациентов вроде Брауна или в хирургии минимального доступа, которая все активнее заменяет большие операции и показана в массе случаев – от биопсии и диагностических процедур до имплантации разнообразных устройств и разрушения опухолей. Как видно по случаю Брауна, одних лекарств мало и пациенты все равно мучаются.
От хронических болей страдают миллионы людей с заболеваниями от артрита до фибромиалгии. За последние двадцать лет резко вырос объем опиатов, назначаемых при таких состояниях – в частности, оксиконтина, искусственного эквивалента эндорфинов, участвующих в эффекте плацебо. Это терапия отчаяния, предусмотренная лишь в тяжелых случаях вроде последней стадии рака. Однако теперь их выписывают при слабых и умеренных болях, а прием затягивается на месяцы и годы.
Беда в том, что, в отличие от естественных мозговых эндорфинов, эти искусственные заменители буквально затопляют мозговые опиатные рецепторы, которые в ответ становятся менее чувствительными к препарату. Развивается толерантность, для прежнего эффекта нужны все большие дозы. Из этого следует, что эти вещества вызывают сильнейшую аддикцию. Отказ от них приводит к развитию ужасных симптомов отмены, включая тревогу и сверхчувствительность к боли, так как десенсибилизированные рецепторы уже не реагируют положенным образом на естественные эндорфины.
Рост числа таких назначений повлек за собой резкое учащение случаев опиатной аддикции и смертельных передозировок, которые названы «одной из величайших современных трагедий, разворачивающейся у нас на глазах»[147]. Это является особой проблемой в США, где проживает меньше 5 % населения земного шара, но потребляется 80 % имеющихся в мире опиатных препаратов[148]. К 2012 году от передозировки назначенных таблеток ежегодно умирало 15 тысяч американцев – больше, чем от героина и кокаина, вместе взятых[149]. В 2013 году американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) назвали такие аддикции худшей лекарственной эпидемией в истории США[150].
Отсюда вопрос: правильно ли мы боремся с болью? Некоторые ученые утверждают, что есть и другой путь взамен назначения все больших доз опасных анальгетиков. Для облегчения боли и сокращения приема лекарств они обращаются к силе иллюзии.
Я приезжаю в экспериментальную лабораторию борьбы с болью при медицинском центре Вашингтонского университета в Сиэтле, где меня приветствует ассистент Кристина Хоффер. Она просит меня снять правую туфлю и носок, после чего привязывает к ступне черную коробочку и объясняет, что этот прибор вызывает боль посредством быстрого нагревания. Обычно Хоффер назначает своим волонтерам и электрошок, но мне везет, сегодня это оборудование не работает.
Она включает прибор на 30 секунд и просит меня оценить боль по десятибалльной шкале. Затем постепенно повышает температуру на полградуса зараз, добиваясь реакции примерно среднего уровня. Наконец я оцениваю интенсивность боли и неприятность ощущений на шестерку. Ногу колет и жжет – пузыря не будет, но игнорировать это нельзя. Это та самая температура, которую Хоффер использует в опыте.
Она надевает мне виртуальные очки, создающие трехмерные, высокого разрешения изображения, и шумоподавляющие стереонаушники. Я вдруг оказываюсь плывущей в снегу и восхищаюсь искрящимися стенами ледяного каньона. Хоффер объясняет мне, как пользоваться компьютерной мышью, чтобы двигаться и бросать снежки. Графика неплохая, но сверхреалистичная, особенно по стандартам современных видеоигр. Возникает чувство погружения, неведомое мне прежде. Все виды и звуки внешнего мира отрезаны, и, озираясь, я вижу, что виртуальная действительность продолжается сверху, снизу и позади меня. Пейзаж мультяшный, но я чувствую, что нахожусь внутри его.
Я провожу десять минут в компании снеговиков и пингвинов, а Хоффер за это время трижды изменяет температуру. Впоследствии она просит меня снова оценить ощущения. Балл немного снижается – с шести до пяти (но боль всякий раз напоминала острый пик вместо прежнего протяженного плато). Однако неприятность ощущения резко падает с шести до двух. Я оцениваю общее удовольствие, полученное от опыта, на восемь из десяти – получилось забавно, и я с удовольствием повторю.
Заведующий лабораторией анестезиолог Сэм Шарар говорит, что все дело во внимании. Способность мозга к осознанному вниманию – величина постоянная. Мы не можем, говорит он мне, ни повысить ее, ни понизить, но можем выбрать, на что это внимание направить. Если сосредоточиться на болевом ощущении, то переживание боли усилится. Но если подумать о чем-то другом – приятном, безопасном, далеком, то боль приглушается.
Особо действенной разновидностью отвлечения является визуализация. Шарар показывает мне видеофильм о путешественнике Ароне Ралстоне, который, застряв в 2003 году в отдаленном ущелье Юты на целых пять дней, был вынужден ампутировать себе перочинным ножом предплечье. Впоследствии он рассказал, как умозрительные картины помогли ему пережить это испытание[151].
На пятую ночь в ущелье Ралстона трясло от холода, он был предельно обезвожен и страдал от мучительной боли в кисти, придавленной и раздробленной упавшим камнем. Он понимал, что умрет. Затем узрел образ, который вытеснил трагическую действительность.
«Я увидел мальчика лет трех, – вспоминает Ралстон. – На нем была красная рубашка, и он играл с грузовиком, катая его и приговаривая: „Тррр, тррр“. Потом он остановился, оглянулся на меня и подбежал ко мне. Я увидел себя самого – как подхватываю этого мальчика и мы смотрим друг другу в глаза. И я знал, что вижу моего еще не рожденного сына. Затем картина пропала, и я, дрожа от переохлаждения, снова очутился в ущелье».
Ралстон сообщает, что образы близких помогли терпеть боль, когда он отреза́л руку. «Я в жизни не испытывал такой. Тридцать секунд мог только дышать, закрыв глаза. Но я не издал ни стона, ни проронил ни слезинки. И дело не в том, что я какой-то сверхчеловек. Это потому, что все, о чем я мог думать, когда поднял веки, была встреча с родными».
Умозрительный мир – образы родных и еще не существующего сына – помог Ралстону отвлечься от боли, причиненной чудовищным испытанием. Шарар говорит, что виртуальный ледяной каньон, где я только что побывала, является попыткой искусственно вызвать аналогичный эффект.
Это детище Гюнтера Хоффмана, когнитивного психолога из Вашингтонского университета. Хоффман специализируется в построении виртуальных миров. Еще в 1980-х он создал «кухонный мир»: виртуальную кухню со столешницами и шкафчиками, а также предметами, которые можно брать; там были чайник, тостер, сковорода, а в раковине – паук, шевелящий лапками. Хоффман хотел помочь людям, страдающим арахнофобией, дав им возможность спокойно контактировать с пауками.
Затем он услышал от друга о деятельности психолога Дэвида Паттерсона, который применял гипноз для снятия боли у ожоговых пациентов в медицинском центре Харборвью при Вашингтонском университете, тоже в Сиэтле. Товарищ решил, что эта техника может быть как-то связана с отвлечением. Хоффман рассказывает, что обеспечил такое отвлечение и они с Паттерсоном стали работать вдвоем, выясняя, способна ли виртуальная реальность (ВР) помочь пациентам, которые подвергаются самым мучительным процедурам, какие есть в медицине. Сначала тех поместили в кухонный мир. «Первый же ребенок отреагировал замечательно», – говорит Хоффман. После этого он приступил к созданию специального виртуального мира для ожоговых пациентов[152].
В то время любой виртуальный мир был новшеством, едва доступным при тогдашних технологиях. Хоффман воспользовался суперкомпьютером, изготовленным фирмой «Silicon Graphics», который стоил 90 тысяч долларов и был оснащен тяжелым шлемом, а новая реальность создавалась программой для подготовки военных летчиков, где моделировался взлет истребителя с авианосца. Пришлось кое-что изменить. «Мы очень боялись, что симулятор вызовет тошноту, – говорит Хоффман. – Многих ожоговых больных тошнит от анальгетиков. Я был уверен, что ВР отвлечет от боли первого же пациента, но опасался, что спектакль прервет тошнота». Он ограничил пространство стенами узкого ущелья, чтобы люди не меняли направление и не кружили, и выстроил его из мирного на вид льда. Свое творение он назвал Снежным Миром.
Спустя двадцать лет основа Снежного Мира все та же, но суперкомпьютер и шлем сменились лэптопом и очками с высоким разрешением (шлемы не годятся для людей с ожогами головы и лица). Хоффман создал безэлектрические фиброволоконные очки, сигналы в которых проходят по 1,6 миллинона крошечных стеклянных волокон на глаз, благодаря чему ими можно пользоваться в водных резервуарах, где пациентам чистят ожоги. Он также усовершенствовал графику и заменил фоновую музыку. Хоффман поясняет, что однажды на выставке Снежный Мир испытал на себе известный музыкант Пол Саймон. Ему понравилось все, кроме космической музыки, и он предоставил свою.
Кроме того, бригада Вашингтонского университета выполнила ряд рандомизированных проконтролированных испытаний с участием здоровых волонтеров (с применением теплового устройства и электрических разрядов Хоффер) и ожоговых пациентов из Харборвью. Результаты показали, что Снежный Мир значительно превосходит другие отвлекающие факторы – музыку как таковую, отдельно, и видеоигры. Главной составляющей представляется степень, в которой участник ощущает себя погруженным в этот мир. Чем сильнее чувство присутствия, тем эффективнее обезболивание.
По словам Хоффмана, в лабораторных условиях Снежный Мир исправно снижает болевые баллы на 35 % по сравнению с примерно 5 % на фоне музыки. А в сочетании с анальгетиками обезболивание улучшается на 15–40 % больше, чем от одних лекарств[153]. Ученые видят эффект не только по субъективным показателям боли, но и по данным сканирования мозга – активность мозговых болевых зон почти полностью угасает[154].
Бригада продолжает экспериментировать, изыскивая способы нарастить эффект, – так, кажется, что чувство погружения усиливается на фоне малых доз галлюциногенного препарата кетамин. Но около 15 американских стационаров уже применяют технологию Снежного Мира. Один из них – армейский медицинский центр «Брук» (ВАМС) в форте «Сэм Хьюстон», штат Техас, где лечились сотни солдат, получивших ожоговые травмы в Ираке и Афганистане. Большинство пострадали от самодельных взрывных устройств (СВУ) – придорожных мин, заминированных автомобилей и бомб смертников. Хоффман говорит о них так: «Это поистине удивительные бомбы, рвут в клочья бронированные машины».
Хоффман с коллегами провели в ВАМС испытание с участием 12 солдат, включая лейтенанта Брауна[155]. Когда их погружали в Снежный Мир на фоне физиотерапии, то самые высокие показатели боли снижались почти на два балла по сравнению с той частью процедуры, когда проводилась одна физиотерапия. Доля времени, в течение которого они думали о боли, снижалась с 76 до 22 %. Сама же физиотерапия, в которой они обычно не видели «ничего хорошего», в Снежном Мире предстала «довольно забавной».
Больше всего Снежный Мир помог шестерым пациентам с самыми выраженными болями – тем солдатам, кто нуждался в нем острее всех. Так, высший болевой показатель Брауна упал с 10 баллов до 6, а прежде невыносимую терапию он, находясь в Снежном Мире, нашел весьма и весьма занятной. Позднее он сказал репортеру журнала «GQ», что это напоминало лыжные прогулки с братом на рождественских каникулах в Колорадо, когда он был еще кадетом военной академии в Вест-Пойнте.
После сессии он сообщил Хоффману свой вердикт: «Похоже, ребята, вы надыбали что-то клевое»[156].
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!