Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество
Род занятий, должность, место работы_________________________________________________________
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)
| Дата рождения | Место рождения | ||
| (число, месяц, год) | (субъект Российской Федерации, муниципальное образование) |
Образование
(наименование образовательной организации, год окончания)
Стаж работы по трудовой книжке_____________________________________________________________
Общие сведения
Домашний адрес___________________________________________________________________________
Контакты _________________________________________________________________________________
| Свидетельство о заключении брака № | от “ | ” | 20 | г. |
(кем выдано)
3. Сведения о детях лица,
представленного к награждению общественной наградой «Отцовская доблесть»
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование) | Свидетельство о рождении/паспорт (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий |
Сведения в пп. 1 – 3 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов
о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.
|
|
|
| Руководитель организации, выдвигающей кандидата | ||
| (фамилия, инициалы) |
М.П.
| “ | ” | 20 | г. | ||||
| (подпись) |
4. Основания для представления
к награждению общественной наградой «Отцовская доблесть»
(характеристики отца, детей, заслуги и иные сведения)
Кандидатура
(фамилия, инициалы кандидата для награждения общественной наградой «Отцовская доблесть»)
Рассмотрена и рекомендована к награждению__________________________________________________
(наименование Общественного совета (палаты) муниципального образования Республики Башкортостан)
______________________________________________________________________________________________________________
СОГЛАСИ Е
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу:
_______________________________________________________________________,
паспорт серия __________ номер _____________, выдан _____________________________
(дата)
|
|
|
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
с целью участия в конкурсном соискании общественной награды «Отцовская доблесть даю согласие Аппарату Общественной палаты Республики Башкортостан (город Уфа, ул. Валиди, д. 40), на обработку в том числе любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) удаление, уничтожение моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество
дата, месяц, год и место рождения
наличие гражданства Российской Федерации,
наличие гражданства другого государства (других государств)
вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства,
членство в политической партии
сведения о судимости кандидата, в том числе погашенной
об образовании
семейном и социальном положении
месте работы (роде занятий)
адресе места жительства, номере телефона
|
|
|
Сведения о достигнутых производственных, спортивных, творческих и иных показателях; сведения о получении ведомственных и государственных наградах
Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует бессрочно до момента отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
_________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи) ___________________________
(дата)
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!