Заявление об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
| 1 | Фамилия, имя, отчество |
| |||||||
| 2 | Дата рождения |
| |||||||
| 3 | Данные документа, удостоверяющего личность |
| |||||||
| 4 | Занимаемая должность |
| |||||||
| 5 | Название организации |
| |||||||
| 6 | Адрес организации |
| |||||||
| 7 | ИНН организации |
| |||||||
| 8 | Телефон, факс, e-mail организации |
| |||||||
| 9 | Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) |
| |||||||
| 10 | Информация об уплате государственной пошлины |
| |||||||
| 11 | Категория работника |
| Работник, ответственный за осуществление | ||||||
| производственного контроля за соблюдением | |||||||||
|
| требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект | ||||||||
|
| Работник, являющийся членом аттестационной комиссии | ||||||||
| организации, осуществляющей деятельность в области | |||||||||
|
| промышленной безопасности | ||||||||
|
| Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, | ||||||||
| реконструкции, капитального ремонта, технического | |||||||||
|
| перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов | ||||||||
|
| Работник, осуществляющий функции строительного | ||||||||
| контроля при осуществлении строительства,
| |||||||||
|
| реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов. | ||||||||
|
|
| ||||||||
| Иная категория | |||||||||
|
|
| ||||||||
| 12 | Области аттестации | А | Б | Г | Д | ||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
| " | " | 20 | г. | Подпись | ||||
|
| ||||||||
| Согласен на обработку персональных данных | ||||||||
|
| ||||||||
| " | " | 20 | г. | Подпись | ||||
Приложение N 2
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц
|
| |||||||||||||
| 1. Фамилия |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| Имя |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| Отчество |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 4. Адрес места жительства, номер телефона | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 5. Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 6. В соответствии с пунктом 25 Положения об аттестации в области промышленной безопасности , утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2019 г. N 1365 , прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц в связи с: | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| (указать причину переоформления квалификационного удостоверения) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| Приложение: | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 1. |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| 2. |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| " | " |
| 20 | г. | Подпись | ||||||||
Приложение N 3
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
|
|
|
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| (наименование аттестационной комиссии) | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| ПРОТОКОЛ N _______________ | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| " |
| " | 20 | г. | г. |
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| Председатель: | ФИО | |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
| Секретарь: | ФИО | |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
| Члены комиссии: | ФИО | |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
| Проведена аттестация специалистов |
| |||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (ИНН) | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| в объеме, соответствующем должностным обязанностям. | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| N | Фамилия, имя, | Должность | Причина | Результаты аттестации | ||||||||||||||||||
| п/п | отчество |
| проведения | Области аттестации | ||||||||||||||||||
|
|
|
| аттестации | А | Б | Г | Д | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| Председатель |
| ФИО | ||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Члены комиссии |
| ФИО | ||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Секретарь |
| ФИО | ||||||||||||||||||||
Приложение N 4
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
|
| |||||||||||
| ПРОТОКОЛ N__________ | |||||||||||
| заседания Центральной аттестационной комиссии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору | |||||||||||
|
| |||||||||||
| " |
| " | 20 | г. | г. | ||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| Центральная аттестационная комиссия | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Председатель аттестационной комиссии |
| ||||||||||
| (заместитель председателя) |
| ||||||||||
|
| (фамилия, инициалы) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Секретарь аттестационной комиссии |
| ||||||||||
|
| (фамилия, инициалы) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Члены аттестационной комиссии: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Рассмотрено заявление об апелляции: | |||||||||||
|
| |||||||||||
| 1. |
| ||||||||||
|
| (фамилия, имя и отчество (если имеется), число, месяц, год и место рождения заявителя) | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (решение аттестационной комиссии о признании заявителя прошедшим (не прошедшим) аттестацию) | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Председатель аттестационной комиссии |
| ||||||||||
| (заместитель председателя) |
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Члены аттестационной комиссии: | |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Секретарь аттестационной комиссии |
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
Приложение N 5
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!