Голеностопный сустав.Суставная капсула
Голеностопный (надтаранный) сустав, articuldtio talocruralis (рис. 104, 105; см. рис. 103). Это типичный блоковидный сустав. Он образован суставными поверхностями обеих кос-тей голени и таранной кости. На большеберцовой кости — это нижняя суставная поверхность, сочленяющаяся с блоком таранной кости, и суставная поверхность медиальной лодыжки, сочленяющаяся с медиальной лодыжковой поверхностью блока таранной кости. , На малоберцовой кости — это суставная поверхность латеральной лодыжки, сочленяющаяся с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости. Соединенные вместе большеберцовая и малоберцовая кости наподобие вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула имеет форму короткой манжетки, которая на передней поверхности костей голени и на таранной кости прикрепляется на 5—8 мм кпереди от суставного хряща, а сзади и сбоков — по линии суставного хряща. По бокам сустава капсула прочная и толстая, спереди и сзади — тонкая и рыхлая, образует складки.
Связки, укрепляющие сустав, располагаются на боковых поверхностях сустава. Медиальная (дельтовидная) связка, llg. mediate (deltoideum) (см. рис. 104, 105), располагаясь на медиальной поверхности сустава, имеет форму Расходящейся книзу широкой фиброзной пластинки. Эта толстая прочная связка начинается на медиальной лодыжке, спускается вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладь-евидной, таранной и пяточной костям. В ней выделяются четы-ре части: большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionavicularis; большеберцово-пяточная час т ь, pars tibiocalcanea; передняя и задняя б о л ь шеберцово-таранная части, paries tibiotalares anterior et posterior;, С латеральной стороны сустава капсула укреплена тремя связками. Передняя таранно-мало-берцовая связка, lig. talofibulare anterius, тонкая, короткая, имеет форму четырехугольника. Она проходит почти горизонтально, прикрепляется к наружной поверхности латеральной лодыжки и к шейке таранной кости. Задняя т а-ранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare pos-terius, расположена на заднелатеральной поверхности сустава.
|
|
|
Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости. Пяточ-но-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от латеральной лодыжки, идет вниз и заканчивается на наружной поверхности пяточной кости.
В голеностопном (надтаранном) суставе возможно движение вокруг фронтальной оси — сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание). Общий размах движения равен 60—70°. При подошвенном сгибании возможны небольшие движения в стороны, так как при этом самый узкий участок блока таранной кости входит в самую широкую часть меж-Ду лодыжками, костей голени.
|
|
|
Стопа.Тыльная поверхность стопы
Стопа. Граница стопы – горизонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regiо dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры : malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюсневые кости.
Слои тыла стопы и их характеристика :1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis; 4.fascia propria, расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. 5. Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. 6.Мышцы тыла стопы: первый слой: m. extensor hallucis longus; m. extensor digitorum longus;второй-m.extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis; третий- m. interosseus dоrsalis pedis.
Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: Тыл стопы: это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев.
|
|
|
Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3-4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого
пальца, сухожилие m. extensor hallucis longus. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II-V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.
Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри - по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.
Слои
Кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отёчная жидкость.
В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки.
|
|
|
Глубже вен располагаются нервы: медиально - ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; латерально - ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.
Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis: внутреннюю поверхность дистальной половины стопы и I пальца - медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, соприкасающиеся поверхности II-III, III-IV пальцев - промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius.
Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis (см. рис. 4.50).
Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев.
Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное
подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней большеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий.
В подфасциальном пространстве лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (см. 4.51).
Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную - довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsales (metatarseae) dorsales, а от них - тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.
Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы - глубокая подошвенная артерия, а. (ramus) plantaris profundа, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) .
N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.
Область подошвы
ПОДОШВА, PLANTA
Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV-V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I-III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.
Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus.
При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис. 4.52).
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется полинии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (рис. 4.53).
Слои
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. 4.54.
Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0-1,5 см.
Поверхностной фасции в этой области нет.
Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее - к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4-5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi,ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы.
Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная - к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.55). Среднее фасциальное ложе подошвы. Нижняя стенка этого ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области - глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.
Содержимое среднего ложа.
В предплюсневой части, сразу над подошвенным апоневрозом, первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и непосредственно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта собственной фасциальной пластинкой. Выше лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны прикрепляется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они составляют второй, средний, слой (рис. 4.55). Этот слой вместе с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-нервными пучками располагается в так называемом подошвенном канале, являющемся непосредственным продолжением пяточного канала. Снизу его ограничивает фасция короткого сгибателя пальцев, сверху - косая головка m. adductor hallucis.
Следующим слоем является косая головка приводящей мышцы большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она начинается от подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновидной кости и от оснований II-IV плюсневых костей. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig. plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II-V плюсневых костей - это четвертый слой мягких тканей предплюсны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами (см. рис. 4.56).
Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудистонервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глубокое клетчаточное пространство.
В области плюсны слои подошвы расположены следующим образом (рис. 4.57).
Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев - к дорсальному апоневрозу основных фаланг II-V пальцев. Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis.
Следующим слоем является глубокая межкостная фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы.
В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое - между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев, второе - между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.
Среднее ложе подошвы сообщается:
1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;
2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев - по ходу червеобразных мышц;
3) с подкожной клетчаткой подошвы - по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;
4) с медиальным ложем подошвы - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;
5) с латеральным ложем подошвы - по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободающих латеральную межмышечную перегородку;
6) с глубоким пространством заднего ложа голени - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.
Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и медиально собственной фасцией (продолжением истонченного подошвенного апоневроза), латерально - медиальной межмышечной перегородкой, вверху - ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.
На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны - короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного стибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной - латеральной межмышечной перегородкой, вверху - кубовидной и V плюсневой костью. В пределах латерального ложа располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводящая мизинец, образует наружный край стопы.
Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На одноименные ветви делится и n. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа (см. рис. 4.58).
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной).
Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.
Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 239; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!