Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве.
Причины послеродовых кровотечений
Определение массивной кровопотери: − Замена одного ОЦК за 24 ч. − Переливание более 10 доз эритроцитов за 24 ч. − Потеря более 50% ОЦК за 3 ч. − Кровотечение более 150 мл/мин. − Требование немедленного переливания 4 доз эритроцитов в соответствии с потерями. − Кровопотеря более 30% ОЦК (1,5-2,0 л).
Лабораторная диагностика: ОАК: Hb, Hct,эрит, тромбоциты,Группа крови и Rh-фактор. Б/х: лактат.
Показатели коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, АПТВ, протромбиновое время- МНО,тромбоэластография)
Газы крови, ВЭБ, KOC
Инструментальная диагностика: Определение АД, ЧСС, среднего АД. УЗИ матки, брюшной полости, забрюшинного пространства для определения наличия жидкости и/или гематомы.
Ранняя диагностика массивного кровотечения в акушерстве
ЧСС увеличивается более чем на 30уд/мин - ЧДД более 30/мин. -САД – снижение на 30 мм рт. ст. - Выделение мочи менее 30 мл/час . -Снижение гематокрита менее 30%
Интенсивная терапия
- Обеспечить венозный доступ (периферическая вена). - Начать инфузию кристаллоидов – 1000 мл максимальной скоростью. -Ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно
Коррекция артериальной гипотонии и шока – инфузия
· Вазопрессоры : Норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин Допамин 1–4 мкг/кг/ мин; 4–20 мкг/кг/мин
Адреналин 1–20 мкг/мин ;Фенилэфрин 20–200 мкг/мин; Вазопрессин 0,01–0,03 ЕД/мин
· Инотропные: Добутамин 2–20 мкг/кг/мин
|
|
|
Основные показания для трансфузии компонентов крови:
Массивная кровопотеря: более 30% ОЦК или более 1500 мл.2. Продолжающееся кровотечение.3. Изменения лабораторных показателей:
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания крови относятся:
Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 30-40 мин). Для эптакога альфа активированного фактора VII – более локальное действие взоне повреждения. Иммунологическая и инфекционная безопасность. Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты). Снижается частота посттрансфузионного повреждения легких (TRALI, TRALI-VALI).Вводятся физиологические антикоагулянты
Хирургическое лечение: Ушивание повреждений мягких тканей. Ручное обследование полости матки. Вакуум-аспирация полости матки. Управляемая баллонная тампонада матки. Компрессионные швы на матку. Перевязка маточных артерий. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Гистерэктомия.
Профилактика и лечение гипотонических кровотечений в послеродовом периоде:
1. В/в капельная инфузия – в 1000 мл раствора кристаллоида растворить 10–40 ЕД окситоцина; для профилактики маточной атонии обычно необходимо 20–40 ЕД/мин окситоцина.
|
|
|
2. В/м введение – 5 ЕД (1 мл) окситоцина после отделения плаценты- Для приготовления стандартной инфузии окситоцина в 1000 мл жидкости растворить 1 мл (5 ЕД) окситоцина и тщательно перемешать, вращая флакон. В 1 мл приготовленной таким образом инфузии содержится 5 ЕД окситоцина. Для точного дозирования инфузионного раствора следует применять инфузионную помпу.
Внутривенное введение 0,5–1,0 г транексамовой кислоты в дополнение к окситоцину при кесаревом сечении показано женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения.
Карбетоцин является утеротоником длительного действия. По сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путём длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно.
Метилэргометрин + окситоцин могут быть использованы только при отсутствии АГ у женщин повышенного риска кровотечения, тк они снижают риск послеродовых кровотечений небольшого объема (500–1000 мл).– Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина.– Внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 0,5–1,0 г в дополнениек окситоцину в 3 периоде родов снижает кровопотерю в течение первых 2ч после родового периода.
|
|
|
Постгеморрагический период
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:
Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
CАД. более 90 мм рт. ст. без применения вазопрессоров.
Уровень Hb >70 г/л; Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.; Сатурация смешанной венозной крови более 70%.; Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется иливновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия , то необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИбрюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность,олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ,тромбоэластография, транспорт кислорода).
|
|
|
При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только поабсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12ч приуверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) инефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижнихконечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей)
Анестезиологическое пособие
Метод выбора: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:
Нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (САД<90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточноевосполнение ОЦК.Продолжающееся кровотечение. Уровень Hb <70 г/л, необходимость продолжениягемотрансфузии.
Сатурация смешанной венозной крови менее 70%. Сохраняющаяся коагулопатия (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы,фибриноген <1,0 г/л, количество тромбоцитов <50000 в мкл) инеобходимость проведения заместительной терапии.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!