Выбор метода анестезии и особенности интенсивной терапии у пациента с перитонитом.
Особенности анестезии во время операции по поводу перитонита
Требования к интраоперационному мониторингу : неинвазивный контроль А/Д , ЧСС, ЭКГ-мониторинг (3 отведения), контроль диуреза, пульсоксиметрия, капнография (по возможности).
Индукция анестезии. У пациентов с потенциально полным желудком обычно осуществляется так называемая быстрая последовательная индукция. Преимуществом данной методики является снижение вероятности регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Варианты индукции :
‒ тиопентал 2 ‒ 3 мг/кг + фентанил 0,1 мг; ‒ мидазолам 5 ‒ 10 мг + кетамин 1 мг/кг.
Не дожидаясь развития гипнотического эффекта, выполняют прекураризацию (1/4 расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта), затем сукцинилхолин 1,5 мг/кг (или сразу недеполяризующий миорелаксант, например цисатракуриум 10 мг).
Интубация трахеи
Обязательно выполнение приема Селлика до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки (медсестра-анестезист).
Поддержание анестезии: оптимальным методом является сбалансированная комбинированная анестезия с ИВЛ. Несовершенство наркознодыхательной аппаратуры в большинстве государственных лечебных учреждений заставляет сделать выбор в пользу тотальной внутривенной анестезии. Нежелательно использование закиси азота, увеличивающей объем и давление газов в просвете кишечника.
Гипнотический компонент, вариант1-й: инфузия кетамина 1 мг/мин в 1-й час операции, 0,6 мг/мин в последующие 2 – 3 часа, затем 0,4 мг/мин.
|
|
|
Гипнотический компонент, вариант 2-й : инфузия пропофола 0,14 – 0,2 мг 1 мг/кг/мин в течение 10 мин, 0,1 – 0,14 мг/кг/мин в последующие 2 ч, затем 0,08 – 0,12 мг/кг/мин.
Анальгетический компонент : фентанил 1 – 10 мкг/кг/ч.
Миорелаксация : препараты выбора атракуриум, диатракуриум (не оказывают негативного влияния на гемодинамику, метаболизм не зависит от состояния функции печени и почек).
ИВЛ дыхательный объем 8 – 9 мг/кг, минутный объем вентиляции 100 мл/кг/мин. Рекомендуется поддерживать минимальное пиковое давление на вдохе.
Важнейшим компонентом анестезии во время операций по поводу перитонита, а также оптимальным методом послеоперационного обезболивания является эпидуральная анестезия (ЭА).
Сепсис (в том числе с бактериемией) не является абсолютным противопоказанием для ЭА в том случае, если уже начата антибактериальная терапия.
Рекомендуемые уровни катетеризации эпидурального пространства: ‒ Th10-11 ‒ для операций на нижнем этаже брюшной полости; ‒ Th8-9 ‒ для верхнеабдоминальных операций.
У пациентов с установленным эпидуральным катетером и стабильной гемодинамикой осушествляется «шаговая» индукция эпидурального блока:
|
|
|
‒ введение местного анестетика (0,75 % ропивакаина или 0,5 % бупивакаина) малыми болюсами (2 – 3 мл) с интервалом 10 – 15 мин при постоянном контроле А/Д, ЧСС;
‒ средняя доза местного анестетика во время операции 8 – 12 мл;
‒ целесообразно дополнительное эпидуральное введение 0,05 – 0,15 мг фентанила.
В тех случаях, когда ожидается значительная интраоперационная кровопотеря, при наличии некупированной гиповолемии, а также сопутствующей сердечно-сосудистой патологии интраоперационное эпидуральное введение местных анестетиков опасно развитием тяжелой гипотензии. Альтернативой является эпидуральное введение фентанила (0,05 – 0,2 мг за операцию) или же снижение концентрации местного анестетика (ропивакаин 0,2%-ный, бупивакаин 0,125%-ный).
Интенсивная терапия во время операции
Ключевую роль играет оптимизация транспорта кислорода к тканям. Длительное снижение перфузии тканей способствует развитию полиорганной недостаточности и повышает риск летального исхода.
Основные задачи интенсивной терапии во время операции:
1) восстановление нормальной функции жизненно важных органов и систем (не откладывать до перевода пациентов в ОРИТ);
|
|
|
2) быстрая и адекватная коррекция интраоперационной гипотензии, особенно опасной у пациентов пожилого возраста а также имеющих тяжелую сопутствующую патологию;
3) своевременная и адекватная гемотрансфузия.
Неадекватная инфузионная терапия, а также интраоперационная гипотензия считаются одними из основных факторов послеоперационной летальности. Нормальные показатели А/Д не являются индикатором адекватной перфузии органов и тканей (централизация кровообращения).
Почечный кровоток резко уменьшается при снижении А/Д ниже 60 мм рт. ст. Этот порог может быть выше у пациентов с исходной стойкой гипертензией. Во время операции скорость инфузии должна варьировать в пределах 10 – 30 мл/кг/ч. При длительных операциях большого объема может потребоваться больший объем инфузии кристаллоидов и коллоидов. Ориентиром является поддержание диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч. При безуспешности коррекции гипотензии инфузионной терапией показано раннее применение вазопрессоров.
Окончание анестезии. Показания к продленной ИВЛ:
а) неадекватное восстановление нервно-мышечной проводимости;
б) неадекватный газообмен;
в) замедленное пробуждение;
г) нестабильная гемодинамика;
д) развившаяся во время операции и некупированная гипотермия;
е) высокий риск регургитации.
В том случае когда имеются хотя бы минимальные сомнения в адекватности самостоятельного дыхания, пациент переводится в ОРИТ на искусственную вентиляцию легких.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!