На студента IV курса, группы №408, лечебного факультета СамГМУ,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

ДНЕВНИК ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ

Шарденковой Анастасии Андреевны

студента лечебного факультета (после 4 курса)

в качестве помощника врача

шифр дисциплины С.5.5

для направления подготовки специальности 31.05.01

«Лечебное дело»

квалификация (степень) выпускника: «специалист»

Лечебный факультет

форма обучения очная

Самара 2019 г

Краткая характеристика ЛПУ

ГБУЗ СО «ТГБ №4» находится в Комсомольском районе города Тольятти по адресу: улица Механизаторов, 37. Больница расположена в лесной зоне, вдали от уличного шума, что является благоприятным фактором в лечении пациентов. Стационар функционирует с 1952 года. Мощность больницы на 01 января 2019 года 309 коек, в т.ч. 289 коек круглосуточного стационара и 20 коек стационара дневного пребывания.

Плановая и экстренная медицинская помощь жителям города и области оказывается в 8 специализированных отделениях, из которых 5 отделений хирургического профиля:

- оториноларингологическое отделение на 30 коек

- межрайонный центр термических поражений на 25 коек

- хозрасчетное отделение общей хирургии, урологии и гинекологии на 15 коек

- травматологическое отделение на 38 коек, в том числе ортопедическое 5 коек

- отделение гнойной хирургии на 45 коек

3 отделения терапевтического профиля:

-терапевтическое отделение на 70 коек, в том числе 15 гастроэнтерологических коек

- ревматологическое отделение на 50 коек

- неврологическое отделение на 30 коек

В структуру учреждения также входят:

- приемное отделение с подъездом для машин СМП

- отделение реанимации и анестезиологии на 6 коек

-отделение функциональной диагностики, где проводятся такие исследования как ФГДС, ЭКГ, ЭхоКГ, КТ, спирография, велоэргометрия и др.)

- клинико- диагностическая лаборатория

- физиотерапевтическое отделение

- рентгенологическое отделение

- отделение гипербарической оксигенации

- пищеблок

- стерилизационное отделение

- травматологический пункт

- патологоанатомическое отделение

Для оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи используется различное медицинское оборудование:

- установки «Сатурн», «Пеликан» для больных, имеющим большую площадь поражения

- бронхоскоп BF-IT40

- фиброгастроскоп фирмы «Олимпиус»

- колонофиброскоп фирмы «Олимпиус»

- ультразвуковые мойки для обработки инструментов

- видеоустановки для проведения эндоскопических операций

- операционный микроскоп, оборудованный видеокамерой и окуляром для ассистента

- эндоскопическое оборудование фирмы «Олимпиус»

- лазерный хирургический аппарат «Ланцет»

- хирургические электроотсасыватели

- электрокоагуляторы

- рентгенодиагностический аппарат фирмы «PHILLIPS»

- и др.

Структура терапевтического отделения

Отделение расположено на 2 этаже, коечный фонд — 70 коек (55 — терапия, 15 — гастроэнтерология)

Заведующий отделением - Дергунова Татьяна Семёновна, врач-терапевт высшей квалификационной категории.

Врачебный состав:

- Федорцова Ирина Павловна, врач-гастроэнтеролог высшей квалификационной категории.

- Войцехович Анна Павловна, врач-терапевт.

- Устьянцева Ольга Юрьевна, врач-терапевт.

Специалисты со среднеспециальным образованием.

Имеют квалификационную категорию

— высшую — 5 медсестер;

— первую — 3 медсестры.

Услуги, оказываемые отделением:

Экстренная и плановая госпитализация больных с:

1) заболеванием бронхолегочной системы:

— пневмонией,

— хронической обструктивной болезнью легких,

— бронхиальной астмой,

— хроническим бронхитом;

2) заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

— ишемической болезни сердца,

— гипертонической болезни;

3) заболеванием органов пищеварения:

— кислотно-зависимых заболеваний (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки),

4) хронический панкреатит,

5) постхолецистэктомический синдром,

6) хронический гепатит,

7) цирроз печени,

8) заболевания кишечника,

9) аллергические реакции.

Платные услуги:

— лечение и обслуживание пациентов по профилю;

— пульмонология;

— кардиология;

— гастроэнтерология.

Условия оказания плановой медицинской помощи:

— направление из поликлиники по месту жительства;

— наличие страхового полиса;

— обследования по профилю заболевания.

Режим работы:

Отделение работает круглосуточно.

Дата	Количество осмотренных больных	Характер и количество проведённых медицинских манипуляций	Оценка врача-куратора
24.06.2019	12	1. Аускультация легких, перкуссия – 12 2. Аускультация сердца, перкуссия – 6 3. Пальпация живота – 6 4. Перкуссия печени по Курлову – 2 5. Пальпация щитовидной железы – 1 6. Определение отеков на нижних конечностях - 4 7. Формулировка предварительного диагноза и составление плана обследования и лечения - 4 8. Выделение ведущего синдрома и составление программы диагностического поиска - 3. 9. Выдача рекомендаций больному при выписке из стационара - 1. 10. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 12
25.06.2019	10	1. Участие в разборе клинического случая - 1 2. Интерпретация основных эхокардиографических параметров - 6. 3. Аускультация легких, перкуссия – 10 4. Аускультация сердца, перкуссия – 5 5. Пальпация живота – 2 6. Перкуссия печени по Курлову – 2 7. Определение отеков на нижних конечностях – 4 8. Оценка результатов общего анализа крови, мочи – 4. 9. Выписка листа назначений под контролем лечащего врача - 3 10. Формулировка предварительного диагноза и составление плана обследования и лечения - 4 11. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 10
26.06.2019	11	1. Аускультация легких, перкуссия – 11 2. Аускультация сердца, перкуссия – 5 3. Пальпация живота – 3 4. Перкуссия печени по Курлову – 2 5. Определение отеков на нижних конечностях – 6 6. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях с формированием заключения – 4 7. Оценка результатов общего анализа крови, мочи, мокроты - 3 8. Выделение ведущего синдрома и составление программы диагностического поиска – 4 9. Проведение просветительской беседы с пациентами на тему «Фибрилляция предсердий» - 1 10. Выписка листа назначений под контролем лечащего врача – 2 11. Формулировка предварительного диагноза и составление плана обследования и лечения – 2 12. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 10
27.06.2019	12	1. Участие в утреннем обходе больных, находящихся в палатах интенсивной терапии – 1. 2. Аускультация легких, перкуссия – 12 3. Аускультация сердца, перкуссия – 6 4. Пальпация живота – 6 5. Перкуссия печени по Курлову – 4 6. Определение отеков на нижних конечностях - 6 7. Написание листа назначений курируемому больному - 1. 8. Интерпретация основных эхокардиографических параметров - 5. 9. Оценка результатов общего анализа крови, мочи - 5. 10. Выделение ведущего синдрома и составление программы диагностического поиска - 3 11. Выдача рекомендаций больному при выписке из стационара - 1 12. Определение факта временной нетрудоспособности, ее причины - 1 13. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 12
28.06.2019	10	1. Участие в разборе клинического случая - 1 2. Интерпретация основных эхокардиографических параметров - 6 3. Аускультация легких, перкуссия – 10 4. Аускультация сердца, перкуссия – 5 5. Пальпация живота – 2 6. Перкуссия печени по Курлову – 2 7. Определение отеков на нижних конечностях – 6 8. Оценка результатов общего анализа крови, мочи - 6 9. Выдача рекомендаций больному при выписке из стационара - 2 10. Коррекция плана обследования и лечения согласно диагнозу - 5 11. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 10
01.07.2019	10	1. Участие в дежурном обходе пациентов других отделений - 1 2. Оценка результатов общего анализа крови, мочи – 6 3. Определять факт временной нетрудоспособности, ее причину, критерии выздоровления – 1 4. Проведение расспроса больного и получение полной информации о заболевании, установив этиологию - 4 5. Анализ рентгенограммы грудной клетки - 2 6. Аускультация легких, перкуссия – 10 7. Аускультация сердца, перкуссия – 5 8. Пальпация живота – 2 9. Перкуссия печени по Курлову – 2 10. Определение отеков на нижних конечностях – 6 11. Выдача рекомендаций больному при выписке из стационара - 2 12. Коррекция плана обследования и лечения согласно диагнозу - 5 13. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 10
02.07.2019	11	1. Оценка результатов общего анализа крови, мочи – 6 2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях с формированием заключения – 2 3. Проведение расспроса больного и получение полной информации о заболевании, установив этиологию - 4 4. Аускультация легких, перкуссия – 11 5. Аускультация сердца, перкуссия – 5 6. Пальпация живота – 2 7. Перкуссия печени по Курлову – 2 8. Определение отеков на нижних конечностях – 6 9. Интерпретация основных эхокардиографических параметров - 4 10. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 11
03.07.2019	11	1. Аускультация легких, перкуссия – 11 2. Аускультация сердца, перкуссия – 5 3. Пальпация живота – 2 4. Перкуссия печени по Курлову – 2 5. Определение отеков на нижних конечностях – 6 6. Оценка результатов общего анализа крови, мочи – 6 7. Интерпретация основных эхокардиографических параметров - 4 8. Коррекция плана обследования и лечения согласно диагнозу – 5 9. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 11
04.07.2019	10	1. Участие в разборе клинического случая - 1 2. Оценка результатов общего анализа крови, мочи – 6 3. Определять факт временной нетрудоспособности, ее причину, критерии выздоровления – 1 4. Проведение расспроса больного и получение полной информации о заболевании, установив этиологию – 5. Анализ рентгенограммы грудной клетки - 2 6. Аускультация легких, перкуссия – 10 7. Аускультация сердца, перкуссия – 5 8. Пальпация живота – 2 9. Перкуссия печени по Курлову – 2 10. Определение отеков на нижних конечностях – 6 11. Выделение ведущего синдрома и составление программы диагностического поиска - 3 12. Выдача рекомендаций больному при выписке из стационара - 2 13. Коррекция плана обследования и лечения согласно диагнозу - 5 14. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 10
05.07.2019	11	1. Аускультация легких, перкуссия – 11 2. Аускультация сердца, перкуссия – 5 3. Пальпация живота – 2 4. Определение отеков на нижних конечностях – 6 5. Оценка результатов общего анализа крови, мочи – 6 6. Анализ рентгенограммы грудной клетки – 2 7. Интерпретация основных эхокардиографических параметров – 4 8. Написание клинической истории болезни курируемому больному – 1 9. Коррекция плана обследования и лечения согласно диагнозу – 5 10. Определение факта временной нетрудоспособности, ее причины. 11. Ведение истории болезни, оформление дневников, этапных эпикризов – 11

Подпись студента

Подпись куратора от ЛПУ Печать

Амбулаторная карта №1.

Ф.И.О. пациента: Пациентка Н.

Возраст: 79 лет

Дата поступления: 23.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 24.06.2019

Жалобы на момент курации: Выраженная одышка в покое, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, давящие боли в области сердца, тошнота при повышении давления до 190 и 100 мм.рт.ст. Давящие боли в области сердца при прохождении 100 м расстояния, подъеме на 1 лестничный пролет, купирующиеся самостоятельно при прекращении физической нагрузки, в течение 5 минут.

Anamnesis morbi : 23.06.2018 отметила резкое повышение АД до 190 и 100 мм.рт.ст, сопровождающееся головными болями, головокружением, тошнотой, мельканием «мушек» перед глазами, давящей болью в области сердца. Самостоятельно выпила эналаприл, нитроглицерин. Общее состояние осталось прежним, АД снизилось до 180 и 100 мм.рт.ст. По СМП была госпитализирована в терапевтическое отделение ТГБ №4.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Замужем. Пенсионер.

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, у себя в анамнезе отрицает. Перенесенный инфаркт миокарда в 2017 году.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: IV(AB)Rh-

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 75, рост 165. ИМТ 28. Температура тела 36,7 градусов. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности, умеренной эластичности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Отеки нижних конечностей до колен.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца слева совпадает с левожелудочковым толчком, сверху в III межреберье по окологрудинной линии, справа в IV межреберье по правому краю грудины. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Акцент II тона над легочной артерией. Шумы при аускультации сердца отсутствуют. ЧСС 110 ударов в минуту. Пульс 110 в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180 и 100 мм рт. ст.

Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки симметрично. Грудная клетка упругая, безболезненная. Смешанный тип дыхания. ЧДД 22 в 1 мин, дыхание поверхностное. При перкуссии тон легочный. При аускультации легких дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены, пробки в лакунах отсутствуют. Живот округлой формы, симметричный. В правой подвздошной области рубец около 6 см. Живот мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, метеоризма, свободной жидкости нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, не пальпируется. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии во всех отделах живота выслушивается тимпанит. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, регулярный.

При осмотре почечной области припухлостей не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Щитовидная железа при пальпации мягкая, эластическая, безболезненная, не увеличена. Глазные симптомы отрицательные.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, очень высокий риск (IV). Гипертонический криз от 23.06.2019 (купирован).

Сопутствующие: ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная, III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда в 2017 году.

Осложнения: НIIВ, NYHA III

План обследования:

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, АЛАТ, АСАТ, билирубин, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, электролиты, глюкоза)

3. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, фибриноген)

4. Группа крови и резус-фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. ОАМ

8. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

9. ЭКГ

10. Пульсоксиметрия

11. Холтеровский мониторинг ЭКГ

12. СМАД

13. ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ

14. Кал на яйца гельминтов

15. УЗИ почек

16. Консультация офтальмолога, кардиолога

План лечения:

1. Режим палатный,

2. Диета №10

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol.Furosemidi 1% - 2,0

D.t.d. N. 5 in ampull.

S. Вводить внутривенно струйно 4,0 мл, однократно, с контролем АД через 15 минут, 1 час и 2 часа в течении 5 дней.

(петлевой диуретик)

Rp. Sol.Nitroglycerini 0,1% - 10.0

S. Внутривенно капельно, растворив в 200,0 мл физиологического раствора, медленно, начиная с 20кап. в минуту (10 мкг в минуту), увеличивая дозу, каждые 5 минут до 40-60 капель в минуту (100ьмкг в минуту). Однократно, с контролем АД через 15 минут, 1 час и 2 часа при болях в сердце.

(антиангинальное ЛС, нитрат короткого действия)

Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01

D.t.d N. 30

D. S. По 1 таблетке 1 утром в течении 10 дней.

(бетта1-адреноблокатор)

Rp: Tab. Perindoprili 0,004

D.t.d: №10 in tab.

S: По половине 1 таблетки 2 раз в сутки, в обед и за ужином в течении 10 дней.

(иАПФ)

Rp.: Tab. Isosorbidi dinitrati 0,02

D.t.d. N. 50

S. По 1 таблетке 4 раза в сутки

(антиангинальное ЛС, вазолилататор)

Rp.: Tab. Simvastatini 0,04

D.t.d N. 30

S. Принимать по 1 таблетке во время ужина.

(гиполипидемическое ЛС)

Амбулаторная карта №2.

Ф.И.О. пациента: Пациентка К.

Возраст: 67 лет

Дата поступления: 17.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 24.06.2019

Жалобы на момент курации: Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке с чувством тяжести за грудиной; на общую слабость и постоянное головокружение.

Anamnesis morbi : Считает себя больной на протяжении 10 лет, когда появились первые ощущения боли в сердце сжимающего, тянущего характера, иррадиирующие в левую лопатку и в левую руку. Затем, спустя 3 года, начала отмечать, что подъем на 3й этаж , стал для нее затруднителен. Лечилась в поликлинике: кардикет для купирования приступов, нитроглицерин. В 17:00 17.06.19 стала отмечать прогрессирующее ухудшение состояния: боли усилились, стали нестерпимыми. По СМП была госпитализирована в терапевтическое отделение ТГБ №4.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: I(0)Rh-

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 78, рост 167. ИМТ 29. Температура тела 36,7 градусов. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности, умеренной эластичности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Отеки нижних конечностей до колен.

Сердечно сосудистая система: при осмотре сердечной области грудной клетки видимой пульсации не выявлено, выбухания яремных вен нет. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – во I межреберье по левой парастернальной линии; левая – в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

При аускультации: тоны сердца приглушены , ритм правильный, патологические тоны, шумы не выслушиваются. ЧСС – 88, пульс: 88 у/мин. правильный, симметричный, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, АД 150 и 80 мм рт.ст. На ЭКГ при поступлении: ЭОС резко влево. ГЛЖ с умеренным изменением боковой стенки.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность Iб стадии, II ф.кл. NYHA.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/х крови (общий белок, общий холестерин, В-липопротеиды, триглицериды, мочевина, креатинин, билирубин общ., глюкоза, К+, Na+, Cl-, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК-Мb, ПТИ, МНО, фибриноген.)

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

4. ЭКГ

5. Эхо-КГ

6. ХМ-ЭКГ

7. Рентгенография ОГК в двух проекциях

8. Консультация кардиолога

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 10.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol.Cordaroni 0,15 – 3 ml

D.S. Внутривенно капельно по 0,6 г ( 4 ампулы), предварительно

разведя в 250 мл 5% раствора декстрозы 1 р/д утром в течение

10 дней.

(антиаритмическое ЛС)

Rp.: Tab. Enalaprili 0,005

D.s. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

(иАПФ)

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04

D.S. Внутрь. По 1 таблетке утром, 10 дней.

(петлевой диуретик)

Rp.: Tab.Amlodipini 0,0025

D.s. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день, вечером.

(блокатор медленных кальциевых каналов)

Rp.: Tab. Indapamidi 0,0015

D. t. d. N. 10

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром до еды.

(тиазидоподобный диуретик)

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04

D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день, днем и вечером под

контролем липидногоспектра крови.

(гиполипидемическое ЛС)

Rp.: Tab. Concor 0,01

N.№20

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день.

(бетта1-адреноблокатор)

Амбулаторная карта №3.

Ф.И.О. пациента: Пациент М.

Возраст: 71 год

Дата поступления: 20.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 25.06.2019

Жалобы на момент курации: На давящие боли в области сердца при ходьбе на расстояние до 200 м, купируемые нитроглицерином, одышку при умеренной физической нагрузке, купируемую в покое, головные боли, головокружение на фоне повышения АД до 160 и 100 мм рт. ст., приступы сердцебиения, купирующиеся самостоятельно.

Anamnesis morbi : В течение последних пяти лет беспокоят давящие боли в области сердца при ходьбе на расстояние до 200 м, купируемые нитроглицерином, одышка при умеренной физической нагрузке, купируемая в покое, повышение артериального давления (максимальное 160 и 100 мм рт.ст.). ОИМ в 2013 году. Принимает Бипрол 1,25 на ночь, тромбо АСС. В течение последнего месяца беспокоит усиление одышки, появление приступов сердцебиения. По СМП была госпитализирована в терапевтическое отделение ТГБ №4.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: IV(AB)Rh+

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 63, рост 165. ИМТ 24. Температура тела 36,7 градусов. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности, умеренной эластичности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Пастозность голеней.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца слева совпадает с левожелудочковым толчком, сверху в III межреберье по окологрудинной линии, справа в IV межреберье по правому краю грудины. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Частота пульса 75 ударов в минуту, аритмичный, дефицит пульса. АД 150 и 90 мм рт. ст. Громкость тонов сердца меняющаяся. Верхняя и правая границы относительной тупости сердца не изменены. Шумы при аускультации сердца отсутствуют.

Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки симметрично. Грудная клетка упругая, безболезненная. Смешанный тип дыхания. ЧДД 19 в 1 мин, дыхание глубокое. При перкуссии тон легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, риск развития кровотечения HAS-BLED 2 балла, риск развития инсульта/системной тромбоэмболии СHA2DS2-VASc 6 баллов.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, очень высокий риск (IV). Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый.

Осложнения: НIIА, NYHA II

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

4. ЭКГ

5. Эхо-КГ

6. ХМ-ЭКГ

7. СМАД

8. Рентгенография ОГК в двух проекциях

9. Консультация кардиолога

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 10.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol.Cordaroni 0,15 – 3 ml

D.S. Внутривенно капельно по 0,6 г ( 4 ампулы), предварительно

разведя в 250 мл 5% раствора декстрозы 1 р/д утром в течение

10 дней.

(антиаритмическое ЛС)

Rp.: Sol. Propafenoni 0,75% - 20ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. Содержимое ампулы развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl,

внутривенно, капельно.

(антиаритмическое ЛС)

Rp.: Tab. Enalaprili 0,005

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

(иАПФ)

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04

D.S. Внутрь. По 1 таблетке утром, 10 дней.

(петлевой диуретик)

Rp.: Tab.Amlodipini 0,0025

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день, вечером.

(блокатор медленных кальциевых каналов)

Rp.: Tab. Indapamidi 0,0015

D. t. d. N. 10

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром до еды.

(тиазидоподобный диуретик)

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04

D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день, днем и вечером под

контролем липидногоспектра крови.

(гиполипидемическое ЛС)

Rp.: Tab. Concor 0,01

N.№20

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день.

(бетта1-адреноблокатор)

Амбулаторная карта №4.

Ф.И.О. пациента: Пациентка Л.

Возраст: 46 лет

Дата поступления: 03.07.19

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 03.07.2019

Жалобы на момент курации: На слабость, потерю аппетита, озноб, повышение температуры тела, одышку при умеренных нагрузках, боль в грудной клетке слева, кашель с гнойной мокротой.

Anamnesis morbi : Считает себя больной с 28.06.2016, когда после переохлаждения накануне с утра появилась слабость, озноб, одышка при умеренных нагрузках, боль в грудной клетке слева, кашель с гнойной мокротой, повысилась температура тела до 38,5 С. Самостоятельно не лечилась. По причине усиления симптомов обратилась в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография в прямой и боковых проекциях: сливающиеся очаговые тени размером до 1,5 см в нижней доле слева. По социальным показаниям дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение ТГБ №4.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: 0 (I) Rh +

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Масса тела 65, рост 165. ИМТ 28. Температура тела 38,5 градусов. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не изменены. Шумы при аускультации сердца отсутствуют. Периферические отеки отсутствуют. Частота пульса 75 ударов в минуту, ритмичный. АД 150 и 90 мм рт. ст. Сатурация О2=96%.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Наблюдается отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации усиление голосового дрожания слева. При перкуссии притупление звука слева в проекции нижней доли легкого. ЧДД 24 в 1 мин.

При аускультации легких дыхание везикулярное, слева в проекции нижней доли ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Шум трения плевры отсутствует.

Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не увеличены, пробки в лакунах отсутствуют. Живот округлой формы, симметричный. В правой подвздошной области рубец около 6 см. Живот мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, метеоризма, свободной жидкости нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, не пальпируется. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии во всех отделах живота выслушивается тимпанит. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, регулярный.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Сопутствующие: Нет

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени

План обследования:

1. ОАК (+лейкоформула)

2. ОАМ

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, фибриноген)

8. Анализ мокроты (микроскопический, бак-посев, на флору и чувствительность к антибиотикам)

9. ЭКГ

10. УЗИ плевральных полостей

11. Спирометрия

12. Рентгенография ОГК в двух проекциях

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 15.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Cefotaximi 2,0

Sol. Natrii Chloridi 20,0

D.S.: Вводить внутривенно струйно 3 раза в сутки.

(цефалоспорин 3 поколения)

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0

Sol. Dimedroli 1%-1,0

D.S.: Вводить внутримышечно 1 раз в день.

(антипиретические ЛС)

Rp.: Caps. «Linex» №30

D.S.: По 1 капсуле 3 раза в сутки.

(эубиотик)

Rp.: Tab. Ambroxoli 0,03

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки

(отхаркивающее ЛС)

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0

Sol. Acidi Ascorbinici 5%-2,0

D.S.: Вводить внутривенно капельно 1 раз в сутки

(витаминоподобное ЛС)

Rp.: Ингаляции через небулайзер с физиологическим раствором

Амбулаторная карта №5.

Ф.И.О. пациента: Пациент Б.

Возраст: 58 лет

Дата поступления: 27.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 28.06.2019

Жалобы на момент курации: На общую слабость, одышку с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость.

Anamnesis morbi : Считает себя больным с 2004 года, когда впервые возникли вышеперечисленные жалобы, обследовался и проходил стационарное лечение с диагнозом: ХОБЛ. Получал лечение – какое назвать точно не может. Выписан улучшением. С 2004 по 2010 года обострения редкие 1 раз в год. Лечение амбулаторное. Последние 3 года отмечает ухудшение состояния – участились обострения до 2 раз в год : одышка, трудноотделяемая мокрота, кашель, повышение температуры. Последняя госпитализация в феврале 2019 года. В настоящее время периодически принимает – беродуал и серетид, ситуационно – беротек 1-2 дозы. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением около двух недель назад, когда появились жалобы на одышку в покое, приступы удушья, проходящие после приема беротека 1-2 дозы, кашель с трудноотделяемой мокротой, обратился к участковому терапевту, планово был направлен в т/о ТГБ № 4, для обследования и лечения.

Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат.

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, у себя в анамнезе отрицает. Травмы, операции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: 0 (I) Rh +

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Масса тела 65, рост 165. ИМТ 28. Температура тела 38,5 градусов. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета.Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Осмотр грудной клетки: форма бочкообразная, обе половины симметричны, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, грудная клетка регидна, тип дыхания смешанный, ЧДД 20 в минуту, SpO2 = 89 %, ритм дыхания правильный, экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание ослаблено по все полям. Сравнительная перкуссия: качество перкуторного звука над легкими – коробочный. Аускультация легких: дыхание жесткое, единичные свистящие хрипы по всем полям при кашле.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), обострение

Сопутствующие: Нет

Осложнения: ДН 2 степени, хроническое легочное сердце

План обследования:

1. ОАК (+лейкоформула)

2. ОАМ

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, фибриноген)

8. Анализ мокроты (микроскопический, бак-посев, на флору и чувствительность к антибиотикам)

9. ЭКГ

10.ЭхоКГ

11. Спирометрия

12. Пикфлоуметрия

13. Фибробронхоскопия

14. Рентгенография ОГК в двух проекциях

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 10.

3. Медикаментозная терапия:

Rp: Sol.Euphillini 2,4%-10 ml

Sol.NaCl 0,9%-200 ml

D.S. По 200 мл 1 раз в день внутривенно, в течении 7 дней.

(бронходилатирующее ЛС)

Rp: Sol.Lasolvani 1 ml

Sol.Beroduali 1 ml

D.S. По 2 раза в день ингаляционно, в течении 7 дней.

(муколитическое и бронходилатирующее ЛС)

Rp: Tab.Bromhexini 0,008

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день, в течении 10 дней.

(муколитическое ЛС)

Rp: Sol.Amykacini 0,5 ml

D.S. По 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно, в течении 7 дней.

(аминогликозид 3 поколения)

Rp.: Ингаляции через небулайзер с физиологическим раствором

Амбулаторная карта №6.

Ф.И.О. пациента: Пациентка К.

Возраст: 68 лет

Дата поступления: 23.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 26.06.2019

Жалобы на момент курации: давящая головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, снижение зрения и внимания, мелькание «мушек» перед глазами.

Anamnesis morbi : Страдает гипертонической болезнью около 5 лет, отмечает повышение АД, максимальное до 160 и 100 мм.рт.ст, на фоне ежедневного приема бисопролола и эналаприла состояние было стабильным, давление не повышалось выше 135 и 90 мм.рт.ст. Утром 09.06.2018, после значительного стресса произошло повышение давления до 175 и 110 мм.рт.ст, больная начала испытывать сильные головные боли, головокружение, тошноту, отметила ухудшение зрения. Пациентка утверждает, что возможно забыла принять накануне гипотензивные препараты. По СМП была госпитализирована в терапевтическое отделение ТГБ №4.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: IV(AB)Rh-

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 75, рост 165. ИМТ 28. Температура тела 36,7 градусов. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности, умеренной эластичности. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Отеки нижних конечностей до колен.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5

см кнаружи от срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца слева совпадает с левожелудочковым толчком, сверху в III межреберье по окологрудинной линии, справа в IV межреберье по правому краю грудины. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Акцент II тона над легочной артерией. Шумы при аускультации сердца отсутствуют. ЧСС 90 ударов в минуту. Пульс 90 в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 175 и 100 мм рт. ст.

Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки симметрично. Грудная клетка упругая, безболезненная. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. При перкуссии тон легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, очень высокого риска (IV). Гипертонический криз, осложненный энцефалопатией от 09.06.2018 (купирован). ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда без зубца Q в 2016г

Сопутствующие: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда без зубца Q в 2016г. Сахарный диабет 1 типа.

Осложнения: НIIВ, NYHA III

План обследования:

1. ОАК

3. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, фибриноген)

4. Группа крови и резус-фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. ОАМ

8. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

9. ЭКГ

10. Пульсоксиметрия

11. Холтеровский мониторинг ЭКГ

12. СМАД

13. ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ

14. Кал на яйца гельминтов

15. УЗИ почек

16. Консультация офтальмолога, кардиолога

План лечения:

1. Режим палатный,

2. Диета №10

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol.Furosemidi 1% - 2,0

D.t.d. N. 5 in ampull.

S. Вводить внутривенно струйно 4,0 мл, однократно, с контролем АД через 15 минут, 1 час и 2 часа.

(петлевой диуретик)

Rp.: Sol. Enalaprili 0.125% - 5,0

D.t.d. N.1 in amp.

S. Ввести 4 мл внутривенно на 30мл физиологического раствора, болюсно. Однократно, с последующим контролем АД через 15 минут, 1 час, 2 часа.

(иАПФ)

Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01

D.t.d N. 30

D. S. По 1 таблетке 1 утром.

(бетта1-адреноблокатор)

Rp.: Tab. Spironolactoni («Verospiron») 0,025

D.t.d N. 50

S.По 1 таблетки за завтраком и в обед.

(диуретик, антагонист альдостерона)

Rp.: Tab. Isosorbidi dinitrati 0,02

D.t.d. N. 50

S. По 1 таблетке 4 раза в сутки

(антиангинальное ЛС, вазолилататор)

Rp.: Tab. Simvastatini 0,04

D.t.d N. 30

S. Принимать по 1 таблетке во время ужина.

(гиполипидемическое ЛС)

Амбулаторная карта №7.

Ф.И.О. пациента: Пациент Ю.

Возраст: 45 лет

Дата поступления: 24.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 25.06.2019

Жалобы на момент курации: Больной предъявляет жалобы на боли в груди справа, кашель с выделением светлой мокроты, повышение температуры до 37,7.

Anamnesis morbi : Считает себя больным с 20.06.2019, когда впервые появился кашель, поднялась температура до 38,7. Лечился самостоятельно, принимал - Парацетамол, Антигриппин. После проведенного лечения температура спала до 37,5, кашель сохранился. Последнее ухудшение 24.06.2019, появились боли в области груди справа, кашель с выделением светлой мокротой, повышение температуры до 37,8. Обратился в скорую помощь, госпитализирован в терапевтическое отделение ТГБ№4.

Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат. Пенсионер.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: III(В), Rh-

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Масса тела 75, рост 175. ИМТ 28. Температура тела 38,5 градусов. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Дыхание в левом легком- везикулярное, по поверхности правого легкого ослабленное, прослушиваются мелкопузырчатые хрипы по всей поверхности правого легкого, при пальпации – усиление голосового дрожания справа , при сравнительной перкуссии- укорочение перкуторного звука по задней поверхности правого легкого. ЧДД 22 в минуту.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя тотальная пневмония, затяжное течение, средней степени тяжести.

Сопутствующие: Нет

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени

План обследования:

1. ОАК (+лейкоформула)

2. ОАМ

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, фибриноген)

8. Анализ мокроты (микроскопический, бак-посев, на флору и чувствительность к антибиотикам)

9. ЭКГ

10. УЗИ плевральных полостей

11. Спирометрия

12. Пульсоксиметрия

13. Рентгенография ОГК в двух проекциях

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 15.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Cefotaximi 2,0

Sol. Natrii Chloridi 20,0

D.S.: Вводить внутривенно струйно 3 раза в сутки.

(цефалоспорин 3 поколения)

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0

Sol. Dimedroli 1%-1,0

D.S.: Вводить внутримышечно 1 раз в день.

(антипиретические ЛС)

Rp.: Caps. "Linex" №30

D.S.: По 1 капсуле 3 раза в сутки.

(эубиотик)

Rp: Tab. Azithromycini 0,5

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром.

(макролид)

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день: утром 9.00, обед 14.00, вечером 19.00

(муколитическое ЛС)

Rp.: Ингаляции через небулайзер с физиологическим раствором

Амбулаторная карта №8.

Ф.И.О. пациента: Пациентка А.

Возраст: 35 лет

Дата поступления: 28.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 01.07.2019

Жалобы на момент курации: Больная предъявляет жалобы на сильные, опоясывающие боли в области живота, возникающая после приема пищи, тошноту, многократную рвоту, общую слабость.

Anamnesis morbi : Считает себя больной с февраля 2016 года, когда впервые появились опоясывающие боли, возникающие после приема жирной пищи. Лечилась самостоятельно, принимала Омепразол. Отмечала улучшение самочувствия. Последнее обострение 21.06.2016, когда опять появились опоясывающие боли, после приема пищи, тошнота. Обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена в дневной стационар для прохождения лечения в терапевтическом отделении ТГБ№4.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Замужем.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: II(А), Rh+

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не увеличены, пробки в лакунах отсутствуют. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут , при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. При перкуссии над животом- тимпанический звук. Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: первый вертикальный 9 см, второй вертикальный 8 см, косой 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Симптом Менделя, Глинчикова - отрицательный. Селезенка не пальпируется. В точке Мейо- Робсона отмечается небольшая болезненность. Треугольник Шофара- безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Хронический панкреатит, стадия обострения.

Сопутствующие: Нет

Осложнения: Нет

План обследования:

1. ОАК (+лейкоформула)

2. ОАМ

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. Анализ амилазы крови и мочи

9. ЭКГ

10. УЗИ органов брюшной полости

11. ФГДС

12. ЭРХПГ

13. Рентгенография ОГК в двух проекциях

План лечения:

4. Режим: палатный.

5. Стол: № 5.

6. Голод на 2 суток, холод на живот, затем медикаментозная терапия.

7. Медикаментозная терапия:

Rp: Sol. Contrical 10000ED

D.t.d. N.5 in amp.

S. Содержимое 1 ампулы растворить в 200 мл 0,9%

NaCl внутривенно капельно в течении 5 дней.

(ингибитор протеолитических ферментов)

Rp: Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml

D.S. Внутримышечно 2 мл при болях.

(НПВС)

Rp: Сaps. Omeprazoli 0,02

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день утром 8.30 и вечером в 18.30

за полчаса до еды в течении 7 дней.

(ингибитор протоновой помпы)

Rp: Dragge «Mezym- forte»

D.S. По 1 драже во время еды в течении 10 дней.

(ферментное ЛС)

Rp.: Sol.Platyphyllyni hydrotartratis 0,2%-1ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. Содержимое ампулы развести в 200 мл 0,9% NaCl, вводить

внутривенно, 2 раза в день в течении 7 дней.

Амбулаторная карта №9.

Ф.И.О. пациента: Пациент Я.

Возраст: 25 лет

Дата поступления: 22.06.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 23.06.2019

Жалобы на момент курации: Больной предъявляет жалобы на общую слабость, кашель, насморк, ощущение тяжести за грудиной, одышку, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Anamnesis morbi : Считает себя больным с 15 июня 2019 г., когда впервые были отмечены вышеуказанные жалобы после перенесенного ОРЗ. 22 июня 2019 г. обратился к участковому терапевту, получил направление на госпитализацию в отделение терапии ТГБ№4.

Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: I (0) Rh-.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Масса тела 70, рост 175. ИМТ 28. Температура тела 36,9 градусов. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не изменены. Шумы при аускультации сердца отсутствуют. Периферические отеки отсутствуют. Тоны сердца ясные, правильного ритма. Частота пульса 82 ударов в минуту, ритмичный. АД 120 и 80 мм рт. ст.

Дыхание везикулярное, хрипы влажные, мелкопузырчатого характера. Бронхофония ослаблена. ЧДД=19/мин.

Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не увеличены, пробки в лакунах отсутствуют. Живот округлой формы, симметричный. Живот мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, метеоризма, свободной жидкости нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, не пальпируется. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии во всех отделах живота выслушивается тимпанит. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, регулярный.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Острый катаральный необструктивный бронхит, фаза обострения.

Сопутствующие: Нет

Осложнения: Нет

План обследования:

1. ОАК (+лейкоформула)

2. ОАМ

3. Б/х крови (общий белок, мочевина, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин, амилаза, АлАТ, АсАТ)

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

8. Анализ мокроты (микроскопический, бак-посев, на флору и чувствительность к антибиотикам)

9. ЭКГ

10. Спирометрия

11. Рентгенография ОГК в двух проекциях

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 15.

3. Медикаментозная терапия:

Rp: Sol.Ceftriaxoni 2.0

Sol.NaCl 0,9%-200 ml

D.S. По 200 мл 1 раз в день внутривенно капельно.

(цефалоспорин 3 поколения)

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день: утром 9.00, обед 14.00, вечером 19.00

(муколитическое ЛС)

Rp: Ac.Ascorbinici 5% – 10 ml

Sol.Glucosae 5%-200 ml

D.S. По 200 мл 1 раз в день внутривенно капельно.

(витаминное ЛС)

Rp: Tab.Remantadini 0.005

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

(противовирусное ЛС)

Амбулаторная карта №10.

Ф.И.О. пациента: Пациент А.

Возраст: 27 лет

Дата поступления: 02.07.2019

Порядок поступления: экстренно

Дата курации: 02.07.2019

Жалобы на момент курации: на кинжальную боль в верхней части живота, возникающую через 3-4 часа после еды, ночью, изжога, запоры, снижение аппетита, раздражительность.

Anamnesis morbi : Считает себя больным с 2016 года, когда впервые появились боли в верхней части живота, рвота, изжога. Обращался за помощью в поликлинику, был направлен на эзофагогастродуоденоскопию, по результатам которой был поставлен диагноз Язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в луковице ДПК. Лечился амбулаторно, принимал омепразол, ранитидин, панкреатин. После лечения состояние улучшилось. Обострения возникают в осенне-весенний период, особенно тяжело протекают при несоблюдении диеты. Настоящее ухудшение состояния в начале июля, обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ТГБ №4 в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен

Группа крови и резус-фактор: II(А), Rh+

Аллергологический анамнез: не отягощен

Осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Масса тела 78, рост 185. ИМТ 28. Температура тела 36,5 градусов. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Видимые слизистые бледные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Пальпируемые лимфатические узлы не изменены. Степень развития мускулатуры соответствует полу и возрасту. Костно-суставная система без особенностей. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки симметрично. Грудная клетка упругая, безболезненная. Смешанный тип дыхания. ЧДД 20 в 1 мин, дыхание поверхностное. При перкуссии тон легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не увеличены, пробки в лакунах отсутствуют. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Положительный симптом Менделя. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову: первый вертикальный 9 см, второй вертикальный 8 см, косой 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется. В точке Мейо- Робсона отмечается небольшая болезненность. Треугольник Шофара- безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение.

Сопутствующие: Нет

Осложнения: Нет

План обследования:

1. ОАК (+лейкоформула)

2. ОАМ

3. Б/х крови (общ. белок, сахар, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, ПТИ, АЛТ, АСТ, триглицериды, АЧТВ)

4. Анализ на группу крови и резус фактор

5. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С

6. Микрореакция на сифилис

7. Кал на яйца глист, скрытую кровь

9. ЭКГ

10. УЗИ органов брюшной полости

11. ФГДС

13. Рентгенография ОГК в двух проекциях

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Стол: № 15.

3. Медикаментозная терапия:

Rp: Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml

D.S. Внутримышечно 2 мл при болях.

(НПВС)

Rp: Сaps. Omeprazoli 0,02

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день утром 8.30 и вечером в 18.30

за полчаса до еды в течении 10 дней.

(ингибитор протоновой помпы)

Rp.: Caps. Amoxicillini 1,0

D.t.d. N.10

S.: По 1 таблетке 2 раза в день в течении 10 дней.

(пенициллин широкого спектра действия)

Rp.: Tab.Clarithromycini 0,5

D.t.d. N.10

S.: По 1 таблетке 2 раза в день, в течении 10 дней.

(макролид)

Rp.: Tabl. «De-Nol» 0,12

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды, в течении 7 дней.

(гастропротектор)

Rp.: Caps. "Linex" №30

D.S.: По 1 капсуле 3 раза в сутки, в течении 7 дней.

(эубиотик)

Дата дежурства в стационаре	Количество осмотренных больных	Характер и количество проведённых медицинских манипуляций	Оценка врача-дежуранта
26.06.19	10	1. Аускультация легких, перкуссия – 12 2. Аускультация сердца, перкуссия – 6 3. Пальпация живота – 6 4. Перкуссия печени по Курлову – 4 5. Определение отеков на нижних конечностях - 6 6. Написание листа назначений курируемому больному - 3. 7. Интерпретация основных эхокардиографических параметров - 5. 8. Оценка результатов общего анализа крови, мочи - 5. 9. Выделение ведущего синдрома и составление программы диагностического поиска - 3 10.Оформление истории болезни, дневников, этапных эпикризов – 10

Клинические диагнозы пациентов от 26.06.2019:

1.Ф.И.О.: Петракова Евгения Станиславовна

Возраст: 60 лет

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная бактериальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, затяжное течение.

Осложнения основного: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующие: Сахарный диабет 1 типа.

2. Ф.И.О.: Воронин Петр Петрович

Возраст: 80 лет

Клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 4 группы риска (очень высокий).

Осложнение основного: Гипертонический криз 09.06.2018, неосложненный, купирован 09.06.2018.

Сопутствующие: НIIА, NYHA II, Сахарный диабет 1 типа, энцефалопатия.

3.Ф.И.О.: Вострикова Ксения Борисовна

Возраст: 81 год

Клинический диагноз:

Основной: Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда передне - боковой стенки с зубцом Q.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Риск 4 (очень высокий). Н IIА стадии, III ФК

ХАРАКТЕРИСТИКА

на студента IV курса, группы №408, лечебного факультета СамГМУ,

Шарденкову Анастасию Андреевну,

проходившего практику на базе ГБУЗ СО «ТГБ №4» в терапевтическом отделении

в качестве помощника врача с 24.06.2019 по 05.07.2019

При прохождении практики студент Шарденкова А.А. совместно с врачом проводила сбор анамнеза, жалоб, оценивала клиническое состояние, используя различные методы обследования органов и систем (перкуссия, пальпация, аускультация, измерение артериального давления и подсчет пульса), оценивала полученные данные и формулировала диагноз, а при необходимости участвовала в назначении дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования и последующей оценке их результатов.

За время прохождения практики студент Шарденкова А.А. научилась разбираться в конкретной помощи населению, ознакомилась с приказами, регламентирующими работу и обязанности врачей-хирургов и принципами заполнения и ведения медицинской документации, освоила принципы проведения диспансеризации пациентов, принимала участие в выполнении профилактических и санитарно-просветительских мероприятий в районе обслуживания населения, участвовала в работе клинико-экспертной комиссии.

При прохождении практики студент Шарденкова А.А. продемонстрировала хорошую теоретическую подготовку в плане диагностики и лечения пациентов с различными видами патологии, а также углубляла и совершенствовала свои теоретические знания в ходе практической работы, приобретая навыки врачей, выполняя все необходимые врачебные манипуляции на высоком уровне.

Студента Шарденкову А.А. отличают вдумчивое и заинтересованное отношение к делу, стремление соединить теорию с практикой.

Студент Шарденкова А.А. серьезно и ответственно относилась ко всем видам работы, была дисциплинирована, внимателена и вежлива при обращении с медицинским персоналом и пациентами.

Со стороны медицинского персонала замечаний и претензий не имела.

Заведующий отделением: _______________ /Дергунова Т.С./

Заместитель главного врача по медицинской части: ________/Скачкова С.Н./

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!