Данные дополнительных методов исследования

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Смагина И.В.

Преподаватель – ассистент кафедры Плотникова А.В.

Куратор – студентка лечебного факультета Чукавина М.В., 403 группа

Клиническая история болезни

Пациентка ХХХ, 53 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Хронический рецидивирующий тип течения, стадия обострения.

Фоновое заболевание: Пиелонефрит в стадии ремиссии, гастрит в стадии ремиссии, сколиоз.

Барнаул, 2015

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ХХХ

2. Возраст: 53 года

3. Место жительства: г. Рубцовск

4. Профессия: учитель

5. Семейное положение: замужем

6. Дата и время поступления: 16.03.2015 г.

7. Дата курации: 20 – 24.03.2015 г.

Жалобы

Поступила в плановом порядке. На момент поступления и курации жалоб не предъявляла.

А namnesis morbi

Считает себя больной около 30 лет, когда впервые появилась головная боль, преимущественно слева. Боль со временем проходила самостоятельно, поэтому пациентка ее ничем не купировала и к врачу за помощью не обращалась. Со временем боль стала нарастать по интенсивности и продолжительности, стало появляться чувство давления на глаза, “мушки” перед глазами. Обращалась к врачу по месту жительства, после обследования был выставлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, назначено амбулаторное лечение, после которого пациентка почувствовала улучшение – боли в шее прекратились, общее улучшение самочувствия. С 2008 года отмечает усиление головной боли слева, уже большей интенсивности, усиливающуюся при физической нагрузке, в основном в первой половине дня.

Anamnesis vitae

Родилась в 1961 году. Родилась доношенной, росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала от своих сверстников. Социально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Питание регулярное, полноценное. Замужем, имеет 1 ребенка. Заболевания в детском возрасте: грипп, ангина. 1-2 раза в год болеет ОРВИ. Венерические заболевания, болезнь Боткина, СПИД, ВИЧ, гепатит С, туберкулез – отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не проводилось. Травм не было. Гинекологический анамнез: беременностей – 1, роды – 1. Менопауза с 45 лет (8 лет). Сопутствующие заболевания: пиелонефрит, гастрит, сколиоз. Оперативные вмешательства: 2002 г. – экстирпация матки, 2010 г. – лапароскопия (удаление кисты яичника). Курение отрицает, алкоголь и наркотики не употребляет. Наследственность не отягощена.

Status praesens communis :

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор ткани сохранен. Сыпь отсутствует. Температура тела 36, 6°С. Голова овальной формы, нормоцефалия, положение прямое. Симптом Мюссе отсутствует. Перкуссия костей черепа безболезненная. Симптом «треснутого горшка» отсутствует. Наличие рубцов, дефектов в области головы не обнаружено. Пальпация остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек – болезненность в шейной области отсутствует. Подвижность позвоночника в шейном отделе в норме. Строение скелета правильное.

Внутренние органы

Сердечно – сосудистая система: тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм правильный. Пальпация: визуально верхушечный толчок не определяется. Пульс пальпируется на обеих руках, симметричный, частотой 78 ударов в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительны. АД – 120/70 мм. рт. ст.

Дыхательная система: дыхание через нос, не затруднено, ритмичное, поверхностное; тип дыхания – смешанный; ЧД – 16 в минуту. Выделений из носа не наблюдается. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания; ключицы и лопатки симметричны; лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки; надключичные и подключичные ямки умеренно выражены. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная; голосовое дрожание не усиленно. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Пищеварительная система: язык чистый. Живот правильной формы; симметричный; участвует в акте дыхания; пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Аппетит хороший, глотание безболезненно. Стул нормальный 1 раз в день. Цвет кожных покровов нормальный. Вздутия живота нет. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции, безболезненный.

Мочеполовая система: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Отеки не обнаружены. Цвет мочи соломенно – желтый.

Неврологический статус

Больная в сознании, адекватна, ориентирована в месте, времени, собственной личности.

Общемозговые симптомы – головная боль, головокружение. Тошноту, рвоту отрицает. Менингиальные симптомы – ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского - отсутствуют.

Черепные нервы

I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отрицает.

II. Зрительный нерв. Острота зрения каждого глаза -0.85, корректирует стеклами. Глазное дно нормальное. Галлюцинации, агнозию отрицает.

III, IV, VI. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Ширина глазных щелей обычная. Объём движений глазных яблок полный. Косоглазия нет. Зрачки, их форма, величина нормальная. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, на конвергенцию и аккомодацию в норме.

V. Тройничный нерв. Боли и парастезии в области лица отрицает. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва отрицает. Чувствительность кожи лица в норме. Напряжение жевательных мышц. Отклонение нижней челюсти при открывании рта не обнаружено. Роговичные и назальные рефлексы живые, нижнечелюстной рефлекс отрицательный.

VII. Лицевой нерв. Состояние мимической мускулатуры лица в покое – равномерность глазных щелей одинакова, сглаженность лобных и носогубных складок отсутствует, опущения угла рта нет. Состояние мимической мускулатуры при движениях – асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, показывании зубов, свисте не наблюдается. Вкус на передних двух третях языка в норме.

VIII. Слуховой нерв. Жалобы на снижение слуха, звон, шум в ушах, головокружение, слуховые галлюцинации отрицает. Острота слуха в норме. Нистагма нет. Равновесие в норме.

IX, X. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Нарушение фонации, носовой оттенок голоса, афония не обнаружены. Подвижность мягкого неба – достаточная. Глотание свободное, дисфагии нет. Глоточный рефлекс с двух сторон живой. Язычок мягкого неба: положение срединное. Вкус на задней трети языка в норме. Частота пульса - 78, дыхания - 16.

XI. Добавочный нерв. Трапецевидные и грудино-ключично-cосцевидные мышцы без атрофии. Повороты головы полные. Поднимание плеч полное. Мышечная сила при поворотах, наклонах головы, поднимании плеч не снижена.

XII. Подъязычный нерв. Положение языка во рту и при высовывании срединное. Атрофия мышц языка, фасцикулярные подогревания не обнаружены. Дизартрии нет. Бульбарный синдром отсутствует.

Чувствительная сфера

Боль в шейном отделе, жгучего характера. Мышечно-суставное, вибрационное чувство не нарушено. Нумерацию пальцев конечностей и направление их движения различает. Болевая, температурная, тактильная чувствительность на симметричных участках (плечо, предплечье, кисть, грудь, живот, спина, бедро, голень, пальцы ног) одинаковые. Расстройство корковых функций: афазия, апраксия, агнозия не отмечаются. Больная нормально говорит, достаточный запас слов.

Двигательная сфера

Походка не изменена. Возможность ходить на носках, пятках сохранена. Объем активных движений верхних и нижних конечностей во всех суставах в полном объеме. Тонус мышц не изменен. Фасцикулярные подергивания отсутствуют. Наличие гиперкинезов (хорея, хореоатетоз, миоклонии, торсионный спазм, гемибаллизм, тики, тремор) не наблюдается. Олигокинезия, амимия, скованность, брадикинез отсутствуют. Атрофия отсутствует. Механическая возбудимость мышц в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы с двухглавых и трехглавых мышц, карпорадиальные, коленные, ахилловы в норме. Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние), подошвенные в норме. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева – отсутствуют. Хватательный рефлекс в норме. Рефлексы орального автоматизма: (хоботковый, ладонно – подбородочный) отсутствуют. Координация движений, пальце – носовая и пяточно – коленная проба, адиадохокинез выполняет уверенно. В позе Ромберга стоит уверенно. Феномен «зубчатого колеса» отсутствует. Скандированная речь отсутствует.

Сила мышц конечностей:

	Слева	Справа
Верхние конечности	5	5
Нижние конечности	5	5

Рефлекторная сфера

Биципитальный (CV-CVI) – живой справа и слева.

Триципитальный (CVII-CVIII) - живой справа и слева.

Карпорадиальный (CV-CVIII) - живой справа и слева.

Брюшные (верхний, средний, нижний) – живые и одинаковые справа и слева.

Коленный (LII-LIV) – живые, одинаковые на обеих ногах.

Подошвенный (LV-SI) – живой справа и слева.

Ахиллов рефлекс – живой справа и слева.

Патологические рефлексы:

Рефлекс Маринеску-Радовича – отрицательный.

Рефлекс Бабинского – отрицательный.

Рефлекс Россолимо, Оппенгейма – отрицательный.

Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный, назолабиальный) отсутствуют.

Вегетативная нервная система

Синдром Бернара – Горнера не отмечается. Цвет кожи, температура, пигментация потоотделение в пределах нормы. Сальность кожи, акроцианоз отсутствуют. Трофических нарушений нет. Дермографизм: местный и рефлекторный в норме. Функция тазовых органов со слов больной не нарушена.

Высшие корковые функции

Состояние сознания ясное. Ориентируется во времени и месте, контактирует с окружающими. Бред, иллюзии, галлюцинации, навязчивые состояния отрицает. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Эмоциональная сфера, настроение адекватное, поведение спокойное. Речь сохранена. Способность больного рассказать о себе, ответить на поставленные вопросы, повторить сложные и простые фразы, слова, слоги. Автоматизированная речь в норме: ведет последовательный счет, называет дни недели, месяцы. Понимает речь. Предметы называет быстро. Моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая афазия отсутствует. Самостоятельное написание текста, списывание сохранено. Аграфии нет. Чтение в норме. Праксис - способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану - не нарушена. Гнозис - способность узнавать известные больному предметы по чувствительным восприятиям – не нарушена. Возможность выполнения простых действий сохранена. Память сохранена.

Данные дополнительных методов исследования

1. Лабораторные методы исследования:

1.1. Общий анализ крови

Гемоглобин - 184/л

Лейкоциты - 6.5 * 10⁹/л

СОЭ - 4мм/ч

Э	п/я	с/я	Л	М
5,6	3	62	26	8

1.2. Биохимический анализ крови

Креатинин – 104,3 мкмоль/л

АсТ – 29,2 Е/л

АлТ – 28,9 Е/л

Глюкоза – 5,73 ммоль/л

Мочевина – 4,07 ммоль/л

Холестерин – 7,17 ммоль/л повышен

Общий белок - 75,4 г/л

Альбумин – 49,63 г/л

Na-сывороточный – 145 ммоль/л

K-сывороточный - 4, 2 ммоль/л

1.3. Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый

Удельный вес – 1014

Реакция – кислая

Лейкоциты – 1-3 ед. в поле зрения

Эпителий плоский – 4-5 ед. в поле зрения

1.4. Экспресс-реакции на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

RW-реакция отрицательная.

2. Функциональные методы исследования:

2.1. МРТ шейного отдела позвоночника.

МРТ шейного отдела позвоночника. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Относительный стеноз позвоночного канала.

2.2. Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции

Заключение: хондроз дисков С3-С4, С4-С5.

Топический диагноз и его обоснование:

На основании:

Жалоб больной: боли в шейном отделе позвоночника впервые появились около 30 лет назад и сопровождаются периодическими обострениями, можно сказать, что заболевание носит хронический характер и рецидивирующее течение.

Дифференциальная диагностика

Остеохондроз позвоночника следует дифференцировать от опухоли в позвоночном канале.

Признаки	Остеохондроз	Опухоль в позвоночном канале
1. Течение болезни	Хроническое, рецидивирующее	Неуклонно прогрессирующее
2. Чувствительнаяи двигательная сфера	Снижение чувствительности по сегментарному типу, гипотония мышц	Корешковые расстройства, сменяемые признакам и синдрома Броун-Секара, далее полное поперечное сдавление спинного мозга
3. Рефлексы	Чаще снижение	Повышение ниже уровня поражения, наличие патологических рефлексов
4. Функции тазовых органов	Норма	Нарушение

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к. в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального пространства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Клинический диагноз

На основании:

Жалоб больной: боли в шейном отделе позвоночника впервые появились около 30 лет назад и сопровождаются периодическими обострениями.

Истории настоящего заболевания: хронический рецидивирующий тип течения заболевания. Данных инструментальных методов исследования: МРТ:

Заключение: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Относительный стеноз позвоночного канала.

Можно поставить клинический диагноз:

Основное заболевание: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Хронический рецидивирующий тип течения, стадия обострения.

Фоновое заболевание: Пиелонефрит в стадии ремиссии, гастрит в стадии ремиссии, сколиоз.

Лечение

Полупостельный режим с ограничением нагрузки на шейный отдел позвоночника. Избегать резких движений и статичных поз.

Немедикаментозное лечение:

Лечебная физкультура (ЛФК) – это метод консервативного лечения основан на выполнении пациентом специально для него подобранных физических упражнений, направленных на снятие сдавления нервных корешков, коррекцию осанки, выработку определенного стереотипа движений, укрепление мышечного корсета и профилактику осложнений. При выполнении упражнений происходит нормализация обменных процессов и питания в межпозвоночных дисках, улучшается кровоснабжение позвоночника, увеличивается межпозвонковое пространство и снижается нагрузка на позвоночный столб за счет укрепления мышечного корсета.
Физиотерапия – применяют для снятия воспалительного процесса и болевого синдрома (электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия).
Лечебный массаж – этот метод консервативного лечения основан на механическом воздействии на тело человека в виде трения, вибрации, поглаживания и давления при помощи рук врача-массажиста. Массаж улучшает кровообращение, снимает мышечное напряжение и боль.
Мануальная терапия – это метод лечения направлен на снятие болей, восстановление объема движений в позвоночнике, коррекцию осанки при помощи биомеханических приемов, производимых руками специалиста.
Вытяжение (тракция) – при помощи специального оборудования оказывается определенное давление (нагрузка) на позвоночник для снятия болей и увеличения межпозвонкового пространства.
Рефлексотерапия – это физическое воздействие на акупунктурные точки и рефлексогенные зоны на теле человека.
Корсет

Медикаментозное:

-Адекватная анальгезия, улучшение регионарного кровообращения и венозного оттока: способствует улучшению трофики мышц, костно-связочного аппарата, гемодинамики в межпозвоночных отверстиях: Эуфиллин 2,4% 10мл + Новокаин 0,5% 10мл + Баралгин 5 мл на 200 мл физ. раствора вводить внутривенно капельно 1 раз в день в течение 5 дней.

-Противовоспалительная терапия: Диклофенак 3,0 вводить внутримышечно 2 раза в сутки в течение10 дней (не более 14 суток).

-Миорелаксанты – устраняют рефлекторный мышечный спазм, влияние также имеет временный характер, так как без снижения компрессии на нервные корешки спастическое сокращение мышц возобновится: таб. Мидокалм 100,0 * 2 раза в день в течение 14 дней.

- Хондропротекторы: Хондроксид 0,5 г (2 табл.) 2 раза в сутки, в течение 6 мес. Улучшают питание хрящевой ткани, необходим длительный курс препаратов, чтобы уменьшить степень дегенеративных изменений в дисках.

-Мильгамма 2мл в/м 1раз в день в течение 10 дней.

-Нейротропные витамины группы В, оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Они применяются не для устранения дефицитных состояний, а в высоких дозах обладают анальгетическими свойствами, способствуют усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения (витамин В12).

Эпикриз

Пациентка ХХХ, 53 года, находилась на лечении в неврологическом отделении ККБ с 16.12.2015 года с диагнозом:

Фоновое заболевание: Пиелонефрит в стадии ремиссии, гастрит в стадии ремиссии, сколиоз.

За период пребывания в стационаре пациентке будут проведены все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования, подтверждающие ее диагноз. Проходит курс лечения препаратами. На фоне лечения отмечается положительная динамика, субъективно отмечает улучшение общего самочувствия.

Прогноз. В отношении жизни благоприятный, при соблюдении лечения и рекомендаций. В полном выздоровлении прогноз неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер.

Рекомендации: консультация невролога и терапевта по месту жительства, соблюдение режима сна, активный образ жизни, лечебная физкультура, профилактика стрессовых ситуаций, недопущение переохлаждения, правильное питание, профилактика травм и ушибов позвоночника, регулярное курсовое лечение.

Список используемой литературы

1. Быкодаров А. В., Пинегин Л. Е. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника: учебно-методическое пособие. - Барнаул: Издательство «Алтайский государственный медицинский университет», 2006 г. - 36 с

2. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов «Неврология и нейрохирургия», М: «Медицина», 2007г.

3. А.А. Скоромец «Топическая диагностика и заболевания нервной системы», Ленинград, «Медицина», 1989г.

4. А.В. Триумфов «Топическая диагностика заболеваний нервной системы», М: «Мед-пресс информ», 2003г.

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 93; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!