Другие сердчечно-сосудистые средства

Цель: дополнительное увеличение толерантности к нагрузкам при сочетании его с β-АБ.

Rp.: Tab. Ivabradineae 5 mg по 1 таблетке утром и вечером во время еды.

ИАПФ

Цель назначения: снижают ОПСС, снижают АД, уменьшают постнагрузку на миокард, снижают давление в малом круге кровообращения, увеличивают диурез, замедляют ремоделирование сердца.

Механизм действия: блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II.

Rp.: Tab. Ramiprili 2,5 mg 2 раза в сутки.

При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). На основании принципов доказательной медицины сегодня отдают предпочтение двум из них — кандесартану или вальсартану.

Нитраты

Цель назначения: антиангинальное средство для купирования приступов стенокардии.

Механизм действия: в организме из нитратов образуется оксид азота (эндотелиальный релаксирующий фактор), который проникает в гладкомышечные клетки сосудов и расслабляет их, вызывая вазодилатацию.

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,15-0,5 mg сублингвально при боли в сердце.

Антагонисты альдостерона

Цель назначения: выведение жидкости из организма, путем увеличения диуреза.

Механизм действия: конкурируют с альдостероном за места связывания на цитоплазматических минералокортикоидных рецепторах. Обладают умеренным длительным диуретическим эффектом и слабым антигипертензивным действием. Данную группу препаратов назначают при ХСН. Необходим контроль уровня К⁺.

Rp.: Tab. Verospironi 50 mg по 1 таблетке утром.

Петлевые диуретики

Цель назначения: выведение жидкости из организма, путем увеличения диуреза.

Rp.: Tab. Diuver 5 mg по 1 таблетке утром.

НПВС

Цель назначения: обезболивание и противовоспалительное действие.

Rp.: Sol. Diclofenaci 3,0 1 раз в сутки.

Препараты железа

Цель назначения: противоанемическое средство.

Rp.: Tab. Sorbifer 5 mg по 1 таблетке утром

Дневники наблюдения

Г. 11:00

Жалобы: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации и на одышку инспираторного характера, возникающие при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующиеся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут. На боль в области послеоперационного рубца при движении, смене положения тела.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение естественное, активное. Температура тела 36.7⁰С, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 18 в минуту; тоны сердца ритмичные, приглушенные.

Пульс = ЧСС = 70 в минуту, АД - 120 и 80 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.

Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, режим соблюдает, лекарственные препараты согласно листу назначений.

Г. 10:00

Жалобы: на одышку инспираторного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующуюся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут. На боль в области послеоперационного рубца при движении, смене положения тела.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение естественное, активное. Температура тела 36.8⁰С, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 17 в минуту; тоны сердца ритмичные, приглушенные.

Пульс = ЧСС = 68 в минуту, АД - 110 и 70 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.

Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное.

Г. 10:30

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение естественное, активное. Температура тела 36.6⁰С, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 18 в минуту; тоны сердца ритмичные, приглушенные.

Пульс = ЧСС = 72 в минуту, АД - 120 и 80 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.

Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное.

Выписной эпикриз

Салехов Ринад Рякибович, 53 года, находился на стационарном лечении в отделении №3 КБ №6 имени Г.А. Захарьина с 30.08.16 г. по 09.09.16 г. с диагнозом: Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.). Состояние после операции: ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК) от 23.08.16 г. Осложнения: ХСН IIА ст., ФК III. Правосторонний гидроторакс. Постгеморрагическая, нормохромная, макроцитарная анемия 1 ст.

Поступил с жалобами: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации и на одышку инспираторного характера, возникающие при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующиеся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут. На боль в области послеоперационного рубца при движении, смене положения тела.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 2015 года, когда в ноябре месяце почувствовал острую боль сжимающего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, одышку инспираторного характера, резкую слабость, онемение обеих рук до плеча. Ранее подобных состояний не отмечал. Был госпитализирован и пролечен в стационаре по месту жительства с диагнозом: ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г. Проводилась КАГ, реваскуляризация не проведена. После стационарного лечения стал отмечать боль в сердце давящего характера без иррадиации, возникающую при физической нагрузке и эмоциональной активности, длящуюся 5-10 минут, проходящую в покое самостоятельно или купирующуюся при приеме нитроглицерина. Боли возникали с частотой 1-2 раза в неделю. Стоит на учете у кардиолога с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. Принимает постоянное лечение: бета-блокаторы, статины, коплавикс. С января 2016 г. приступы стенокардии участились (увеличились количество приступов в день и частота приступов в неделю (4-5 раз)), возникали в покое, появилась одышка инспираторного характера при физической нагрузке и эмоциональной активности. Пациент обратился за медицинской помощью. Был госпитализирован. Выполнена повторно КАГ от 05.02. 2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Кальциноз стенок артерий. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖВ с неровными контурами, протяженный стеноз 75% 2-го сегмента, в проксимальной трети 3-го сегмента. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ДА. ОА с неровными контурами, стеноз Medina (1-1-0) 50-90% в проекции крупной 1 ВТК. Стеноз 50% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. ПКА с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальной трети 2-го сегмента, протяженный стеноз от устья 50-90% ЗМЖВ. Стеноз 90% в проксимальной трети ЛЖВ. Выполнена операция ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). После стентирования отмечает небольшое улучшение состояния. Принимает постоянное лечение. Дано направление на консультацию в ФЦССХ. Выполнена КАГ от 19.08.2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Ствол ЛКА – неровность. ПНА – неровность, протяженный стеноз 70% в среднем отделе. ДВ – стеноз 70%. ОА – окклюзия в среднем отделе. ВТК – окклюзия. ПКА – стент проходим, стеноз 90% дистальнее стента. Пациент госпитализирован на оперативное лечение в ФЦССХ. 23.08.16 г. проведена операция: 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК). В послеоперационном периоде (от 29.08.16 г.): ОАК – лейкоциты 10,39*10⁹\л, эритроциты 2,98*10¹²\л, гемоглобин 94 г\л, гематокрит 29,3%, средний объем эритроцита 98,3 мкм3, MCH 31,5 пг, MCHC 32,1 г\л; лейкоцитарная формула – лимфоциты 13%, СОЭ 26 мм\ч; УЗИ плевральной полости – диафрагмальные синусы: справа 200 мл неоднородного компонента, слева незначительное количество жидкости. Для дальнейшего лечения направлен в кардиологическое отделение реабилитации КБ №6 30.08.16 г.

Анамнез жизни: пенсионер, инвалид II группы. Не курит. Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция) отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: непереносимость новокаина (потеря сознания). С инфекционными, лихорадящими больными не контактировал. Профилактические прививки переносил без осложнений.

Объективный статус: общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, температура тела 36,6⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. По средней линии грудины послеоперационный рубец, 2 точечных рубца от дренажей без признаков воспаления. Органы дыхания: при перкуссиинад всей поверхностью лёгких выслушивается ясный лёгочный звук, границы лёгких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 17 в минуту. Органы кровообращения: верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, неизмененный, неразлитой. Границы относительной тупости сердца при перкуссии: правая – в IV межреберье по правому краю грудины; левая – в V межреберье по левой срединно-ключичной линии; верхняя – на уровне III ребра. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное. Парезов и параличей нет, нарушений чувствительности не выявлено.

Проведено обследование:

Общий анализ крови от 31.08.16

Лейкоциты 11,6 СОЭ 30 Гемоглобин 110 Эритроциты 3,48 Ср. объем эритроцита 88,2 Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,7 Гематокрит 30,7 Тромбоциты 400 Палочкоядерные 3 Сегментоядерные 69 Лимфоциты 20 Моноциты 9

Общий анализ крови от 06.09.16

Лейкоциты 9,6 СОЭ 15 Гемоглобин 114 Эритроциты 3,64 Ср. объем эритроцита 88,8 Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,2 Гематокрит 32,2 Тромбоциты 400 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 38 Лимфоциты 25 Моноциты 7

Общий анализ крови от 08.09.16

Лейкоциты 7,7 СОЭ 10 Гемоглобин 122 Эритроциты 3,76 Ср. объем эритроцита 88,4 Ср. содержание гемоглобина в эритроците 32,6 Гематокрит 33,2 Тромбоциты 379 Палочкоядерные 1 Сегментоядерные 60 Лимфоциты 31 Моноциты 8

ОАМ от 31.08.16: с/ж, прозрачная; удельный вес 1009, реакция нейтральная, белок – отр., эпит. переходный 1-2 в п/з, лейк 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови от 31.08.16

K 4,51 Na 140,2 Мочевина 3,8 Креатинин 93,4 Общ. билирубин 13,76 Коэффициент атерогенности 2,59 Холестерин 3,2 АСТ 29,4 АЛТ 38,5 Сывороточное железо 11,9 Глюкоза 4,56 Общий белок 68,3 ПТИ 78 Фибриноген 4,71.

Анализ крови на RW, ВИЧ, АТ к HBsAg и HCV от 01/09/16 – отрицательный.

ЭКГ от 03.09.14

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 74 уд\мин, отклонение ЭОС влево (угол ά = -70°). В III стандартном отведении патологический зубец Q, отрицательный зубец T «коронарного типа» в II, III, AVF отведениях говорят о перенесенном инфаркте миокарда нижней стенки. Депрессия сегмента ST на 1 мм в V5,V6 отведениях говорит об ишемических изменениях передне-боковой стенки ЛЖ. По сравнению с предыдущей пленкой ЭКГ от 30.08.16 без динамики.

Тест 6-минутной ходьбы от 01.09.16

Заключение: 290 м – III ФК (151-300 м).

УЗИ плевральных полостей от 05.09.16

Заключение: справа – менее 50 мл жидкости, слева – минимальное количество жидкости.

Проведено лечение: стол общий, режим общий, кардиомагнил, зилт, пантопразол, аторвастатин, конкор, ивабрадин, рамиприл, нитроглицерин, верошпирон, диувер, диклофенак, сорбифер.

На фоне лечения отмечается положительная динамика. Боли в сердце стали менее интенсивными, выраженность одышки уменьшилась. Выписывается под наблюдение врача общей практики, кардиолога по месту жительства.

Рекомендации:

§ наблюдение у кардиолога по месту жительства;

§ диета: в меню должно быть больше овощей, фруктов, круп, изделий из муки грубого помола, клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот (оливковое, льняное масло, рыба северных морей, морские продукты). Ограничить употребление животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц, легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладости), продуктов богатых холестерином (печень, почки, жирное мясо). Предпочтение отдают нежирным сортам мяса (курица, индейка, говядина).

§ физическая активность: рекомендуется проводить систематические аэробные физические упражнения. Нагрузки должны быть посильные. Лучше всего - ходьба, легкий бег, плавание.

Медикаментозные средства:

§ Кардиомагнил 75 мг во время ужина ежедневно;

§ Зилт 75 мг утром ежедневно в течение 6 месяцев, под контролем тромбоцитов крови;

§ Пантопразол 20 мг вечером, при приеме зилта;

§ Аторвастатин 40 мг 1 раз вечером, под контролем липидов крови, АСТ, АЛТ;

§ Конкор 2,5 мг 1 раз в сутки длительно, дальнейшее увеличение дозы под контролем АД, ЧСС (до 10 мг 1 раз в сутки);

§ Ивабрадин 5 мг по 1 таблетке утром и вечером во время еды.

§ Рамиприл 2,5 мг 2 раза в сутки, под контролем АД;

§ Верошпирон 50 мг 1 раз утром;

§ Диувер 5 мг 1 раз утром;

§ Нитроглицерин 1 таблетку под язык при боли в сердце;

§ Сорбифер 5 мг утром.

ПрогнозДля жизни – благоприятный, для полного выздоровления - неблагоприятный.
Рецептурная часть

Rp.: Aerosoli Isoketi № 1

D.S. По 1 дозе под язык при болях в сердце.

Rp.: Coraxani 5 mg

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раз в сутки.

Rp.: Monocinquae retardi 40mg

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки.

Rp.: Prestarii 5mg

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки.

Rp.: Enalaprili 5mg

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки.

Rp.: Nebivololi 0,005

D.t.d. № 10 in tab.