МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Коррекционное обучение детей, имеющих отклонение толь­ко с фонетической стороны, ведется по следующим направле­ниям: активизация деятельности артикуляционного аппара­та (различными приемами в зависимости от состояния врожденного дефекта); формирование артикуляции звуков; устранение назального оттенка голоса; дифференциация зву­ков с целью предупреждения нарушения звукового анализа; нормализация просодической стороны речи; автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.

Коррекционное обучение детей, имеющих фонетико-фонема-тическое недоразвитие, включает перечисленные выше направ­ления, а также систематические упражнения по коррекции фо­нематического восприятия, формированию морфологических обобщений, преодолению дисграфии.

Коррекционное обучение детей с общим недоразвитием речи направлено на формирование полноценной фонетичес­кой стороны речи, развитие фонематических представлений, овладение морфологическими и синтаксическими обобщени­ями, развитие связной речи. Все это можно осуществить в условиях специальной школы для детей с тяжелыми наруше­ниями речи.

В отечественной логопедии разработаны методические при­емы по устранению ринолалии (Е. Ф. Pay, 1933; Ф. A. Pay, 1933; 3. Г. Нелюбова, 1938; В. В. Куколь, 1941; А. Г. Иппо-литова, 1955, 1963; 3. А. Репина, 1970; И. И. Ермакова, 1984; Г. В. Чиркина, 1987; Волосовец Т. В. 1995).

Большую значимость имеет система, разработанная А. Г. Ипполитовой. Эта система высоко результативна при кор­рекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. А. Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде. Характер­ным для ее методики является сочетание дыхательных и арти­куляционных упражнений, последовательность отработки зву­ков, обусловленная артикуляционной взаимосвязанностью.

Последовательность работы над звуками определяется под­готовленностью артикуляционной базы языка. Наличие пол­ноценных звуков одной группы является произвольным ба­зисом для формирования следующих. Используются так называемые «опорные» звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочетается с развитием речевого дыхания ребенка. Своеобра­зие метода А. Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызыва­нии звука первоначальное внимание ребенка направлено толь­ко на артикулему.

Содержание логопедических занятий по методике А. Г. Ип­политовой включает следующие разделы:

1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

2. Формирование длительного ротового выдоха при реали­зации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.

3. Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и афф­рикат.

4. Формирование мягких звуков.

Л. И. Вансовская (1977) предложила начинать устранение назализации не с традиционного звука а, а с передних глас­ных и и э, так как именно они позволяют фокусировать вы­дыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой полости и направлять язык к нижним резцам. При этом усиливает­ся четкость кинестезии при соприкосновении с нижними рез­цами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.

От ребенка требуется произнесение звуков негромким голо­сом, с несколько выдвинутой вперед челюстью, с полуулыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. После устранения назализации гласных проводится работа над сонорами (л, р), затем щелевыми и смычными согласными.

На совершенствование методов коррекции дефектов речи при ринолалии оказало влияние исследование методом рент­генографии. Оно позволило прогнозировать возможность Восстановления функции нёба логопедическими приемами (Н.И. Сереброва, 1969).

Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективнос­ти логопедической работы от подвижности мягкого нёба и

143

задней стенки глотки; от расстояния между задней стенкой глотки и мягким нёбом; от ширины средней части глотки.

Сопоставление этих данных еще до начала логопедической работы дает возможность решить вопрос о степени компенса­ции речевого дефекта общепринятыми средствами.

Приемы дифференцированной логопедической работы в зависимости от анатомических и функциональных особенно­стей артикуляционного аппарата разработаны Т. Н. Воронцо­вой (1966).

Применительно к взрослым разработана методика С. Л. Тап-таповой (1963), которая предлагает своеобразный режим мол­чания — произношение про себя гласных звуков. Это снима­ет гримасы и подготавливает произношение без назализации. Рекомендуются вокальные упражнения.

И. И. Ермакова (1980) разработала поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены возрастные особенности функциональных расстройств голо-сообразования у детей с врожденными расщелинами и при­менительно к ним модифицированы ортофонические упраж­нения. Специальное внимание уделено послеоперационному периоду и рекомендованы приемы развития подвижности мягкого нёба, предотвращающие его укорочение после хирур­гической пластики.

Устранение нарушений звуковой стороны речи базируется на тщательном логопедическом обследовании детей.

Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной не­достаточности, рубцовые изменения твердого и мягкого неба, его длина; характер контакта с задней отенкой глотки (пас­сивный, активный, функциональный); зубочелюетные анома­лии, особенности моторики артикуляционного аппарата; на­личие компенсаторных мимических движений.

Эффективность логопедической работы находится в тесной связи с анатомическим и функциональным состоянием ре­чевого аппарата. Большое значение придается также психо­физическому состоянию ребенка, его поведению и личности в целом.

Система коррекционной работы по развитию фонетически правильной речи включает следующие разделы: развитие движений мягкого нёба, устранение назального оттенка, по­становка звуков и развитие фонематического восприятия.

Содержание первого раздела меняется в зависимости от того, оперирован или нет ребенок. Если операция произведена, то

144

большое внимание уделяется массажу мягкого нёба для сгла-ясивания и большей эластичности послеоперационного рубца. Для массажа используется зонд для звука с, (см. рис. 8, № 2), который осторожно двигается вперед-назад по твердому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой оболочки на гра­нице твердого и мягкого неба в поперечном направлении воз­никает рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при произнесении звука а — в это время производится легкий нажим на мягкое небо. Полезно производить точечный и толчкообразный массаж пальцем.

Массаж должен продолжаться 1,5—2 минуты, т. е. нужно произвести 40—60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев за 2 часа до или после еды). Существенной в послеоперационный период является ра­бота по активизации мягкого нёба. Для этого применяют сле­дующие упражнения.

Гимнастика для нёба.

Глотание воды маленькими порциями, что вызывает наи­более высокое поднятие мягкого нёба. При следующих друг за другом глотательных движениях удлиняется время удер­жания мягкого неба в поднятом положении. Детям предла­гается полить из маленького стаканчика или пузырька. Можно капать на язык из пипетки по нескольку капель воды.

Позевывание при открытом рте; имитация позевывания. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями. Покашливание, которое вызывает энергичное сокращение мышц валика Пассавана (на задней стенке глотки). Валик Пассавана может увеличиваться до 4—5 мм и в значитель­ной степени возмещает нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостью. Активные движения нёба и задней стенки глотки могут ощущаться детьми (рука прикасается к мыш­цам шеи под подбородком и «чувствует» подъем нёба).

Произвольное покашливание производится два-три раза или больше на одном выдохе. В это время сохраняется контакт нёба с задней стенкой глотки, а воздушный поток направляет­ся через ротовую полость. Первое время рекомендуется про­изводить покашливание с высунутым языком. Затем — по­кашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуют сохранить контакт нёба с задней стенкой глотки. Постепенно ребенок приучается активно поднимать ^его и направлять воздушную струю через рот.

Производится четкое энергичное утрированное произнесе­ние гласных звуков (на твердой атаке) высоким тоном голо­са. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок.

Перечисленные упражнения дают положительные резуль­тате в дооперационном периоде и после операции. Система­тическое их проведение в течение длительного времени в до-операционный период подготавливает ребенка к операциям и сокращает сроки последующем коррекционной работы.

Работа над дыханием является необходимой для воспитания правильной звуковой речи. У детей с ринолалией очень короткий неэкономный выход, расходующийся через рот и носовые ходы. Для воспитания направленной ротовой воз­душной струи используются следующие упражнения: вдох и выдох носом; вдох носом, выдох ртом; вдох ртом, выдох носом; вдох и выдох ртом.

При систематическом выполнении этих упражнений ре­бенок начинает ощущать разницу в изменении фонации и учится правильно направлять выдыхаемый воздух. Это спо­собствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движения мягкого нёба.

При выполнении упражнений важно постоянно контроли­ровать ребенка, так как ему трудно ощутить утечку воздуха через носовые ходы. Используются различные приемы конт­роля: приставляется к носовым ходам зеркало, ватка, полос­ка тонкой бумаги и т. п.

Воспитанию правильной воздушной струи способствуют упражнения с дутьем на ватку, на полоску бумаги, на бумаж­ные игрушки и т. п.

Более трудным и не всегда оправданным упражнением является игра на детских духовых инструментах. Подобные упражнения необходимо чередовать с более легкими, так как они вызывают быстрое утомление.

Одновременно осуществляется цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Повсед­невное их применение устраняет высокий подъем корня языка, недостаточную губную артикуляцию и увеличивает подвиж­ность кончика языка. В связи с этим уменьшается чрезмер­ное участие корня языка и гортани в произношении звуков. Гимнастика для губ и щек. Надувание обеих щек одновременно. Надувание щек попеременно.

146

Втягивание щек в ротовую полость между зубами.

Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботом, затем возвращаются в нормальное положе­ние. Челюсти при этом сомкнуты.

Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обнажая оба ряда зубов.

«Хоботок», с последующим оскалом при сжатых челюс­тях.

Оскал с раскрыванием и закрыванием рта, с последующим

смыканием губ.

Оскал при раскрытом рте, с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (л, б, м).

Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челю­стях.

Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста).

При широко раскрытых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь к зубам.

Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых челюстях.

Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы.

Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.

Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы).

Вибрация губ.

Движения губ хоботком влево-вправо.

Вращательные движения губ хоботком.

Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление).

Удерживание губами карандаша или резиновой трубочки.

Гимнастика для языка.

Высовывание языка лопатой, жалом.

Поочередное высовывание языка распластанного и заост­ренного.

Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево.

Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то подни­мается вверх, то опускается вниз.

Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закры­тых челюстях, а затем при открытых.

Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба а загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба.

Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрывани­ем и закрыванием рта.

Проталкивание языка между зубами, так что верхние рез­цы «скоблят» спинку языка.

Круговое облизывание кончиком языка губ.

Поднимание и опускание широко высунутого языка к вер­хней и нижней губам при раскрытом рте.

Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбородку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости.

Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко открытом рте.

Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашеч­кой.

Язык в форме чашечки удерживать внутри рта.

Закусывание зубами боковых краев языка.

Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен.

При том же положении языка многократно барабанить кончиком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т).

Проделать движения одно за другим — язык жалом, ча­шечкой, вверх и т. д.

Таким образом воспитываются движения, необходимые для правильного произнесения звуков.

Проводятся голосовые упражнения на гласных зву­ках. Гласные звуки а, о, у, э ставятся в первую очередь и затем регулярно (ежедневно) включаются в упражнения. Гласные звуки сначала артикулируются без голоса (беззвуч­но). Это особенно полезно для детей, у которых выражены ком­пенсаторные дополнительные движения лица (втягивание у крыльев носа). Эти дети должны ежедневно заниматься пе­ред зеркалом беззвучной артикуляцией гласных, а затем пе­реходить к громкому произнесению. Постепенно увеличива­ется число повторений гласных на одном выдохе.

Например:        а         :          э

а а        :         э э

ааа       :       эээит. д.

Следующий этап — отрывистое четкое произнесение глас­ных по два и три звука в разной последовательности. Помимо артикуляционной тренировки, это развивает удерживание пос­ледовательности звуков и овладение слоговой структурой слова.

Например: ао     аоэ

ау     ауэ

аэ     эау и т. п.

Затем от детей требуется произнесение гласных с неболь­шими паузами, во время которых должно сохраняться высо­кое положение мягкого нёба. Паузы постепенно увеличива­ются от одной до трех секунд.

Например: о-; а- -; а----и т. д.

Длительное слитное произнесение гласных звуков: а--э--

а--у--и и т.д.

Воспитание правильного звукопроизношения проводится обычными коррекционными методами. Специфичным явля­ется постоянный контроль за направлением воздушной струи. В трудных случаях можно применять временное зажимание носовых ходов для более внятного и звучного произнесения звука. Специфическим также является порядок постановки звуков. Из согласных первым вырабатывается звук ф — глу­хой фрикативный звук, к произнесению которого легко перей­ти от упражнений, связанных с продуванием воздушной струи через рот. От ребенка требуется осуществление длительного правильного выдоха, во время которого верхние зубы касают­ся нижней губы, получается звук ф. Учащиеся упражняются в произнесении звука изолированно (ф—, ф—), в обратных слогах (аф, эф, иф), затем в прямых слогах (фа, фу, афа, афу).

К артикуляции звука п учащиеся подготовлены упражне­ниями по надуванию щек, требующими хорошего нёбно-гло-точного затвора. Далее дети должны произвести взрыв смыч­ки губ для звука п. Если у них не получается, тогда логопед размыкает плотно сжатые губы ребенка, отодвигает нижнюю губу вниз. Достаточный взрыв может получиться только при отсутствии утечки воздуха через носовые ходы, поэтому в даль­нейшем произнесение звука п может применяться для тре­нировочных упражнений по устранению назальности.

При постановке звука т внимание ребенка главным обра­зом фиксируется на правильности ротового выдоха, во время осуществления которого кончик языка прижимается к верх­ним зубам. Все элементы артикуляции звуков должны быть подготовлены и автоматизированы заранее в артикуляцион­ных упражнениях и автоматически включаются при нали­чии достаточно сильной воздушной ротовой струи.

Звук к представляет определенную трудность для детей и не всегда получается по подражанию, несмотря на упражне-

ния в покашливании. Поэтому может использоваться меха­нический способ постановки от звука то.

Логопедические занятия в дооперационный период предот­вращают возникновение серьезных патологических измене­ний в функционировании органов речи. Одновременно подго­тавливается активность мягкого нёба; нормализуется положение корня языка; усиливается мышечная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем са­мым создаются условия для более эффективных результатов операции и последующей коррекции.

Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает деге­неративные изменения мышц глотки (И. И. Ермакова^ 1984). После операции (через 15—20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значи­тельном числе случаев возникает необходимость «растягива­ния» мягкого нёба, так как оно может в послеоперационный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.

Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имити­рующий проглатывание. Одновременно проводится и массаж. В послеоперационный период необходимо развить подвиж­ность мягкого нёба, устранить неправильный уклад органов артикуляции и подготовить произношение всех звуков без назального оттенка.

Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад, под руководством логопеда овладевают правильным произ­ношением звуков. Занятия проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях применяются специальные упражнения, направленные на устранение спе­цифических для этой аномалии дефектов.

При составлении индивидуального плана логопед должен придерживаться следующих направлений: нормализация зву­ковой стороны речи и устранение лексико-грамматического недоразвития.

Включается ряд специальных разделов:

I. Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточнению или дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков и на степень назализации при их произнесении.

II. Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности произношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а так­же в многосложных словах и в конце фразы.

ISO

III. Фонематическое восприятие и состояние слухового кон­троля за собственной речью.

В первом периоде обучения в детском саду на индивиду­альных занятиях проводится уточнение произношения глас­ных звуков а, э, о, у, ы и согласных п, п'; ф, ф'; в, в'; т, т'; постановка и первоначальное закрепление звуков: к, к'; х, х'; с, с'; г, г'; л, л'; б, б\

Во втором периоде озвучиваются звуки: и; д, д'; з, з^р; ш; р.

В третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты и продолжается работа над уточнением артикуляции пройден­ных ранее звуков. Одновременно ведется интенсивная работа над устранением назального оттенка.

Большое место отводится дифференциации ротовых и носо­вых звуков: м — п; м' — п'; к — д; н — т; м — б; м' — б*.

В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи специ­фические дефекты устраняются на индивидуальных логопе­дических занятиях.

В процессе коррекционной работы над нормализацией фо­нетической стороны речи необходимо контролировать эффек­тивность логопедических упражнений.

Предложенные Л. И. Вансовской критерии дают возможность более четко расчленить комплексные нарушения речи при ри-нолалии и оценить коррекционное воздействие по двум аспек­там — устранение назализации и дефектов артикуляции.

Установлены следующие оценки речи:

1. Нормальная и близкая к норме, т. е. сформировано зву-копроизношение и устранена назализация.

2. Значительное улучшение речи — сформировано звуко-произношение, имеется умеренная назализация.

3. Улучшение речи — сформирована артикуляция не всех звуков, имеется умеренная назализация.

4. Без улучшения — не сформирована артикуляция зву­ков, сохраняется гиперназализация.

На результативность коррекционного воздействия большое влияние оказывает активное участие родителей в воспитании нормальной речи у детей с расщелиной.

Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на ре­зультаты коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество; возраст, в котором началось логопедическое обуче­ние; продолжительность обучения), выделяется и фактор со­трудничества с семьей ребенка. Логопед инструктирует роди­телей об используемых приемах коррекции и значительную

часть хорошо отработанных упражнений рекомендует для систематического применения в домашних условиях.

ЗАКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физио­логическом носовом резонансе во время произнесения зву­ков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, ле', н, н'. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор ос­тается открытым и воздух проникает прямо в носовую по­лость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсут­ствует, они звучат как ротовые б, б', д, д'. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный-неназаль­ный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звуча­ние гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в но­соглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы — чаще всего органические из­менения в носовом пространстве или функциональные рас­стройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изме­нения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (рино-фонии): переднюю закрытую — при непроходимости носо­вых полостей и заднюю закрытую — при уменьшении носог­лоточной полости.

Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хрони­ческой гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искрив­лении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей может быть след­ствием аденоидных разрастаний, рейсе носоглоточных поли­пов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у де­тей часто, но не всегда правильно распознается. Она возника­ет при хорошей проходимости носовой полости и ненарушен­ном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при орга­нических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назаль­ных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуко­вым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего дол-_жНы быть устранены причины непроходимости носовой по­лости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимос­ти (например, после аденотомии) ринолалия продолжает про­являться, прибегают к таким же упражнениям, как при фун­кциональных нарушениях.

Эффективность логопедической работы по устранению ри­нолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель которых состоит в дифференциации носо­вого и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала уп­ражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и дли­тельного носового выдоха. Одновременно осуществляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов. Это подготавливает возможность постановки и автоматизации назальных звуков: губно-губно-го смычного лс и переднеязычного смычного н.

Детей обучают протяжному утрированному произнесению, чтобы ощущалась сильная вибрация на крыльях и основа­нии носа. Таким же образом упражняют гласные перед на­зальными звуками (ам, ом, ум, ан). При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м) или языка (при и) в силу носового вы­доха. После этого назальные звуки закрепляются в словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным носовым резонансом. Для коррекции дефекта детям школь­ного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в но­совой ход, другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контролировал голосо­вые вибрации при образовании носовых звуков. Заключитель­ным этапом является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков по признаку назальность-неназальность (п, б — м; д — и).

СМЕШАННАЯ РИНОЛАЛИЯ

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевс-ка) выделяют смешанную ринолалию — состояние речи, ха­рактеризующееся пониженным носовым резонансом при

произнесении носовых звуков и наличием назального темб­ра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения.

Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесе­ния оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявля­ются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопе­ду следует тщательно обследовать строение и функцию мяг­кого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

Выводы и проблемы

Устранение патологической назализации голоса при рино­лалии, несмотря на многообразие применяемых приемов, представляют известную трудность. Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирур­гического вмешательства, которое не всегда достигает хо­рошего анатомического и функционального эффекта. Вос­становление тембра осложняется тем, что при врожденных расщелинах твердого и мягкого нёба страдает механизм голосообразования, так как иннервация мягкого нёба влия­ет на функцию голосовых складок. Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразо-вания. Патофизиологические исследования, выявляющие особенности дыхания, фонации и артикуляции у данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и позволяют выбирать более обоснованные и целенаправ­ленные методы логопедической работы. Особенно важны­ми являются ранние профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые могут ослабить раз­витие дефекта и способствовать скорейшей социальной ре­абилитации лиц с врожденными аномалиями нёба.

Контрольные вопросы и задания

1. Охарактеризуйте основные формы ринолалии у де-

тей.

2. В чем заключается влияние врожденных расщелин нёба на речевое развитие ребенка?

3. В чем специфика нарушений устной и письменной речи у детей школьного возраста, имеющих ринола-

лию?

4. Опишите приемы коррекции звуковой стороны речи у детей, страдающих ринолалией.

5. При посещении специальных дошкольных и школь­ных учреждений обратите внимание на детей с рино­лалией. Сопоставьте их с детьми, имеющими дизарт­рию и алалию.

Литература

1, Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. — М., 1984.

2, Ипполитова А. Г. Открытая ринолалия. — М., 1983.

3. Хрестоматия по логопедии / Под ред. — Л. С. Волковой, В. И. Селивертова. М., 1997. — Ч. I. — С. 120—162.

4. Ч и р к и н а Г. В. Дети с нарушениями артикуляционного ап­парата. — М., 1969.

 

ГЛАВА 8. ДИЗАРТРИЯ

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации ре­чевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии яв­ляется нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением цент­ральной и периферической нервной систем.

Дизартрия — термин латинский, в переводе означает рас­стройство членораздельной речи — произношения (дис — на­рушение признака или функции, артрон — сочленение). При определении дизартрии большинство авторов не исходят из точного значения этого термина, а трактуют его более широ­ко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосооб-разования, темпа, ритма и интонации речи.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявля­ются в разной степени и зависят от характера и тяжести по­ражения нервной системы. В легких случаях имеются отдель­ные искажения звуков, «смазанная речь», в более тяжелых наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речед-вигательных мышц. Такие нарушения называются анартри-ей (а — отсутствие данного признака или функции, артрон — сочленение).

Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различ­ных органических поражениях мозга, которые у взрослых

имеют более выраженный очаговый характер. У детей часто­та дизартрии прежде всего связана с частотой перинатальной патологии, (поражением нервной системы плода и новорож­денного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; Е. М- Мастюкова, 1969, 1971). Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сфе­ры, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального паралича, когда отмечается по­ражение верхних и нижних конечностей и ребенок практи­чески остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизарт­рии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тяжестью поражения верхних конечностей и поражением речевой мускулатуры (Е. М. Ма­стюкова, 1971, 1977).

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших лег­кую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоприятных воз­действий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии со­четаются с другими признаками минимальной мозговой дис­функции (Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова, 1980).

Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы.

Клиническая картина дизартрии впервые была описана бо­лее ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного син­дрома (Lepine, 1977; A. Oppenheim, 1885; G. Pezitz, 1902, и др.).

В дальнейшем в 1911 г. Н. Gutzmann определил дизарт­рию как нарушение артикуляции и выделил две ее формы: центральную и периферическую.

Начальное изучение данной проблемы проводилось в основ­ном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понима­ние дизартрии оказали работы М. С. Маргулиса (1926), кото­рый впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульварную и церебральную формы. Автор предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в Дальнейшем нашло отражение в неврологической литературе, ^а затем в учебниках логопедии (О. В. Правдина, 1969).

Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локально-диагностических проявлений дизартричес-ких расстройств (работы Л. Б. Литвака, 1959 и Е. Н. Винарс-кой, 1973). Е. Н. Винарской впервые было проведено комп­лексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвис-тическом, психолого-педагогическом направлениях. Наибо-лее подробно она описана у детей с церебральным параличом (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; К. А. Семе­нова, 1968; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971,1979,1983; И. И. Пан-ченко, 1979; Л. А. Данилова, 1975, и др.). В зарубежной лите^ ратуре она представлена работами G. Bohme, 1966; М. Climent, Т. Е. Twitchell, 1959; R. D. Neilson, N. О*. Dwer, 1984.

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной систе­мы под влиянием различных неблагоприятных внешних (эк­зогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном пе­риоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, ин­фекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже — нарушения мозгового кровообращения, опу­холи головного мозга, пороки развития нервной системы, на­пример врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Клинико-физиологические аспекты дизар­трии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга. Анатомическая и функциональная взаимосвязь в рас­положении и развитии двигательных и речевых зон и прово­дящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двига­тельными нарушениями различного характера и степени выраженности.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии возника­ют в результате поражения различных структур мозга, необ­ходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

• периферические двигательные нервы к мышцам рече­вого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);

• ядра этих периферических двигательных нервов, распо­ложенных в стволе головного мозга;

• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные бе-зусловнорефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально-выразительных вос­клицаний и др.

Поражение перечисленных структур дает картину перифе­рического паралича (пареза): нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атро­фия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчезнут, наступает арефлексия.

Двигательный механизм речи обеспечивается также более высоко расположенными следующими мозговыми структурами:

• подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими пу­тями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой муску­латуры, синхронность (координированность) в работе артику­ляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмо­циональную выразительность речи. При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усиле­нием отдельных безусловных рефлексов, а также с выражен­ным нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной выразительнос­ти и индивидуального тембра;

• проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функ­циональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга). Поражение этих структур вызывает центральный па­рез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечно­го тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безуслов­ных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма с более избирательным характером артикуля-торных расстройств;

• корковыми отделами головного мозга, обеспечивающи­ми как более дифференцированную иннервацию речевой мус­кулатуры, так и формирование речевого праксиса. При пора­жении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи.

159

Патологоанатомические изменения при дизартрии описа­ны многими авторами (R. Thurell, 1929; В. Слонимская, 1935; Л. Н. Шендрович, 1938; A. Oppenheim, 1885, и др.).

Особенностью дизартрии у детей является часто ее сме­шанный характер с сочетанием различных клинических син­дромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение од­них мозговых структур, необходимых для управления двига­тельным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. Этот фак­тор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, об­щим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием). У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональ­ной системы в период интенсивного развития может приво­дить к сложной дизентеграции всего речевого развития в це­лом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляци­онных поз и движений.

Роль речевых кинестезии в развитии речи и мышления впер­вые была показана И. М. Сеченовым и в дальнейшем развита в исследованиях И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, В. М. Бехте­рева, М. М. Кольцовой, А. Н. Соколова и других авторов. Боль­шую роль кинестетических ощущений в развитии речи отме­чал Н. И. Жинкин (1958): «Управление речевыми органами никогда не наладится, если сами они не будут сообщать в уп­равляющий центр, что ими делается, когда воспроизводится ошибочный, не принимаемый слухом звук... Таким образом, кинестезии есть не что иное, как обратная связь, по которой центральное управление осведомляется, что выполнено из тех приказов, которые посланы на исполнение... Отсутствие об­ратной связи прекратило бы всякую возможность накопле­ния опыта для управления движением речевых органов. Че­ловек не смог бы научиться речи. Усиление обратной связи (кинестезии) ускоряет и облегчает выучку речи»¹.

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех рече­вых мышц- Так, в полости рта возникают различные диффе­ренцированные мышечные ощущения в зависимости от сте-

¹ Жинкин Н. И. Механизмы речи. — М., 1958. — С. 63.

пени мышечного напряжения при движении языка, губ, ниж­ней челюсти. Направления этих движений и различные ар­тикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуков.

При дизартрии четкость кинестетических ощущений час­то нарушается и ребенок не воспринимает состояние напря­женности, или, наоборот, расслабленности мышц речевого ап­парата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинесте­тическая афферентация является важнейшим звеном целос­тной речевой функциональной системы, обеспечивающей по-стнатальное созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией может задерживать и нарушать формирование корковых мозговых структур: премоторно-лобной и теменно-височной областей коры — и замедлять процесс интеграции в работе различных функциональных систем, имеющих непос­редственное отношение к речевой функции. Таким приме­ром может быть недостаточное развитие взаимосвязи слухо­вого и кинестетического восприятия у детей с дизартрией.

Аналогичная недостаточность интеграции может отмечать­ся в работе двигательно-кинестетической, слуховой и зритель­ной систем.

---

Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 281; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!