Осмотр ребёнка в возрасте старше года на приёме врачом
АНКЕТА)
Детская поликлиника _____________________________________________
Дата приёма ______________________________________________________
1. | ФИО ребёнка | |||
Пол ребёнка (м; ж) | ||||
Дата рождения (возраст) | ||||
2. | ЖАЛОБЫ МАТЕРИ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РЕБЁНКА: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ | |||
3. | ОСМОТР РЕБЁНКА: Кожные покровы ____________________________________________ Слизистые ротовой полости ____________, конъюнктивы __________ Состояние периферических лимфоузлов _________________________ Органы дыхания (симметричность дыхательных движений) _________ Частота дыхания ____________________________________________ Органы сердечно – сосудистой системы: частота сердечных сокращений (ЧСС) ___________________________________________ Органы пищеварения: Живот ___________________________________ Печень _____________________________________________________ Селезёнка ___________________________________________________ Мочеиспускание _____________________________________________ Стул ______________________________________________________ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________
| |||
4. | АНТРОПОМЕТРИЯ: Вес (гр) _____________________________________________________ Рост (см) ____________________________________________________ Окружность груди (см) _______________________________________ Оценка физического развития (по центильным таблицам и формулам) Гармоничность (гармоничное; дисгармоничное; резко дисгармоничное) Соматотип (микросоматотип; мезосоматотип; макросоматотип)
| |||
5. | НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: Моторное развитие ___________________________________________ Сенсорное развитие __________________________________________ Умственное развитие __________________________________________ Игровая деятельность ________________________________________ Поведение __________________________________________________ Навыки _____________________________________________________ Общая оценка: Не отстаёт __________________________________________________ Отстаёт | |||
6. | РЕЖИМ ПИТАНИЯ РЕБЁНКА (количество приёмов пищи в сутки, регулярность) ________________________________________________ _____________________________________________________________ Питьевой режим (количество жидкости выпитой за сутки) __________ Рекомендации по питанию_____________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
| |||
7. | РЕЖИМ ДНЯ РЕБЁНКА (организованный, неорганизованный) ________________________________________________________________________________________________________________________ Время сна (количество часов) __________________________________ Время бодрствования (количество часов) _________________________ Время физической активности (прогулки, спортивные секции, физическая культура) __________________________________________ Время умственной работы (учебные занятия, кружки и т.п.) _________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации по режиму дня ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
| |||
8. | ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС РЕБЁНКА _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ | Следующая вакцинация: ______ Дата _______________________ | ||
9. | ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (заключение врачей – специалистов)
1. Хирург (дата: _________ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 2. ЛОР (дата: ___________ ) ____________________________________ __________________________________________________________ 3. Окулист (дата: _________ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 4. Невролог (дата: ________ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 5. Стоматолог (дата _______ ) _________________________________ __________________________________________________________ 6. Ортопед (дата: _________ ) __________________________________ __________________________________________________________ 7. Логопед (дата: _________ ) __________________________________ __________________________________________________________ 8. Дерматолог (дата: ______ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 9. Детский уролог-андролог (дата: ________ ) _____________________ _________________________________________________________ 10. Детский гинеколог (дата: _________ ) __________________________ __________________________________________________________ | |||
10. | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
· Общий анализ крови (дата _________ ) _________________________ __________________________________________________________ · Общий анализ мочи (дата: ________ ) __________________________ __________________________________________________________ · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (дата: ______ ) _________________________________ __________________________________________________________ · Ультразвуковое исследование почек (дата: ________ ) ___________ __________________________________________________________ · Эхокардиография (дата: _________ ) ___________________________ __________________________________________________________ · Электрокардиография (дата: _______ ) _________________________ __________________________________________________________ | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диагноз: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа здоровья: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Группа занятий физкультурой: _________________________________________________________________
| ||||
РЕКОМЕНДАЦИИ: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Врач: ___________________________________________________________
Медицинская сестра: _____________________________________________
|
Переводной эпикриз в подростковый кабинет
АНКЕТА)
Детская поликлиника _____________________________________________
Дата приёма ______________________________________________________
1. | ФИО | ||
Пол ребёнка (м; ж) | |||
Дата рождения (возраст) | |||
2. | ДИСПАНСЕРНЫЙ УЧЁТ: Состоит ли на «Д» учёте на момент передачи ______________________ _____________________________________________________________ Состоял ли ранее на «Д» учёте _________________________________ _____________________________________________________________ Перенесённые заболевания ____________________________________ _____________________________________________________________ | ||
3. | ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НА МОМЕНТ ПЕРЕВОДА: Здоров (а) ___________________________________________________ Имеет функциональные отклонения (указать какие) ________________ _____________________________________________________________ | ||
4. | УГЛУБЛЁННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР РЕБЁНКА: Кожные покровы ____________________________________________ Слизистые ротовой полости _____________, конъюнктивы __________ Состояние периферических лимфоузлов __________________________ Органы дыхания (симметричность дыхательных движений) _________ Частота дыхания _____________________________________________ Органы сердечно – сосудистой системы: частота сердечных сокращений (ЧСС) ___________________________________________ А/Д _______________________________________________________ Органы пищеварения: Живот __________________________________ Печень _____________________________________________________ Селезёнка ___________________________________________________ Физиологические отправления _________________________________ | ||
5. | АНТРОПОМЕТРИЯ: Вес (гр) _____________________________________________________ Рост (см) ___________________________________________________ Окружность груди (см) _______________________________________ Оценка физического развития (по центильным таблицам и формулам) Гармоничность (гармоничное; дисгармоничное; резко дисгармоничное) Соматотип (микросоматотип; мезосоматотип; макросоматотип) | ||
6. | ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ- СПЕЦИАЛИСТОВ: 1. Хирург (дата: _________ ) ___________________________________ ___________________________________________________________ 2. ЛОР (дата: ___________ ) __________________________________ ___________________________________________________________ 3. Окулист (дата: _________ ) _________________________________ __________________________________________________________ 4. Невролог (дата: ________ ) _________________________________ __________________________________________________________ 5. Стоматолог (дата _______ ) ________________________________ __________________________________________________________ 6. Ортопед (дата: _________ ) ________________________________ __________________________________________________________ 7. Логопед (дата: _________ ) ________________________________ __________________________________________________________ 8. Дерматолог (дата: ______ ) _________________________________ __________________________________________________________ 9. Уролог-андролог (дата: ________ ) ___________________________ __________________________________________________________ 10. Гинеколог (дата: _________ ) ______________________________ __________________________________________________________ | ||
7. | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: · Общий анализ крови (дата _________ ) _______________________ __________________________________________________________ · Общий анализ мочи (дата: ________ ) __________________________ __________________________________________________________ · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (дата: ______ ) ________________________________ · Ультразвуковое исследование почек (дата: ________ ) ___________ __________________________________________________________ · Эхокардиография (дата: _________ ) __________________________ ____________________________________________________________ · Электрокардиография (дата: _______ ) _________________________ _____________________________________________________________ | ||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диагноз: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа здоровья: _________________________ _______________________ _________________________________________________________________ Группа занятий физкультурой: _____________________________________
| |||
РЕКОМЕНДАЦИИ: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Врач: ___________________________________________________________ Медицинская сестра: _____________________________________________ Дата: ___________________________________________________________
Мы поможем в написании ваших работ! |