Протокол эндоскопического исследования пищевода и желудка
Клиническая задача
Женщина 36 лет жалуется на отсутствие позывов на стул в течение длительного времени (сколько себя помнит). При длительных задержках опорожнения кишечника беспокоит вздутие живота.Раз в неделю пользуется слабительными (бисакодил, дульколакс), или очистительными клизмами.
КФС делала год назад, никаких патологических изменений не обнаружено. В течение последнего года беспокоят головные боли, чувство тяжести в подложечной области после еды, частые отрыжки воздухом и пищей, плохой аппетит, но “ ULC тоже никаких изменений не обнаружили».
Возраст 36 лет, не замужем, живет с матерью, работа нервная, рабочий день не нормирован, менеджер в крупном банке»
Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное, рост 170 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи нормальный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не деформированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. При пальпации живота – умеренная болезненность в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Кишечные шумы не усилены.
1) Предполагаемый диагноз
2) Рекомендуемые дополнительные исследования
Назначить лечение
Результаты обследования:
Клинический анализ крови
Показатель | |
Hb | 135 г/л |
Ht | 38% |
RBC | 4,8x1012/л |
MCV | 80fl |
MCH | 27пr |
MCHC | 33,6г/л |
RDW | 12,5% |
P L T | 350 x 109/л |
WBL | 8,1 x 109/л |
нейтрофилы | 5,8 х109/л |
эозинофилы | 0,5% |
лимфоциты | 1,0 х109/л |
моноциты | 0,8 х109/л |
СОЭ | 7 мм/час |
Исследование мочи
|
|
цвет | желтая |
прозрачность | прозрачная |
рН | 6,2 |
Относительная плотность | 1016 |
Белок | нет |
Сахар | нет |
Уробилиноген | нет |
билирубин | нет |
аммиак | нет |
порфобилиноген | нет |
Микроскопическое исследование осадка мочи | |
Плоский эпителий | Незначительное количество |
Переходный эпителий | Незначительное количество |
Лейкоциты | 3-6 в поле зрения |
Эритроциты | 1 в препарате |
Цилиндры | отсутствуют |
Слизь | нет |
Соли | Фосфаты в незначительном количестве |
Исследование кала
показатель | Результат исследования | Рекомендуемое значение |
консистенция | жидкий | оформленный |
цвет | Светло-коричневый | коричневый |
Кровь, слизь | отсутствует | отсутствует |
реакция | слабощелочная | Нейтральная или слабощелочная |
Мышечные волокна | Отсутствуют | Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна |
Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
Нейтральный жир | отсутствует | Отсутствует |
мыла | Незначительное количество | Отсутствуют |
Растительная клетчатка · Переваренная · Непереваренная | · единичные · определяются | Единичные клетки или клеточные группы Содержится в разных количествах |
Йодофильная флора | много | Отсутствует |
Слизь, эпителий | нет | Отсутствуют |
лейкоциты | нет | Единичные в препарате |
Биохимическое исследование крови
|
|
Показатель | норма | |
Амилаза | 30 МЕ/л | 35-118 МЕ/л |
АЛТ | 25 МЕ/л | 7-53 МЕ/л |
АСТ | 14 МЕ/л | 11-47 МЕ/л |
белок | 72 г/л | 65-85 г/л |
Билирубин общий | 12,3 мкмоль/л | 3,4-22,2 мкмоль/л |
Бирубин прямой | 4,7 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Гамма-глютаминтранспептидаза | 17 МЕ/л | 12-54 МЕ/л |
Глюкоза | 4,8 ммоль/л | 3,58-6,05 ммоль/л |
Железо общее | 15,7 мкмоль/л | 9,0-31,3 мкмоль/л |
Мочевая кислота | 165 мкмоль/л | 179-476 мкмоль/л |
Мочевая кислота | 180 ммоль/л | 179-476 ммоль/л |
Триглицериды | 1,8 моль/л | <2,83моль/л |
Холестерин | 3,8 ммоль/л | <5,18 ммоль/л |
ХЛПВП | 1,7 ммоль/л | 0,70 -2,54 ммоль/л |
Щелочная фосфатаза | 15 МЕ/л | 38-126 МЕ/л |
Кальций общий | 2,1 ммоль/л | 2,23-2,57 ммоль/л |
Натрий | 138 ммоль/л | 135-145 ммоль/л |
Калий | 4,0 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
|
|
Печень: передне- задний размер правой доли по средне-ключичной линии 10,0 см, толщина девой доли по срединной линии - 50 см. Контуры печени четкие, ровные. Структура паренхима нормальной эхогенности.
Диаметр портальной вены 1,1 см, правая ветвь – 8,3 мм, левая ветвь- 7,9 мм. Диаметр селезеночной вены - 5,5 мм. Сосудистый рисунок печени не изменен.
Желчный пузырь грушевидной формы, длина 7,5 см, ширина 4,5 см. Толщина стенки – 2 мм. Содержимое анэхогенно.
Диаметр общего желчного протока 6 мм на уровне ворот печени.
Поджелудочная железа: передне-задний размер головки - 2,3 см, толщина тела - 2,1 см, переднее-задний размер хвоста - 1,8 см. Контуры ровные, эхогенность однородная.
Селезенка: продольный размер 11 см, поперечный размер 5,0 см. толщина 4,0 см. Паренхима средней эхогенности. Очаговых образований не выявлено.
Заключение: патологических изменений не выявлено
Протокол эндоскопического исследования пищевода и желудка
Серо-розовая слизистая пищевода. Неполное смыкание кардии. В сформированном по типу заднего каскада желудке слизистая розовая, неравномерно утолщенные извитые складки. Выходной отдел правильно формировался. Прием ретрофлексии дополнительных сведений не дал. В луковице и нисходящем отделе 12ПК розовая слизистая.
|
|
Заключение: поверхностный гастрит.
Протокол эндоскопического исследования толстой кишки
При наружном осмотре и пальцевом исследовании без особенностей. Эндоскоп проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая розовая. Баугиневая заслонка щелевидной формы, сомкнута, не изменена. Слизистая оболочка слепой кишки, восходящего отдела, поперечно ободочной кишки светло розовая с отчетливым сосудистым рисунком. Сигмовидная кишка удлинена, петлистая. Слизистая cигмы и прямой кишки светло-розовая с отчетливым сосудистым рисунком. В зоне внутренней анальной воронки небольшие красные геморроидальные узлы.
Заключение: петлистая долихосигма. Внутренний геморрой вне обострения.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 63; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!