II поколения: меропенем (меронем).
Лекции №28, 29
Химиотерапевтические средства. Антибиотики
принципы химиотерапии инфекций
1. ХТС являются препаратами этиотропной терапии, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболеваний. При неизвестном возбудителе используют средства широкого спектра действия.
2. Лечение должно начинаться как можно раньше. В начале заболевания микробных тел меньше, и они находятся в состоянии энергичного роста и размножения, поэтому наиболее чувствительны к действию ХТС. Лечить инфекцию надо, когда еще нет морфологических нарушений.
3. Дозы препаратов должны быть достаточными для обеспечения в биологических жидкостях и средах бактериостатических или бактерицидных концентраций ( для детей рассчитываются на кг массы тела). В начале лечения иногда назначают ударную дозу, равную 2-3 терапевтическим дозам. Но! Реакция Яриша-Герксгеймера.
В целом, дозы зависят от тяжести инфекции, ее локализации, вида возбудителя.
4. Лечение начинают с ХТС основного ряда (наиболее эффективных при лечении данной инфекции и менее токсичных). При их неэффективности или непереносимости используют ХТС резерва.
5. Следует проводить полный курс лечения (продолжительность лечения 5-10 дней). Клиническое улучшение (снижение температуры) не является основанием для прекращения приема препарата. Преждевременное прекращение терапии приводит к рецидивам и образованию устойчивых форм возбудителя.
|
|
|
6. Необходимо строго соблюдать интервалы между введением химиопрепарата. Нельзя увеличивать интервалы за счет увеличения дозы.
7. Рациональный выбор пути введения веществ, учитывая, что некоторые из них неполно всасываются из ЖКТ, плохо проникают через ГЭБ. Путь введения также зависит от локализации и тяжести инфекционного процесса.
8. Целесообразно использовать комбинированное лечение ХТС. Принципы комбинирования:
· Комбинируют вещества с различными механизмами действия
· Комбинируют вещества с различными побочными эффектами
· Комбинируют вещества с одинаковым характером действия на микроорганизмы.
9. В комплексное лечение инфекций наряду со средствами этиотропной терапии включают средства симптоматической терапии, вещества, стимулирующие защитные и иммунные силы организма, витамины.
Химиотерапевтические средства
Антибиотики, сульфаниламиды, синтетические антибактериальные средства разного химического строения, противосифилитические, противотуберкулезные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные, противоглистные, противоопухолевые.
Антибиотики
Это вещества биологического происхождения, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. АБ продуцируются актиномицетами, лучистыми плесневыми грибами, бактериями, извлекаются из растительных или животных тканей. В качестве лекарственных препаратов используются также полусинтетические производные АБ и их синтетические аналоги.
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИИ
I. По химическому строению.
1. β-лактамные:
· Пенициллины
· Цефалоспорины
· Карбапенемы (тиенамицины)
· Монобактамы
2. Макролиды, азалиды
3. Тетрациклины
4. Аминогликозиды
5. Левомицетины
6. Циклические полипептиды
7. Стероидные соединения
8. Линкозамиды
9. Гликопептиды.
II. По характеру действия на микроорганизмы:
1. Бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины)
2. Бактериостатические (тетрациклины, макролиды, левомицетины).
III. По механизму действия:
1. Нарушают синтез клеточной стенки бактерий во время митоза (β-лактамные).
2. Нарушают проницаемость цитоплазматической мембраны (полимиксины).
3. Нарушают внутриклеточный синтез белка на уровне рибосом (тетрациклины, аминогликозиды, левомицетины, фузидины).
4. Нарушают синтез РНК (угнетают ДНК-зависимую РНК-полимеразу) – рифампицины.
|
|
|
5. Нарушают обмен микро- и макроэлементов (Са, Мg) и снижают активность металлозависимых ферментов (тетрациклины).
IV. По спектру антимикробного действия:
1. Широкого спектра: цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетины, некоторые современные пенициллины.
2. Действующие на грамположительные микроорганизмы: биосинтетические пенициллины, макролиды 1-го поколения, линкозамиды.
3. Действующие на грампотрицательные микроорганизмы: монобактамы, полимиксины.
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ АБ
1. Местное раздражающее действие – зависит от пути введения:
· Per os – диспепсия, псевдомембранозный колит. Для снижения:
А) назначать после еды (не всегда возможно)
Б) кишечнорастворимые формы (нельзя растолочь, разделить)
· в/м – болезненность (разводят местными анестетиками); при попадании под кожу – инфильтраты.
· в/в – флебиты, тромбофлебиты, болезненность по ходу вены. Надо вводить очень медленно, использовать капельное введение в высоких разведениях.
2. Развитие дисбактериоза с присоединением суперинфекции. При использовании АБ широкого спектра действия нарушают нормальную сапрофитную флору, возникает дисбиоциноз: выпадают функции микрофлоры, которая является источником витаминов (гиповитаминоз) и сдерживает рост патогенной и условно-патогенной флоры. Развиваются суперинфекции: кандидамикоз, протей, синегнойная палочка, стафилококки.
|
|
|
Лечение:
А) восстановление дефицита микрофлоры – пробиотики:
· бифидумбактерин, бактисубтил, бифилонг, линекс, бифидумбактерин форте, аципол, субалин.
Б) стимуляция роста микроорганизмов нормофлоры кишечника – пребиотики: пантотенат Са, ПАБК, хилак-форте, нормазе (лактулоза)
В) подавление размножения условно-патогенных микроорганизмов или их ассоциаций.
· Фаги – колипротейный бактериофаг, синегнойный бактериофаг, стафилококковый бактериофаг, пиобактериофаг поливалентный
· АБ при декомпенсированном дисбактериозе.
3. Аллергические реакции. Кожный зуд, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Профилактика – тщательный сбор аллергологического анамнеза. Надо учитывать перекрестную аллергию внутри группы или между группами.
4. Гиповитаминозы.
Угнетение иммунитета.
Органотоксическое действие.
Β-ЛАКТАМНЫЕ АБ
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
1.БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ
а) короткого действия (назначаются через 4 часа)
· Бензилпенициллина натриевая и калиевая соли
· Феноксиметилпенициллин (через 6 часов, внутрь)
б)продолжительного действия
· Бензатина бензилпенициллин (бициллины)
· Бензилпенициллин прокаин
2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
а) устойчивые к действию пенициллиназы
· Оксациллин
б) широкого спектра действия
1) аминопенициллины:
· Ампициллин
· Амоксициллин (внутрь, через 8 часов)
2) антисинегнойные пенициллины:
· Карбоксипенициллины – карбенициллин
· Уреидопенициллины – пиперациллин, азлоциллин
3. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
· Комбинирование препаратов различных пенициллинов – ампиокс
· Комбинирование с ингибиторами β-лактамаз:
→ с клавулановой кислотой – амоксиклав (аугментин)
→ с сульбактамом – уназин
→ с тазобактамом – тазоцин (пиперациллин)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ.
1. Нарушают синтез основного белка клеточной стенки бактерий муреина, так как конкурентно ингибируют транспептидазу.
2. Угнетают эндогенный ингибитор → активируется муреингидролаза, расщепляющая муреин.
3. Нарушают синтез адгезина – белка фиксации микроорганизмов к тканям человека.
Действуют бактерицидно.
Спектр действия. Основная часть препаратов (природные пенициллины) имеет узкий спектр активности:
1. Грамположительные кокки: пневмококки, стрептококки, стафилококки.
2. Грамотрицательные кокки: гонококки, менингококки.
3. Грамположительные палочки: дифтерии, сибирской язвы.
4. Спирохеты: бледная трепонема.
5. Анаэробы: клостридии, вызывающие газовую гангрену, столбняк.
Аминопенициллины + H. pylori, грамотрицательные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, кишечная палочка).
Антисинегнойные пенициллины – синегнойная палочка.
Показания к применению:
1. Основной ряд пенициллинов применяется при гнойной инфекции различной локализации: ЛОР-органов (гайморитов, отитов, тонзиллитов), дыхательных путей, желчевыводящих путей, мягких тканей, мочевыводящих путей (циститы).
2. Гонорея, сифилис (бициллины).
3. Ревматизм (бициллины).
4. Менингиты.
5. Для профилактики послеоперационных осложнений.
6. Язвенная болезнь (амоксициллин).
7. При синегнойной инфекции.
8. Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)
Педиатрия. Хорошо переносятся детьми. У детей 1-го месяца жизни элиминация бензилпенициллина замедлена, поэтому на 1-ой недели жизни вводятся 2 раза в сутки, на 3-4 недели – 3-4 раза в сутки. Затем, как у взрослых – 6 раз в сутки. Пиперациллин/тазобактам не применяются у детей до 12 лет.
Побочные эффекты:
1. Аллергические реакции.
2. Диспепсические расстройства (пероральные препараты, особенно, ампициллин).
3. Раздражающее действие.
4. Дисбактериоз при использовании препаратов широкого спектра действия.
5. Нарушение кроветворения при использовании антисинегнойных пенициллинов.
6. Воспаление слизистой оболочки языка и ротовой полости.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. 1-го поколения: цефазолин (кефзол), цефалоридин, цефалексин (внутрь).
2. 2-го поколения: цефуроксим (кетоцеф), цефокситин, цефаклор (внутрь).
3. 3-го поколения: цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (лонгацеф), цефиксим (внутрь).
4. 4-го поколения: цефипим (максипин), цефпиром (кейтен).
Механизм действия: сходен с пенициллинами.
Имеют бактерицидный характер действия.
Цефалоспорины – препараты основного ряда, так как обладают высокой эффективностью и низкой токсичностью.
Спектр действия зависит от поколения: в ряду от 1-го ко 2-му поколению характерна тенденция расширения спектра и повышения уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором снижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов. Так, цефалоспорины 1-го поколения эффективны в отношении грамположительных кокков (особенно, стафилококков), некоторых грамотрицательных (эшерихии, клебсиеллы, протей), как аминопенициллины. Препараты 4-го поколения обладают широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы.
Все цефалоспорины легко проходят через плаценту, многие препараты 3-го и 4-го поколения проникают в ткани мозга.
Показания к применению.
1. Гнойная инфекция различной локализации, особенно при заболеваниях, вызванных резистентными к пенициллинам МО, при непереносимости пенициллинов, антибиотикопрофилактика в хирургии.
2. Интенсивная терапия новорожденных (сепсис).
3. Инфекции костей, суставов, кожи, мягких тканей (лучше препараты 3-го и 4-го поколений).
4. Бактериальный менингит (ЦС 3-го поколения).
5. Инфекции почек и мочевыводящих путей.
6. Тяжелые госпитальные инфекции, синегнойные инфекции (ЦС 4-го поколения).
Побочное действие: аллергические реакции, раздражающее действие, дисбактериоз, нефротоксическое действие (особенно при применении препаратов 1-го поколения), особенно у новорожденных, так как замедляется почечная экскреция препаратов. У детей до 1 года возможно развитие ятрогенной ядерной желтухи.
Карбапенемы
I поколения: имипенем (разрушается почечной дегидропептидазой, образуя нефротоксичный метаболит, поэтому комбинируется с циластатитином – тиенам , примаксин.
II поколения: меропенем (меронем).
Механизм действия – как у пенициллинов.
Действуют бактерицидно. Особенности: значительно лучше и быстрее проникают в микробную клетку. Обладают выраженным постантибиотическим эффектом, который длится 7-10 часов. Карбапенемы способны подавлять выработку и освобождение эндотоксинов грамотрицательной флорой.
Спектр действия – ультраширокий, самый большой среди всех противоинфекционных препаратов.
Вторичная резистентность развивается редко и медленно. Не разрушаются β-лактамазами, но индуцируют выработку β-лактамаз ко всем другим β-лактамным АБ, поэтому являются АБ резерва.
Вводятся только парентерально: болюсно или инфузионно (капельно) 3-4 раза в сутки.
Показания к применению:
Применяются при тяжелых инфекциях, резистентных к препаратам основного ряда.
1. Интенсивная терапия новорожденных, так как у новорожденных низкая сопротивляемость организма к инфекции, чаще применяют инвазивные методы. Применяют при разрыве плодных оболочек более, чем за 24 часа до рождения, асфиксии, хирургических вмешательствах, респираторном дистресс-синдроме у новорожденных.
2. Тяжелые инфекции, особенно микст-инфекции с участием эндогенных анаэробов у детей.
3. Интра-абдоминальная («хирургическая») инфекция.
4. Осложненные инфекции мочевыводящих путей.
5. Осложненные инфекции костей, суставов, кожи, мягких тканей.
6. Инфекции нижних дыхательных путей.
7. Сепсис.
8. В детской онкогематологии при инфекциях у больных с нейтропениями.
9. Менингит. Используется меропенем, так как он лучше проникает в мозг и отличается меньшей нейротоксичностью.
Побочные эффекты: обладают большой ШТД, являются малотоксичными препаратами. Раздражающее действие, аллергические реакции, нефротоксичность (имипенем). У детей с нарушениями функции почек и заболеваниями ЦНС тиенам или примаксин могут вызвать тремор, судороги, энцефалопатию.
Монобактамы
Азтреонам.
Механизм действия как у пенициллинов. Действуют бактерицидно.
Имеют узкий спектр действия, который включает грамотрицательную флору (гонококки, менингококки, кишечная, синегнойная палочки, сальмонеллы и др.).
Вводится только парентерально 3-4 раза в сутки. Детям до 4-х недель жизни – 2 раза в сутки.
Применяются при тяжелых инфекциях, вызванных грамотрицательными, в том числе и полирезистентными МО.
Побочные эффекты (малотоксичны): аллергии, нарушают свёртываемость крови (снижают протромбиновый индекс), оказывают раздражающее действие, гепатит
Макролиды
1. 1-го поколения (биологические): эритромицин, спирамицин, джозамицин
2. 2-го поколения (полусинтетические): кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин (макропен)
3. 3-го поколения (азалиды): азитромицин (сумамед).
Механизм действия: угнетают фермент пептидтранслоказу и ингибируют синтез белка на уровне 50S- субъединицы рибосом.
Действуют бактериостатически, на чувствительные МО (стафилококки, стрептококки, пневмококки, хламидии) – бактерицидно.
Спектр действия:
I поколения – несколько шире, чем у пенициллинов (грамположительные и грамотрицательные кокки, палочки дифтерии, риккетсии, хламидии, микоплазмы).
II и III поколения – постепенно расширяется (+H. Pylori и токсоплазмы) и становится широким.
Назначаются внутрь, редко в/в – эритромицина фосфат. Эритромицин кислотнонеустойчив, лучше вводить в кислотоустойчивых капсулах или таблетках со специальным покрытием. Эритромицин вводится через 6 часов, препараты II поколения – через 8-12 часов, III поколения – 1 раз в сутки.
Макролиды – тканевые антибиотики, они хорошо проникают в ткани и в клетки, поэтому эффективны при внутриклеточных инфекциях (вызванных легионеллами, хламидиями, микоплазмами и др.)
Показания к применению:
1. К препаратам быстро формируется резистентность, поэтому считаются АБ резерва в лечении гнойной инфекции: нетяжелых форм бронхитов, отитов, синуситов, тонзиллитов.
2. Основные АБ в лечении хламидиоза и риккетсиоза.
3. Коклюш и дифтерия.
4. Пневмонии:
· Хламидиальная пневмония новорожденных
· Микоплазменная пневмония
· Болезнь легионеров
5. Заболевания печени и желчевыводящих путей.
6. Кларитромицин – при язвенной болезни.
Побочные эффекты: диспепсия, холестатическая желтуха, аллергии (редко), раздражающее действие.
Тетрациклины
1. Естественные (природные): окситетрациклин, тетрациклин.
2. Полусинтетические: метациклин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин), миноциклин (миноцин).
Механизм действия:
1). Нарушают синтез белка на уровне 30 S-субъединицы рибосом.
2). Связывают металлы (магний, кальций, железо, цинк), образуя хелатные комплексы, и ингибируют металлозависимые ферменты.
Действуют бактериостатически .
Спектр действия: широкий. Активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, риккетсий, хламидий, возбудителей особо-опасных инфекций: возбудителей чумы, холеры, туляремии, некоторых простейших.
Однако в процессе их многолетнего использования многие бактерии приобрели к ним резистентность (стафилококки, энтерококки, коринебактерии, протей).
Тетрациклины назначаются внутрь, местно, в/м, доксициклин – в/в.
Хорошо проникают внутрь клеток, в различные ткани и жидкости (желчь, легкие, костную ткань, зубы). Тетрациклины назначают через 6 часов, метациклин – через 12 часов, доксициклин – 1 (2) раза в сутки.
Показания к применению:
1. Особо опасные инфекции (холера, чума, сибирская язва, туляремия).
2. Риккетсиозы (сыпной тиф).
3. Остеомиелиты.
4. Хламидиоз.
5. Инфекции глаз, кожи, мягких тканей.
6. Инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, урогенитальная инфекция (сифилис).
7. Бациллярная и амебная дизентерия.
Побочные эффекты: очень токсичные АБ, не назначаются детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам.
1. Гепатотоксичекое действие.
2. Нарушают развитие костей и зубов.
3. Аллергии и раздражающее действие.
4. Дисбактериоз с кандидомикозом, суперинфекция.
5. Тератогенное действие.
6. Антианаболическое действие – нарушают синтез белка (вызывают гипотрофии, снижают резистентность к инфекциям).
7. Нарушают нервно-мышечную передачу.
8. Повреждают быстроделящиеся клетки, вызывают дерматиты и фотосенсибилизацию.
Левомицетины.
· Левомицетин (хлорамфеникол)
· Синтомицин – синтетический рацемат левомицетина.
Механизм действия: ингибирует синтез белка на уровне 50 S –субъединицы рибосом.
Действует бактериостатически (на высокочувствительные микроорганизмы (гемофильная палочка, пневмококки, некоторые штаммы менингококков) – бактерицидно).
Обладает широким спектром действия, включающим многие грамположительные и грамотрицательные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, возбудители дифтерии, кишечная палочка, пиогенные стрептококки); анаэробные МО (клостридии); холерный вибрион, риккетсии, хламидии, микоплазмы.
Хорошо всасывается из ЖКТ. Хорошо проникает из плазмы крови во все ткани и жидкости, проходит через ГЭБ, плаценту, в грудное молоко.
Вводится через 6 часов. Т1/2 у взрослых – 2-3,5 ч., у детей – до 6,5 ч., у новорожденных – до 24 часов и более.
Показания к применению:
1. Бактериальный менингит, абсцесс мозга.
2. Системный сальмонеллез.
3. Брюшной тиф, дизентерия, туляремия.
4. Риккетсиозы.
5. Внутриглазная инфекция (в т.ч. трахома)
6. Гнойные инфекции кожи, ожоги.
Побочные эффекты. Левомицетины – АБ резерва, так как очень токсичны, имеют малую ШТД.
1). У новорожденных, особенно, недоношенных и детей первых 2-3 месяцев жизни обезвреживание антибиотика происходит медленно, при передозировке может возникнуть серый синдром (рвота, понос, гипотермия, ацидоз, цианоз, остановка сердца и дыхания). Высокий процент летальности (40% при отсутствии помощи).
Детям до 3-х лет левомицетин назначают только по особым показаниям и лишь в очень тяжелых случаях.
2). Миелотоксическое действие: угнетение кроветворения ® анемия, лейкопении, тромбоцитопении.
3). Раздражающее действие, аллергии.
4) Гепатотоксическое действие (ингибирует синтез микросомальных ферментов печени).
5). Суперинфекция.
Аминогликозиды
I поколения – стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин
II поколения – гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
III поколения – амикацин
Механизм действия:
1. Нарушают синтез белка на уровне 30 S-субъединицы и 50 S-субъединицы рибосом.
2. Нарушают структуру и функцию цитоплазматической мембраны.
Действуют бактерицидно.
Имеют широкий спектр действия (с преимущественным влиянием на грамотрицательную флору): грамотрицательные (эшерихии, клебсиеллы, сальмонеллы, протей), в том числе резистентные; грамположительные кокки (стафилококки). Не действуют на анаэробные бактерии, спирохеты и простейших.
Стрептомицин и канамицин – микобактерии туберкулеза.
Мономицин – дизентерийная амеба, трихомонады.
Все АГ плохо всасываются из ЖКТ, вводятся в/м и в/в через 8 часов. Хорошо проникают через плаценту, в ткани внутреннего уха и коркового слоя почек.
У детей 1-го года жизни элиминация задерживается, поэтому им препарат вводят 1-2 раза в сутки и только при тяжелых инфекциях.
Вторичная резистентность у бактерий развивается быстро и связана с выработкой ферментов. Назначают короткими курсами по 5-7 дней.
Показания к применению:
1. Осложненные инфекции мочевыводящих путей.
2. Осложненные внутрибрюшные инфекции (перитонит, абсцесс).
3. Осложненные инфекции респираторного тракта (сочетают в/м инъекции с введением в виде аэрозоля).
4. Сепсис.
5. Инфекционный эндокардит.
6. Остеомиелиты.
7. Санация ЖКТ.
8. Специфическая терапия (туляремия, туберкулез).
9. Раневые, ожоговые инфекции, в глазной практике (блефарит, конъюнктивит, кератит).
Побочные эффекты (токсичные препараты с малой ШТД):
1). Ототоксичность и вестибулярные расстройства. Стрептомицин и гентамицин вызывают вестибулярные нарушения, другие – необратимую глухоту, а у детей до 2-х лет – глухонемоту.
2). Нефротоксичность.
3). Нервно-мышечная блокада – слабость дыхательных мышц и паралич дыхания (снижается синтез АХ и чувствительность Н-ХР). Особенно у недоношенных новорожденных.
4). Аллергии и раздражающее действие.
5). Тератогенное действие: нефротоксичность, необратимая двухсторонняя врожденная глухота у детей, поэтому у беременных применяются только по жизненным показаниям.
6) Снижают процессы всасывания из ЖКТ.
По строению похож спектиномицин (при неосложненной гонорее излечивается после одной в/м инъекции).
Линкозамиды
· Линкомицин – природный
· Клиндамицин – полусинтетический.
Механизм действия: ингибируют синтез белка на уровне 50 S-субъединицы рибосом.
Действуют бактериостатически .
Спектр действия – грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки), неспорообразующие анаэробы.
Вводятся в/м, в/в и внутрь 3-4 раза в день, детям от 1-го месяца – 2-3 раза в сутки. Хорошо проникают в костную ткань и суставы.
Применение (АБ резерва):
1. Инфекции, вызванные устойчивыми грамположительными кокками при непереносимости других АБ.
2. Гинекологическая инфекция.
3. Сепсис.
4. остеомиелиты.
5. Инфекции нижних дыхательных путей.
6. Инфекции мягких тканей и кожи, костей и суставов.
Побочные эффекты: раздражающее действие, аллергические реакции, гепатотоксичность и нефротоксичность, псевдомембранозный колит (развиваются спастические боли в животе, диарея, кровавый стул в результате развития клостридий, выделяющих энтеротоксины). При быстром в/в введении – нервно-мышечная блокада с угнетением дыхания и коллапсом. У новорожденных клиндамицин может вызвать синдром фатальной асфиксии.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 117; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!