Глава 10. Всеобъемлющая рационально-эмоционально-поведенческая терапия

⇐ ПредыдущаяСтр 24 из 32Следующая ⇒

Ранние работы Эллиса почти полностью посвящены логической убеждающей модели психотерапии и так называемому «изящному решению». Фактически это философский подход, отличающий РЭПТ от других когнитивных и когнитивно-бихевиориальных методов психотерапии. Читатель вспомнит, как на мы излагали на странице 72, что изящное решение предполагает допущение, что пациент не искажает Активирующее событие и что оно останется таким же серьезным («допущение худшего»), но пациента побуждают изменить отношение к существующей реальности. Эллис в более поздних работах (1973, 1977f, 1979b) развил свою теорию и включил в нее как изящное, так и неизящное решения, понимая, что клиническая реальность побуждает использовать оба эти подхода для повышения эффективности лечения. Неизящное решение — это попытки помочь пациенту исправить ошибочное восприятие А, а если возможно — изменить само А.

До этого момента мы помогали вам разобраться в изящной дискуссии, но, возможно, вы уже осознали, что пациентам часто требуется дополнительная помощь. Поэтому сейчас мы переходим к изложению других подходов, применяемых в РЭПТ.

Изучая литературу мы обнаружили, что когнитивно-обучающая терапия имеет четыре варианта:

1. Изящная РЭПТ, направленная на философское решение проблемы (изменение отношения к А).

2. Программы тренировок самоподдержки, нацеленные на управление поведением пациентов непосредственно с помощью рациональных самоутверждающих фраз и подчеркивающие влияние внутреннего диалога на поведение.

3. Анализ восприятия пациентом реальности со стремлением психотерапевта помочь ему создать более реалистичную картину мира.

4. Техники решения проблем, помогающие приобрести более эффективные навыки разрешения возникающих затруднений, что позволяет пациентам успешнее взаимодействовать с миром.

Специалисты по РЭПТ стремятся использовать все четыре варианта когнитивно-обучающей терапии. Итак, мы переходим к краткому описанию оставшихся трех вариантов, которых мы пока не касались. Мы не имеем возможности остановиться на всех существующих вариантах когнитивно-обучающей терапии, мы выбрали из них самые важные.

Тренировка самоподдержки

Некоторые пациенты не понимают значения дискуссий. Вот некоторые причины этого: пациент слишком молод, имеет ограниченный интеллект, охвачен тревогой, не умеет четко мыслить, страдает психотическим заболеванием. Иначе говоря, в таких случаях психотерапевт не сможет привести пациента к изящному решению проблем. Причины таких неудач не всегда очевидны; часто не удается определить противопоказания для данного лечения. Когда РЭПТ не дает ожидаемого результата или когда можно заранее предсказать неудачу, можно в качестве альтернативы предложить пациенту тренировку самоподдержки.

Тренировку самоподдержки разработал Дональд Мейхенбаум (Meichenbaum, 1977) когда занимался страхами экзаменов и публичных выступлений. Тренировку самоподдержки использовали также Новако (Novaco, 1975) для контроля гнева, Камп (Camp, 1975) при работе с агрессивными детьми и Маултсби (Maultsby, 1975) при отработке рационального поведения. Сначала пациента просят представить травмирующую ситуацию и почувствовать эмоциональную реакцию на ситуацию, а затем сказать себе заранее подготовленные рациональные самоутверждения. В своем руководстве для врачей (1973) Мейхенбаум выделил три типа противострессовых утверждений:

1. Противостояние и совладание со стрессором. Утверждения этого типа помогают пациенту сосредоточиться на задании, а не на тревоге. Принцип действия этих утверждений заключается в том, что мысли, направленные на выполнение заданий, будут несовместимы с мыслями, провоцирующими тревогу. Например:

Что мне следует делать? Просто разумно думать.
Не волнуйся; волнение ни чем не поможет.
Я не уверен, как лучше это делать. Я просто начну делать и, может быть, тогда мне станет понятнее.

2. Преодоление ощущения чрезмерной тревоги. Эти утверждения помогают пациентам справиться с тревогой и по-другому к ней относиться. В этих фразах утверждается мнение, что тревога не является чем-то ужасным. Например:

Не старайся полностью избавиться от тревоги; пусть она будет на контролируемом уровне. Я ожидал эту тревогу. Она напоминает мне, как я умею с ней справляться.
Успокойся немного. Не спеши и не начинай паниковать. Я буду оценивать свою тревогу по десятибалльной шкале и отмечать ее изменения. При этом я лучше контролирую себя.

3. Подбадривающие утверждения. Поскольку вся работа происходит внутри пациента и окружающие не могут похвалить его за успехи в повышении уровня самоконтроля, данные предложения имеют большое значение для повышения уверенности в себе. Примеры:

Это помогает. Я могу контролировать свои эмоции.
Я справился с этим!
Я управляю собой. Я преувеличивал свои страхи. Мне становится лучше с каждой тренировкой.

Один из вариантов тренировки самоподдержки проводится следующим образом. Сначала пациенты осваивают технику релаксации. По ходу овладения навыками релаксации пациент и врач составляют иерархический список провоцирующих тревогу ситуаций, от самых безобидных до самых угрожающих. Например, для студента со страхом экзаменов самой легкой ситуацией может быть информация преподавателя, что через две недели будет экзамен. Самой серьезной ситуацией в этом списке может быть момент, когда «находишься в коридоре и видишь, как другие студенты после сдачи экзамена выходят из аудитории». Обычно в список включается десять ситуаций. В качестве критериев, по которым ранжируют ситуации, используют расстояние, время или содержание ситуаций. В состоянии релаксации пациент представляет сначала самую легкую ситуацию и произносит сначала вслух, а затем про себя, фразы самоподдержки всех трех типов. Когда пациент научился контролировать себя в данной ситуации, он переходит к следующей ситуации в списке. Терапия заканчивается работой над самой серьезной ситуацией.

Техника самоподдерживающих фраз не позволяет пациенту подойти к философскому пониманию своей проблемы, поэтому маловероятно, что достигнутое изменение поведения будет автоматически происходить и в других проблемных ситуациях. Пациент приобретает лишь специфическую форму реагирования в конкретной ситуации. Эти техники заимствованы из поведенческой терапии. В приемах Мейхенбаума мышлению и логическому анализу уделяется меньше внимание, чем в РЭПТ. Их применяют одинаково при скрытых внутренних проблемах и при проблемах, связанных с влиянием внешней среды.

Клиническое наблюдение: Хелен — двадцатилетняя женщина с избыточным весом, избегающая любых контактов с мужчинами. У нее было трудное детство. Ее отец был алкоголиком, в возрасте четырнадцати лет ее изнасиловал незнакомец. Начальное применение РЭПТ помогло ей уменьшить подавленность и чувство вины по поводу изнасилования. Но ее страх, возникавший в присутствии мужчин, оставался неизменным.

Совместно с пациенткой был составлен иерархических список страхов. В этом списке наименее травматичной ситуацией была следующая: она одна прогуливается по пустынному берегу моря и видит мужчину на расстоянии 200 метров. В следующих по списку ситуациях мужчина представлялся ближе и ближе. Наиболее устрашающей была такая ситуация: она сидит в кафе и разговаривает с мужчиной. После овладения релаксационным тренингом пациентка представляла каждую ситуацию согласно составленному списку и говорила себе в состоянии релаксации следующие фразы самоподдержки: «Маловероятно, что этот мужчина может обидеть меня. Я опять преувеличиваю. Не все мужчины одинаковы. Попробуй расслабиться; наслаждайся прогулкой (или ланчем). Как мне лучше представить себя при знакомстве с ним? У меня все идет хорошо. Я себя контролирую, это здорово». Через пять сеансов пациентка могла сидеть в кафе за столиком с мужчиной, испытывая при этом минимальное волнение.

Попробуйте придумать фразы самоподдержки, используя все три типа утверждений Мейхенбаума, для пациентов со следующими проблемами:

Взаимоотношения с любящим спорить супругом.
Ребенок боится спать один в темноте.
Мужчина боится, что не сможет удовлетворить свою партнершу.
Пациент боится возразить врачу.
Проблема пациента, которого вы сейчас лечите.

Ответы даны на с. 249.

Один из вариантов метода Мейхенбаума, применяемый в РЭПТ, известен как «рациональная колкость» (Kimmel, 1976); психотерапевт преднамеренно старается воссоздать пациенту его специфические Активирующие события. Например, рассмотрим случай девочки, расстраивающейся когда сверстники дают ей прозвища и дразнят. Психотерапевт просит ее использовать эти прозвища при обращении к врачу и показывает, как он применяет защитные фразы самоподдержки и демонстрирует отсутствие эмоциональной реакции на прозвища. Затем они меняются ролями, врач дает ей прозвище или высказывает колкое замечание, а девочка отрабатывает рациональные реакции («Вы может быть думаете, что у меня четыре глаза, но я от этого не становлюсь хуже»).

Продолжение работы над «А»

Если пациенты оценили значение дискуссии и извлекли из нее пользу, но считают, что у них остается много неприятных Активирующих событий (что может быть реальностью), то лечебная работа еще не закончена. Пациенты на данном этапе могут испытывать грусть (а не депрессию), раздражение (а не злость), обеспокоенность (а не тревогу) на протяжении значительной части времени. В таких случаях, хотя пациенты мыслят рационально и испытывают адекватные эмоции, определенные стороны их жизни остаются неприятными и заслуживают психологического вмешательства. Психотерапевту предстоит заняться двумя вопросами: (1) помочь пациентам оценить точность их восприятия А и (2) помочь им создать предпосылки для изменения тех А, которые можно изменить.

Восприятие «А»

Описывая различия между изящным и неизящным решениями (см. главу 3), мы приводили пример мужчины, считающего, что на работе его все ненавидят. Используя изящное решение, мы делали допущение, что он правильно воспринимает А, и пытались изменить его отношение к ситуации. Однако, даже если дискуссия была успешной, у пациента остался бы неприятный осадок на душе и он, вне сомнения, чувствовал бы себя на работе неуютно. Эти негативные эмоциональные проявления связаны с ошибочным восприятием ситуации, поэтому было бы желательно применить другие приемы для коррекции ошибочного восприятия. В связи с этим дополнительной задачей РЭПТ является помощь пациентам в приобретении навыков научного мышления с более строгой оценкой фактов и умением сделать правильные выводы на основе имеющихся данных.

Некоторые психологи, такие как Келли (Kelly, 1955), Уигнер и Валлачер (Wegner and Vallacher, 1977) считают, что мы, человеческие существа, в своем подходе к окружающему миру действуем как ученые, хотя можем не осознавать это. Науку интересует классификация, прогноз и контроль над физическим миром и социальным окружением. Все люди интересуются тем же самым, но не всегда знают, как можно стать хорошим ученым. Без специальных навыков мы можем легко впасть в привычную ошибку поверхностного наблюдения, неточной классификации, ошибочного предсказания и неуместных попыток контроля. Эти ошибки могут вести к тем самым проблемам, которые заставляют пациентов обращаться к психотерапевту. Если рассматривать психотерапию концептуально, то роль психотерапевта можно представить в виде учителя научной методологии.

Согласно одной из основных философских аксиом науки непреложные факты не существуют; любые факты следует рассматривать как гипотезы. В соответствии с логикой науки гипотеза никогда не может быть доказана; данные, которые не могут опровергнуть гипотезу, поддерживают ее, но никогда не доказывают. Ученые хорошо понимают, что даже многократно повторяющееся события происходят в изменяющемся мире; итак, даже научные «законы» будет правильно оценивать как временные и подлежащие пересмотру. Поэтому ученые внутренне готовы к изменению точки зрения с тем, чтобы привести свои мысли и поведение в соответствие к изменяющейся действительности (Johnson, 1946). А сейчас давайте посмотрим, как эти принципы применяются в терапии.

Одна из первых задач психотерапевта — научить пациентов проводить различие между фактами и гипотезами. Вновь вернемся к нашему пациенту, считающему что на работе все его ненавидят. В работе с ним мы сначала подвергли бы критике его мнение, что нелюбовь окружающих является несомненным фактом; этот «факт» является просто гипотезой. Если пациент соглашается с критикой, то он должен провести проверку этой гипотезы с помощью сбора данных и критичной оценки их. Точно такой же подход используют в когнитивной терапии Рэйми (Raimey, 1975), Молтсби (Maultsby, 1975) и Бек (Beck, 1976). Итак, психотерапевт и пациент исследуют два основных вида когнитивных ошибок: ошибки в сборе данных и ошибочные выводы.

Хороший ученый наблюдает и собирает данные беспристрастно, сообщая о своих наблюдениях объективно и точно. Поэтому ученому очень важно пользоваться точным языком. В нашем примере мы попросили бы пациента привести данные в пользу гипотезы о том, что его никто не любит, и врач внимательно бы слушал его доводы. Откуда пациент знает, что никто его не любит? На такой вопрос пациенты обычно перечисляют имена людей, кто их не любит по мнению пациентов. Это, конечно же, не объективные данные, а произвольные оценки. Поэтому вопрос следует повторить: «Откуда Вы знаете, что этот или другой человек Вас не любит?» Другими словами, психотерапевт старается побудить пациента высказывать объективные данные до того, как давать им оценку.

Бек (1976, 1978) выделил два основных способа искажения пациентами объективных данных: избирательное абстрагирование и преувеличение/преуменьшение. Избирательное абстрагирование «заключается в фокусировке на вырванной из контекста детали, при игнорировании более существенных особенностей ситуации и концептуальном обобщении целого, сделанном на основе этой детали» (Beck et al., 1978, p. 7). Преувеличение/преуменьшение «отражается в ошибочных оценках, столь значительных, что они вызывают сильные искажения» (стр. 8). В обоих вариантах когнитивных ошибок пациенты игнорируют определенные характеристики окружающего мира и поэтому собирают тенденциозную информацию. При избирательном абстрагировании пациенты сосредотачиваются на какой-то одной группе данных и игнорируют другие группы; при преувеличении/преуменьшении пациенты игнорируют часть информации внутри самой группы.

Например, наш пациент, возможно, избирательно обращает внимание только на определенные проявления поведения его сослуживцев; возможно он не замечает их приветствий, невербальных знаков одобрения во время делового общения, не замечает их желания посоветоваться с ним время от времени. Он может не принимать во внимание эти данные поскольку они не соответствуют его гипотезе. Кроме того, пациент вероятно преувеличивает, когда заявляет, что его никогда не приглашают пойти пообедать; вполне возможно, что за прошедшие полгода его приглашали один или два раза. Такие заявления, как «Они всегда избегают меня» указывают на преувеличение.

Если вам нужно научить пациента более тщательно собирать данные, какие техники лучше для этого использовать? Во-первых, нужно убедить пациента избегать избирательного абстрагирования, важно собирать информацию во всей ее полноте ( в том числе обращать внимание на приветствия сослуживцев, разговоры с ними, интонации голоса его коллег, выражение глаз и т.д.). Во-вторых, пациенту следует аккуратно записывать в записную книжку происходящие события, тогда он сможет избежать преувеличения/преуменьшения.

Если пациент придет на сеанс с такими записями, то он может сообщить, например, что четыре сослуживца хорошо откликаются на его взгляд, а два человека нет; с тремя коллегами он разговаривал мало, а с тремя другими — побольше; и один раз на прошлой неделе его пригласили пойти пообедать. Располагая такими данными, пациент, возможно, уже отказался от своей гипотезы, что никто его не любит. Но если он все еще верит в это, то он допускает логические ошибки при формулировке выводов, построенных на этих данных.

Если у пациента низкий уровень социальных контактов, в качестве возможного объяснения этого можно предложить много гипотез. Например, пациент на работе может быть малообщительным, а сослуживцы могут думать, что он их не любит. Другое возможное объяснение его малообщительности заключается в положении пациента на службе, предполагающем проявление инициативы в общении от других людей, например в силу разного служебного статуса. Следующая гипотеза касается принятых норм минимальных контактов на службе из-за загруженности работой или в связи с распоряжением администрации. Возможно, поведение сослуживцев в большей мере определяется их поглощенностью собственными проблемами, чем их отношением к пациенту. Иначе говоря, психотерапевт может предложить пациенту рассмотреть целый ряд альтернативных гипотез на их соответствие объективным данным. Очень важно также помочь пациенту развить в себе привычку самостоятельно формулировать гипотезы.

Бек выделил три варианта ошибок, которые допускают пациенты, когда делают выводы на основе имеющейся информации, все они являются ошибками в индуктивной логике. Индукция — это сложный процесс, поскольку для того, чтобы дать точную оценку явлению необходимо исследовать каждый конкретный случай того явления, о котором вы собираетесь сделать выводы. Например, если вы выдвинули гипотезу, что все маленькие красные курицы имеют высокий интеллект, то согласно логике необходимо измерить интеллект каждой маленькой красной курицы в отдельности. Поскольку такую задачу выполнить, по меньшей мере, крайне сложно, индуктивные выводы строятся обычно на выборочном исследовании со статистической обработкой, с допущением определенной степени вероятности, поэтому такие выводы не могут быть окончательными. Пациенты, однако, редко следуют этим канонам науки.

Бек выделает следующие три варианта ошибок при формулировке выводов:

1. Произвольный вывод: ситуация, когда вывод делается при отсутствии данных в пользу гипотезы или при наличии свидетельств против нее.

2. Чрезмерное обобщение: склонность делать общие выводы на основе единичных случаев.

3. Персонализация: тенденция привязывать к себе внешние события, когда объективно такой связи нет.

Читатель легко заметит, что наш пациент допускал эти логические ошибки, когда оценивал поведение своих сослуживцев.

Психотерапевт может научить пациента рассматривать свои верования в качестве гипотезы для проверки, если сам врач будет моделировать такое поведение. Бек (1978) советует психотерапевтам самим предлагать собственные интерпретации поведения пациентов в качестве гипотез, которые пациент должен проверить. Например, в нашем случае врач высказал предположение, что пациент делает вывод («меня никто не любит») в тот момент, когда по какой-то причине срываются социальные контакты. Эта гипотеза далее проверяется самим пациентом; он записывает в блокнот, как часто он делает такой вывод, находясь в обозначенной врачом ситуации. Итак, гипотеза врача подвергается проверке, в той же манере пациент проверяет и собственные выводы. Суть этой процедуры заключается в том, чтобы научить пациента объективно проверять свое восприятие А и делать это намного более строго, чем раньше.

Итак, мы описали две основные процедуры: (1) обучение пациентов объективному сбору информации и аккуратной оценке данных в повседневной жизни, (2) обучение пациентов критически анализировать поспешные выводы. Первая процедура позволяет проверить, верно ли пациент воспринимает А или допускает когнитивные искажения Активирующего события. Рассмотрим несколько примеров, связанных с негативным отношением пациентов к себе:

Пациентка по имени Георгина сообщает, что ведет себя очень эгоистично. Прежде всего было бы разумно выяснить, что же она делает на самом деле. Полезно попросить пациентку дать ее определение понятию «эгоистичность» и провести разграничение с понятием «собственные интересы». Можно подчеркнуть ей, что эгоистичность означает полное неуважение к окружающим, в то же время когда человек отстаивает свои интересы он просто ставит себя первым и может этим причинить лишь незначительные временные неудобства окружающим. Понимание этих различий помогает пациентам более внимательно исследовать свое восприятие А (в данном случае свое собственное поведение) и определять, правильно ли они оценивают ситуацию.

Пациент по имени Билл, работающий в художественном отделе большого рекламного агентства в Нью-Йорке, жалуется: «Я не способен быстро и остроумно реагировать на реплики собеседника!» Правильно ли это утверждение? Если да, то его недостаток может быть врожденным или благоприобретенным. Также возможно, что он считает этот недостаток ужасным и испытывает тревогу, чем блокирует свои остроумные ответы. Однако, более вероятно, что пациент ошибочно воспринимает ситуацию. Он по остроумию может быть выше среднего уровня и может не замечать это потому, что сравнивает себя с группой одаренных людей, профессионально занимающихся рекламой в Нью-Йорке и обеспечивающих свое благосостояние этим специфическим умением общаться.

Пациент по имени Рон сообщает, что когда его критиковали, он воспринимал субъективные мнения как достоверные факты. При обсуждении данной ситуации нужно определить: (1) были ли чьи-то замечания действительно критическими, (2) были ли эти замечания справедливыми. Что касается первого вопроса, пациент может заявить, что кто-то его оскорбил; психотерапевт может отреагировать вопросами: «Что произошло на самом деле?» и «Почему это является оскорблением?» Для выявления степени справедливости критики можно использовать следующую аналогию:

«Представьте, что малыш подходит к матери в шесть часов вечера, хнычет и просит конфеты, но мать отвечает отказом. В ответ ребенок падает на пол и кричит: «Ты плохая мать … ты жадная … ты дура!» Это Активирующее событие. Вы думаете мать поступила плохо? Скорее всего, нет, потому что ей лучше знать. На самом деле она вела себя как хорошая мать и ограничивала сладости, чтобы сохранить зубы ребенка, к тому же она отказала ребенку перед ужином с тем, чтобы не перебивать его аппетит. А теперь давайте посмотрим, есть ли смысл в том, что Вам сказал X?

Вторая процедура, заключающаяся в обсуждении того, как пациент делает выводы на основе имеющихся у него данных, удачнее всего выполняется с помощью сократического диалога. Еще в 1946 году Уэнделл Джонсон (Johnson) в своей работе по семантической терапии выделил два важных для врача вопроса: (1) «Что Вы имеете в виду?» и (2) «Откуда Вы знаете?» Эти вопросы вы встретите в следующем отрывке сеанса, где пациенткой является молодая женщина, которая в навязчивой форме ревнует мужа:

В: Следует ли из того, что они вместе пообедали, что у них роман?

П: Нет.

В: Невозможно вцепиться в любимого человека и не выпускать его, чтобы он не мог получить некоторое удовольствие от невинного общения с противоположным полом.

П: Но я хочу надеяться, что у него нет связи на стороне!

В: Хорошо, но если Вы будете подозревать его каждый раз, когда он с кем-то разговаривает, что будет происходить с Вами? Вы все время будете напряжены и насторожены, разве не так?

П: Да, думаю, что да.

В: Однако мы не можем исключить случайную связь. Что означает одна случайная сексуальная связь?

П: Что он больше меня не любит.

В: Разве? Если я скажу «голубой значит зеленый», будет ли это так на самом деле?

П: Но если у него есть связь, это значит, что я его не устраиваю.

В: Нет, это только ваше восприятие ситуации и ваши оценки. То, что Вы так считаете, не означает, что это является истиной. Вы считаете, что человек (1) может одновременно любить только одного человека, (2) может заниматься сексом только с теми, кого любит, (3) перестает любить близкого человека после измены. Все эти верования — это только ваше мнение.

П: Это могло бы означать, что он не уважает меня, если игнорирует мое желание не иметь побочных связей.

В: Правильно. Это могло также означать, что он считает, что может выйти сухим из воды!

П: Но я хочу чтобы он был только моим.

В: Я хочу того же в отношении своей половины. Но не исключено, что это невозможно. Однако это вовсе не означает, что мы не можем насладиться супружеской жизнью.

П: Но если он изменяет, я буду очень переживать.

В: Я думаю Вы действительно будете расстроены, но обязаны ли Вы на самом деле так переживать?

П: Я не хочу чтобы он изменял!

В: Вы не ответили на мой вопрос.

П: Я не обязана переживать очень сильно, но до сих пор я это делаю.

В: Как Вы думаете, что произошло бы, если бы Вы не переживали так сильно?

П: Возможно он не был бы так осторожен и не делал бы то, что я хочу чтобы он делал.

В: Это как?

П: Он не станет пользоваться любой возможностью, он знает, я буду очень переживать.

В: Откуда Вы это знаете?

П: Он серьезно ко мне относится, потому что знает, я буду очень переживать.

В: Вы повторяете свое мнение, но Вы так и не ответили, откуда Вы это знаете. У Вас уже есть опыт?

П: Нет. Но я не хочу чтобы он изменял.

В: Из того, что Вы мне рассказали, я понял, что Вы расстраиваетесь почти все время. Вы расстраиваетесь во многом из-за тех необоснованных верований, которые мы перечислили. Давайте вернемся к ним сейчас и детально обсудим.

Многие рациональные психотерапевты используют изложенные нами выше приемы, возможно, не осознавая, что они работают в той же манере, что и Бек, Джонсон и другие. Мы надеемся, что эти описания помогут достаточно опытным врачам лучше осознать то, что они делают, а начинающим психотерапевтам помогут разобраться, каким способом лучше всего выяснить восприятие пациентом А. Мы хотим отметить, что приемы коррекции ошибочного восприятия А также используются для обсуждения иррациональных верований. В частности, мы задаем пациенту один вопрос в различных вариациях: «Где доказательства правоты вашего мнения?»

Изменение «А»

Когда вы помогли пациенту исследовать точность его восприятия А, становится ясно, что А редко бывает только черным или только белым. Абсолютистские гипотезы (всегда, никогда, каждый, никто и т.д.) подтверждаются редко. Пациент может обнаружить, что хотя он нравится некоторым сослуживцам, но таких людей меньше, чем ему хотелось бы. В таком случае может потребоваться психологическая помощь. Правильно поступают те психотерапевты, которые помогают пациентам изменить А, когда это представляется возможным. Большое внимание уделяет этому Эллис, в групповых сеансах он значительную часть времени использует для обучения пациентов социальным навыкам и навыкам выживания. Изменить А можно двумя основными путями: (1) изменение окружающей обстановки, в которой находится пациент и (2) изменение личностных черт пациента.

Изменение мира. В реальной жизни пациенты часто сталкиваются с неблагоприятными обстоятельствами, которые можно изменить. Это могут быть серьезные финансовые и правовые затруднения, проблемы с карьерой, здоровьем, образованием, сложные отношения с родителями мужа или жены, супружеские и семейные сложности. Во всех этих случаях специалист по РЭПТ решает две задачи: сообщает пациентам необходимую информацию и, что более важно, обучает их навыкам решения проблем.

Для начала пациентов следует научить разбираться, исчерпали ли они собственные возможности решения проблем и не лучше ли получить консультацию специалиста. Некоторые пациенты не умеют обращаться за советом, они даже не подозревают, что существуют соответствующие службы. Мы советуем психотерапевтам иметь списки специалистов в различных областях (медицина, право, финансы и т.д.), чтобы при необходимости предложить пациенту проконсультироваться.

Что касается навыков решения проблем, то мы хотим выделить три важных положения, которые помогут пациентам лучше ориентироваться в этих вопросах:

1. Пациенты не беспомощны; они почти всегда могут что-то предпринять для изменения ситуации. Как мы отмечали раньше, рациональный стиль жизни не предполагает пассивное принятие неблагоприятной или нежелательной ситуации и, конечно, не означает одобрения их. Если невозможно полностью изменить неблагоприятную ситуацию, то, по крайней мере, можно изменить ее частично. Например, хотя пациенты не могут устранить загрязнение воздуха на Манхэттене, они могут переехать в другое место. Возможно, они никогда не смогут изменить несносное поведение тещи или свекрови, но они могут, по крайней мере, меньше контактировать с ними.

2. Пациентам полезно понять, что во многих случаях за небольшой промежуток времени могут произойти лишь ограниченные изменения. Нереалистичные ожидания и драматизация, когда эти ожидания не сбываются, могут наносить вред здоровью.

3. Пациентам полезно помнить, что идеальные решения не существуют, есть лишь лучшие и худшие альтернативы. Многие из трудных А, о которых сообщают пациенты, представляют собой конфликты, например конфликты выбора пути, конфликты избегания или их сочетание. При тренировке решения конфликтов используются многие элементы РЭПТ. Затруднения пациентов в решении конфликтов объясняются отчасти нежеланием рисковать, требованием определенности и предвидения будущего, драматизацией ошибочных решений. Эти затруднения преодолеваются путем обсуждения иВ пациента. Когда пациент усвоит, что идеальных решений не существует, что никто не может дать гарантий предполагаемого результата и что не так страшно на самом деле ошибиться, тем не менее ему, возможно, все еще будет недоставать умения вести по выражению Эллиса гедонистское исчисление.

Гедонистское исчисление — это любопытный способ принятия разумного решения с учетом всех существенных факторов и определением их относительного значения, с оценкой вероятности непосредственных и отдаленных последствий и взвешиванием всех «за» и «против», с последующими уверенными действиями после принятия хорошо взвешенного решения. Каждый из перечисленных шагов может включать дискуссию между пациентом и психотерапевтом, пациентом и соответствующим специалистом, между пациентом и людьми, имеющими отношение к данной проблеме.

Например, разведенная женщина с двумя детьми собирается повторно выйти замуж за человека, проживающего в другом городе на расстоянии в несколько сотен километров. Предполагаемый супруг много работает несмотря на слабое здоровье. Этот брак может повлечь за собой изменение места жительства пациентки, потерю постоянной работы, перевод детей в новую школу. Эти неблагоприятные факторы уравновешиваются ее чувствами к нему, их общими профессиональными интересами, сексуальной совместимостью и его прекрасными отношениями с ее детьми. При выполнении гедонистского исчисления она обсуждала с психотерапевтом сравнительную вероятность различных последствий, таких, как влияние нового замужества на детей, степень ответственности супруга в браке, стабильность их отношений и т.д. С врачом-терапевтом она обсудила проблему здоровья ее возлюбленного, в беседе с детьми она выяснила их отношение к предполагаемому союзу, с коллегами она обсудила свои перспективы устройства на хорошо оплачиваемую работу на новом месте. Когда вся информация была собрана, она и психотерапевт непосредственно занялись гедонистским исчислением и стало ясно, что риск вступления в новую жизнь оправдывается возможностью обретения счастья.

Пациентов можно научить достигать желаемых изменений поведения и делать свой мир ярче с помощью бихевиориального принципа сопряженности. С помощью этого поведенческого подхода можно разрешить многие затруднения в межличностных отношениях, сформировать новое поведение и избавиться от нежелательного поведения. Родители могут уменьшить конфликты с детьми, дети могут легче находить общий язык с родителями, учителями, братьями и сестрами. Другими словами, умение создать систему подкрепления может быть полезным пациентам в любом возрасте и при любых межличностных конфликтах. Если читатель не знаком с основами бихевиориальной терапии, мы рекомендуем обратиться к соответствующей литературе.

Ниже мы даем пример использования в РЭПТ поведенческой техники (что является совершенно обычным явлением, так как РЭПТ представляет собой единство когнитивных, эмоциональных и поведенческих приемов). В данном случае пациенткой была молодая мать троих детей, которая недавно разошлась с мужем. Она жаловалась на депрессию, чувство вины в связи с распадом семьи и возможным негативным влиянием развода на детей, на нарастание раздражения по отношению к детям, поскольку они начинали вести себя все хуже. Когда психотерапевт стал обсуждать с пациенткой ее стиль воспитания детей, оказалось, что, в то время как она была заботливой матерью и с теплотой относилась к детям, она стала избегать наказания их за плохое поведение. Это объяснялось ее попытками избегания чувства вины. В свою очередь чувство вины у нее возникло в результате иррациональных верований. Например, она была полностью убеждена, что должна давать детям любовь вдвойне, компенсируя отсутствие отца детей. Согласно ее определению любви она не должна была высказывать неодобрение по поводу поведения детей и, само собой разумеется, не должна была кричать или наказывать их. Как можно было ожидать, дети стали больше и больше отбиваться от рук, пока не довели ее до белого каления. Она потеряла контроль над собой и тут же стала винить себя в том, что стала «злой ведьмой». Она терзалась тем, что, по ее мнению, ей не нужно было разводиться и что она плохая мать; она наказывала себя вместо того, чтобы приструнить детей.

Мы помогли ей разобраться в определении таких понятий, как «любовь», «наказание», «воспитание»; ей скоро стало ясно, что хорошее воспитание включает не только демонстрацию своих чувств, но и справедливые наказания. В конечном счете это в интересах детей испытать временный дискомфорт ради того, чтобы хорошо усвоить важные жизненные уроки. В конце концов, было бы действительно важно немедленно наказать ребенка за то, что он невнимательно переходит улицу, не обращая внимания на движение. Подобно этому, обучение социальным нормам иногда требует твердой руки. Любовь к ребенку проявляется и в том, что родители берут на себя ответственность и смелость пресекать неправильное поведение ребенка, быстро реагировать на те или иные поступки и помогать ребенку исправиться. Когда пациентка согласилась с таким подходом к воспитанию, с помощью врача она согласовала с детьми распределение обязанностей в семье, была предусмотрена также система поощрений и наказаний за те или иные поступки. Если раньше карманные деньги она давала детям как подачку, то теперь размер суммы стал зависеть от их поведения. В качестве наказания вводилось лишение возможности смотреть телевизор на определенное количество часов. Однако, несмотря на когнитивную переработку ситуации, мать оставалась «мягкосердечной» и чувствовала себя неуютно, когда наказывала детей на длительное время. Поэтому в ее договор с детьми была внесена поправка, позволявшая детям сокращать продолжительность наказания с помощью хорошего поведения, такого как дополнительная работа по дому или оказание услуг кому-либо.

Таким образом, работа по изменению А, предполагающая изменение окружающей обстановки пациента, может проводиться в двух направлениях: (1) обучение пациента навыкам решения проблем, включая сбор информации, взвешивание возможных последствий, выбор способа действий; (2) предоставление пациенту необходимой информации, например о том, как пользоваться оперантным обусловливанием для изменения поведения окружающих (в нашем случае это система поощрений и наказания детей). Другой важный аспект изменения А заключается в изменении поведения пациента с тем, чтобы окружающие иначе реагировали на него. Мы переходим сейчас к изложению этого подхода. Изменение пациента. Если ваши пациенты имеют скромные успехи в каких-то делах и начинают презирать себя за неудачи, то, как мы уже отмечали, психотерапевту в первую очередь нужно заострить внимание пациентов на их самоуничижительном отношении к себе и поработать над этой проблемой. Однако, если на этом лечение закончить, пациент может хорошо научиться принимать себя, но может оставаться по выражению Голдфрида и Дэвисона (Goldfried and Davison, 1976) «расслабленным неумельцем». Психотерапевт может задать себе вопрос: «Прилагает ли мой пациент серьезные усилия и обладает ли он необходимыми навыками, чтобы улучшить результат своей деятельности?» Сейчас мы рассмотрим, каких навыков часто не хватает пациентам для достижения поставленных целей. В первую очередь следует отметить дефицит навыков решения социальных проблем. Хотя многие исследователи и психотерапевты работали в этой области (Allen et al., 1976; Mahoney, 1977; D'Zurilla and Goldfried, 1971), мы хотим остановиться на работе Спивака, Платта и Шура (Spivack, Piatt and Shure, 1976) из медицинского центра Ганеманна. Их исследования показали, что не существует корреляции между способностями людей решать межличностные проблемы и способностями решать житейские проблемы (как в представленном выше случае). Например, человек может быть блестящим физиком-исследователем и при этом может быть неспособен решить проблему взаимоотношений со своей секретаршей. Способности решать социальные проблемы не коррелируют с интеллектуальным уровнем, но установлена их корреляционная связь с некоторыми психопатологическими проявлениями и плохой социальной адаптацией. Тем не менее, недостаток навыков решения социальных проблем может обнаружиться даже в тех случаях, когда отсутствует выраженный эмоциональный дистресс. Пациенты могут не расстраиваться по поводу своего поведения, но могут продолжать вести себя неприемлемо с точки зрения социального окружения или совершать поступки, ведущие к поражению.

Спивак описывает случай с ребенком, побудивший его заняться изучением роли навыков решения социальных проблем в возникновении нарушений поведения. В то время Спивак работал психологом в местной детской клинике. Однажды один из его маленьких пациентов самовольно покинул клинику поздно вечером и ушел в город. Когда это выяснилось, Спивака вызвали в клинику для организации поиска ребенка. С помощью полиции ребенка нашли в 11 часов вечера, идущим вдоль железной дороги в направлении центра города. На следующий день Спивак пытался выяснить у ребенка мотивы его ухода. Как у хорошего психолога-аналитика у него было несколько гипотез такого странного поведения ребенка. Возможно, мальчик был мазохистом и хотел получить наказание за свой проступок. Он мог также быть сильно рассерженным на персонал. Собирая информацию для проверки своих предположений, Спивак задал ребенку много вопросов о его поступке. Мальчик сообщил, что он отправился в центр города за покупкой одной вещички, приглянувшейся ему в одном из магазинов. Психотерапевт спросил, неужели он не осознавал, что ночью магазин будет закрыт? Мальчик ответил, что он не думал об этом. Разве он не понимал, что нарушает распорядок? Мальчик вновь ответил, что он не думал об этом. Разве он не осознавал последствия своего проступка — персонал будет сердит на него и он будет наказан? И вновь мальчик ответил, что он не думал об этом. Разве он не понимал, что есть другие способы приобрести желанную вещь? Опять последовал ответ, что он не думал об этом. В этот момент Спивак испытал глубокий инсайт. Получалось так, что его гипотезы о поведении ребенка были ошибочными, объяснение ребенка было верным. Разве не могло быть так, что вместо неуловимой мазохистской мотивации ребенок просто не думал? Эта более простая гипотеза в конечном итоге побудила Спивака и его коллег провести большое исследование когнитивных факторов в структуре навыков решения проблем.

В результате этих исследований авторы выделили несколько иерархически расположенных когнитивных этапов решения социальных проблем, отсутствие которых может вести к психопатологии. Предварительным этапом, безусловно, является умение распознать существование социальной проблемы, когда двое или больше людей вовлечены в конфликт. На этом предварительном этапе требуется умение оценить эмоции других людей по их высказываниям и невербальной информации. Для успешного решения социальных конфликтов требуется еще ряд навыков, в частности, способность в нужный момент остановиться и задуматься (например, «Хорошо, это действительно проблема, что я могу предпринять в этой ситуации?»). Другим важным навыком является умение отличать факты от мнений. Факт — это феномен, существование которого можно доказать или могут подтвердить большинство свидетелей, наблюдавших это явление. И, наконец, еще один навык — умение понять, что люди имеют различное мнение даже в отношении одних и тех же фактов.

Когда проблема распознана, первый этап решения конфликта заключается в альтернативном мышлении, состоящем в умении предложить несколько возможных решений социального конфликта. Чем больше альтернативных решений способен предложить пациент, тем более вероятно его адаптивное поведение. Рассмотрим пример ребенка, который видит другого ребенка, играющего именно с той игрушкой, с которой ему хотелось бы играть самому; это социальная проблема. Исследование Спивака показало, что хорошо социально адаптированный ребенок может придумать много альтернативных подходов к решению данной проблемы; например, можно (1) попросить игрушку, (2) обменяться игрушками, (3) ударить ребенка и отобрать игрушку, (4) попросить дать игрушку, когда другой ребенок закончит играть с ней, (5) поиграть с другой игрушкой и т.д. Ребенок с неразвитыми навыками решения социальных конфликтов скорее всего попытается просто отобрать игрушку и другие возможные решения ему не придут в голову. Он не научен навыкам создания альтернатив. Не следует обольщаться, что если вы выявили иррациональные верования, то уже это позволяет надеяться на более адекватное поведение пациентов. Данные Спивака подвергают сомнению это предположение и подчеркивают, насколько важно пациентам иметь навыки альтернативного мышления и практиковаться в этом. Этот навык имеет сходство с тем, что называют «мозговой атакой». Психотерапевт призывает пациента предложить как можно больше вариантов поведения, не подвергая их цензуре и оценке. На этой стадии принимаются к рассмотрению любые предложения безумные, глупые, непрактичные, неидеальные и т.д. Второй этап в иерархии решения проблем называется обдумыванием последствий. Речь идет о способности предвидеть последствия своего поведения, в частности, его влияние на окружающих. Положительно или отрицательно отнесется к этому другой человек? Как будут чувствовать себя остальные? Будет ли кто-либо сердиться? Встретит ли такое поведение поддержку? Поможет ли такое поведение добиться цели? Итак, обдумывание последствий включает предварительные выводы о реакции окружающих на то или иное поведение. Психотерапевт знакомит пациента с бихевиориальными принципами, что позволяет пациенту более точно прогнозировать последствия. Например, рассмотрим случай матери, пытающейся определить, как ей лучше реагировать на привычку ее сына к постоянному нытью. Она придумала несколько вариантов поведения, среди них была мысль просто игнорировать ребенка в те моменты, когда он хнычет, т.е. она могла использовать бихевиориальный принцип затухания. Каковы могли бы быть последствия в этом случае? Литература по оперантному затуханию четко указывает, что немедленным эффектом этой процедуры может быть первоначальное усиление именно того поведения ее сына, которое ей не нравится. Дополнительная сложность заключается в том, что, возможно, матери не удастся быть последовательной в ее действиях и время от времени она будет подходить к сыну, когда он хнычет. Было бы очень важно подчеркнуть матери, что такое перемежающееся подкрепление сделает нежелательное поведение ребенка значительно более устойчивым; то есть проблема станет более сложной. Итак, на стадии обдумывания последствий пациенты взвешивают все «за» и «против» в отношении каждого выдвинутого прежде варианта поведения. После того, как пациент оценил все альтернативы и выбрал одну, имеющую самую высокую вероятность успеха, наступает следующий этап — обдумывание способов реализации плана. Пациент анализирует последовательность событий, которые будут происходить, когда он начнет действовать по выбранному плану, и продумывает шаг за шагом свои действия, необходимые для достижения цели. В приведенном выше случае мать будет мысленно повторять свои действия в реализации плана затухания нежелательного поведения ребенка, в частности, ей нужно продумать свое поведение, если ребенок усилит свое нытье. Например, как она будет реагировать на его хныканье в общественном месте?

На заключительном этапе пациенты обучаются навыкам проверки решения. После реализации плана оцениваются его результаты. Как он сработал? Что было не так? Можно ли это исправить? Если результаты оказались отрицательными, а план неэффективным, пациента возвращают назад на первый этап, на стадию альтернативного мышления, для разработки новых подходов к решению социальных конфликтов.

Когнитивная теория психопатологии предполагает, что человек имеет потенциальную возможность для более адаптивного поведения. Если бы пациент начал думать рационально и освободился от тормозящих это мышление процессов, то теоретически он был бы способен к адаптивному поведению. Однако, исследование Спивака и его коллег подчеркивает, что для адаптивного поведения также важно иметь навыки решения социальных конфликтов. Его данные дают основание считать, что причиной нарушений поведения могут быть не только когнитивные нарушения, но и отсутствие навыков решения социальных проблем.

Многие элементы учебной программы Спивака и его коллег по развитию навыков решения конфликтов совпадают с подходом, принятом в РЭПТ. Например, специалисты по РЭПТ также учат дифференцировке фактов и мнений, умению остановиться и подумать прежде, чем действовать, учат умению конкретизировать проблему. К сожалению, литература по РЭПТ пренебрегает описанием тренинга социальных навыков, хотя рациональные психотерапевты проводят со своими пациентами такие занятия на протяжении многих лет. В частности, Эллис проводил семинар под названием «Продуктивные контакты для одиноких людей», один из самых популярных семинаров в Институте по рационально-эмотивной терапии. На этом семинаре он сначала помогает одиноким людям выявить и изменить те свои мысли, которые оказывали тормозящее влияние на их поведение, а затем помогает им практиковаться в социальных навыках общения с лицами противоположного пола. Поскольку литература по РЭПТ не очень четко описывала этапы решения социальных конфликтов, работа Спивака, Платта и Шура внесла существенный вклад в эту проблему.

Однако, когда специалисты по РЭПТ обучают навыкам решения проблем, они идут на один шаг дальше и знакомят также пациентов с навыками совладания с неудачей. Очень часто пациенты будут обнаруживать, что в их распоряжении есть выбор только далеко несовершенных решений, что каждое альтернативное решение предполагает определенную вероятность нежелательных последствий, а, возможно, проблема просто неразрешима. Суровая реальность иногда ставит в затруднительное положение даже тех, кто лучше других умеет решать проблемы.

Дата добавления: 2019-09-08; просмотров: 207; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 19 20 21 22 232425 26 27 28 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!