Директорат Мурманского РОООО « Союз ММА России»
________________________________
«___»_______________________ 20 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В по смешанному боевому единоборству (ММА)
от Клуба ___________________________________________________________________
Дата и место проведения
Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать |
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство |
Звание | Подпись | |||
|
Руководитель клуба: ________________________________________(__________________________)__________________________
(Полное наименование Клуба)подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
Руководитель
Региональной федерации
_________________________________________(_________________________)_________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
В МРО ООО «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России»
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 201__ год для участия в ______________________________ Мурманской области по СБЕ (ММА) 201__ года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».
|
|
Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
Дата и место рождения | |
Гражданство | |
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | |
Адрес места жительства, контактный телефон | |
Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств. | |
Стаж занятий (указать какими видами единоборства) | |
Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий. | |
Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных. | |
Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени. |
________________________ /_____________________/ «___» ____________ 201__ г.
(Подпись) (Расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
|
|
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титул)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований____________________________ по смешанному боевому единоборству (ММА) проводимых «___» ______________ 201____ г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
|
|
Паспортные данные: _______________________________________________
__________________________________________________________________
«____»_________________201___ г. Подпись ________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ №4
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, субъект персональных данных __________________________________________________________________________,
(ФИО - полностью)
проживающий по адресу___________________________________________________________________________________
(по месту регистрации)
паспорт_______________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование выдавшего органа)
- (далее – Субъект), даю согласие Государственному автономному учреждению Мурманской области «Центр спортивной подготовки» (далее - ГАУМО «ЦСП»), расположенному по адресу: 183052, г. Мурманск, ул. Долина Уюта, д.4, Комитету по физической культуре и спорту администрации г. Мончегорска на обработку моих персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием, и передачу персональных данных Комитету по физической культуре и спорту Мурманской области, расположенному по адресу: г. Мурманск, ул. Челюскинцев, д.2А., в средства массовой информации и сеть Интернет.
- Перечень моих персональных данных, на обработку и передачу я даю согласие:
а) Фамилия, имя, отчество;
|
|
б) Дата и место рождения;
в) Сведения о гражданстве;
г) Реквизиты документов, удостоверяющих личность;
д) ИНН;
е) СНИЛС;
е) Адреса места регистрации и фактического места жительства с почтовым индексом;
ж) Адреса электронной почты;
з) Номера контактных телефонов;
и) Биометрические данные;
к) Медицинское заключение о допуске к спортивным мероприятиям;
л) Принадлежность к физкультурно-спортивной организации;
м) Спортивные разряды, спортивные звания, почетные спортивные звания;
н) Личных спортивные результаты.
- Целями обработки персональных данных Субъекта являются: организация, проведение, участие в спортивных мероприятиях согласно Федерального закона от 04.12.2007 г. № 329 - ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации».
- В ходе обработки с персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
- Передача персональных данных третьим лицам осуществляется на основании законодательства Российской Федерации, с согласия Субъекта.
- Настоящее согласие действует со дня его подписания до 30 сентября 2018 года.
- Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем (по нотариальной доверенности), путем направления письменного заявления ГАУМО «ЦСП» по адресу, указанному в начале данного «Согласия».
- В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных ГАУМО «ЦСП» вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 26.06.2006 г.
«___» ______________ 20__ г. | ||||
(фио) | (подпись) |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
Дата добавления: 2019-09-08; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!