Карта изучения потребностей лиц старших возрастов в медико-социальной помощи
Город__________район______________Дата обследования_____
Домашний телефон_________________________________________
1. Ф.И.О._________________________________________________
2. Пол____________________________________________________
3. Возраст (полных лет)_____________________________________.
4. Семейное положение: одинокий, не имеющий детей
одинокий, имеющий детей в данном городе (селе) одинокий, имеющий детей в другом городе (селе) одинокие супруги, не имеющие детей одинокие супруги, имеющие детей в данном городе (селе) одинокие супруги, имеющие детей в другом городе (селе) проживает с родственниками, опекающими его проживает с родственниками, не обеспечивающими ему помощь число членов семьи
5. Образование____________________________________________
6. Прежняя основная профессия_____________________________
7. Условия проживания: отдельная квартира
комната в коммунальной квартире занимает отдельную от родственников комнату проживает в одной комнате с родственниками жилая площадь в м.кв. на каждого члена семьи
8. Участник ВОВ (да, нет)
9. Наличие инвалидности
Группа | Инвалид войны | Инвалид труда | Инвалид по общему заболеванию | Инвалид с детства |
I | ||||
II | ||||
III |
10. Самообслуживание: полное частичное
не может себя обслуживать
11. Двигательная активность: находится на постельном режиме передвигается в пределах квартиры передвигается в пределах двора передвигается без ограничений
I
12. Нуждаемость во вспомогательных средствах:
|
|
Вспомогательные средства | Использует в настоящее время | Нуждается в приобретении, установке |
трость | ||
костыли | ||
кресло-коляска | ||
велоколяска | ||
мотоколяска | ||
автомобиль | ||
протезы (для рук, ног) | ||
слуховой аппарат | ||
зубные протезы | ||
очки | ||
ортопедическая обувь | ||
опорные приспособления: | ||
— в квартире | ||
— на лестничной площадке | ||
— в подъезде | ||
другие вспомогательные средства (указать) |
13. Диагноз имеющейся хронической патологии
14. Нуждаемость в медицинской помощи: систематическое наблюдение врача консультации узких специалистов диспансерное наблюдение лабораторное обследование госпитализация
15. Нуждаемость в доврачебной помощи на дому:
Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатитьуслуги | ||
сам нетрудоспособный гражданин | патронажная сестра | участковая медсестра | |||
Инъекции |
300
|
|
Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатить услуги | ||
сам нетрудоспособный гражданин | патронажная сестра | участковая медсестра | |||
Обработки пролежней, трофических язв и др. | |||||
Перевязки | |||||
Измерение арт. давления | |||||
Помощь в физиологических отправлениях | |||||
Общий уход (сиделка) | |||||
Другие (указать) |
16. Нуждаемость в социально-бытовых услугах:
Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатить услуги | ||
сам не-трудо-способ- ный гражданин | социальный работник | другие лица (указать) | |||
Прачечная | |||||
Стирка крупного белья | |||||
Стирка мелких вещей | |||||
Химчистка | |||||
Парикмахерская | |||||
Обувная мастерская | |||||
Ателье | |||||
Доставка продуктов: | |||||
— горячей пищи | |||||
— пром. и хоз. товаров | |||||
Приготовление пищи | |||||
Уборка жилого помещения |
301
|
|
Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатить услуги | ||
сам не-трудо-способ- ный гражданин | социальный работник | другие лица (указать) | |||
Оплата коммунальных услуг | |||||
Ремонт жилья | |||||
Чтение газет и журналов | |||||
Сопровождение на прогулке, в поликлинику, церковь и др. учреждения | |||||
Помощь при мытье головы | |||||
— тела | |||||
Стрижка ногтей | |||||
Смена постельного белья | |||||
Другие разовые поручения |
17. Материальное положение: размер пенсии или пособия____руб.
18. Вид пенсии: по возрасту
по случаю потери кормильца социальная пенсия по инвалидности
|
|
19. Другие источники дохода (вписать название и сумму)_______
______________________________________________________руб.
20. Общий доход в месяц на семью_______________________руб.
21. Доход в месяц на одного человека_____________________руб.
22. Основные статьи расходов в рублях: квартплата
свет
газ
телефон
медикаменты
продукты в среднем на день
платные услуги (прачечная, уборка, парикмахерская и др.)
23. Нуждаемость в морально-психологической поддержке: восстановление связей с прежними сослуживцами восстановление связей с бывшими однополчанами установление связей с Советом ветеранов устранение конфликтных отношений в семье розыск родственников
302
другие (вписать)
24. Нуждаемость в срочной социальной помощи: питание одежда обувь
медикаменты другая (вписать)__________________________
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 459; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!