Рециркуляция при использовании вариантов вено-венозного сосудистого доступа для гемодиализа.
Рециркуляция в экстракорпоральном контуре – это попадание очищенной крови от венозной к артериальной кровопроводящей магистрали без прохождения капиллярной системы тела человека, что нивелирует эффект экстракорпоральной детоксикации. Особое значение проблема рециркуляции в сосудистом доступе приобретает при использования высокообъемной гемофильтрации – ведь для замещения 80 - 100 мл/кг/час требуется ежеминутный обмен 120 – 150 мл жидкости, следовательно, применение наиболее эффективного способа «постдилюции» требует достижения скорости экстракорпорального кровотока 350 – 500 мл в минуту. Поэтому крайне важным становится выбор сосудистого доступа, который бы мог обеспечить такой кровоток без значимой рециркуляции. Для оценки рециркуляции крови в экстракорпоральном контуре в зависимости от скорости кровотока при различных вариантах вено-венозного сосудистого доступа проводили у 47 больных. Долю рециркуляции определяли термодилюционным способом на основе анализа температуры крови в артериальной магистрали после охлаждения диализатом на 2-3оС крови, возвращаемой в организм через венозную магистраль.
При катетеризации подключичной вены двухпросветным катетером кровоток до 200 мл в минуту не приводил к значимой рециркуляции и сопровождался увеличением клиренсов. При кровотоке 250 мл в минуту рециркуляция в среднем составила 8,4 %, клиренсы значимо не отличались от таковых при кровотоке 200 мл в минуту. Дальнейшее увеличение кровотока вело к росту рециркуляции – при кровотоке 300 она составила в среднем 28,9 %, а при кровотоке 350 мл в минуту – 43,3 % (рис. 8).
|
|
|
Наибольшие очищающие возможности реализовывались при кровотоке 250 мл/мин, а в последующем рециркуляция пагубно сказывалась на клиренсовых показателях, и при кровотоке 350 мл/мин они оказались достоверно меньше, чем при кровотоке 150 мл в минуту (табл. 4).
Использование билатеральной подключичной катетеризации уже при кровотоке 200 мл в минуту приводило к рециркуляции в среднем 16,4%, а при кровотоке 250 мл/мин – 29,5%.
Таблица 4.Клиренсовые показатели в зависимости от скорости кровотока при использовании двухпросветного подключичного катетера
| Скорость кровотока,мл в минуту | Клиренс, мл в минуту | ||
| по мочевине | по креатинину | по фосфатам | |
| 150 | 148 ± 5,6 | 142 ± 3,8 | 130 ± 4,2 |
| 200 | 176 ± 7,2 | 154 ± 2,6 | 146 ± 4,8 |
| 250 | 198 ± 12,4 | 176 ± 8,7 | 161 ± 7,9 |
| 300 | 155 ± 11,2 * | 121 ± 7,7 * | 118 ± 3,9 * |
| 350 | 79 ± 24,4 * | 67 ± 12,1 * | 72 ± 11,6 * |
* р < 0.05 по сравнению с клиренсами на кровотоке 250
При катетеризации бедренных вен применяли катетеры длиной 20 м и 15 см соответственно. Рециркуляция в сосудистом доступе при использовании 20 см бедренных катетеров была сходна с таковой у больных с двухпросветными подключичными катетерами, и была даже несколько меньше на максимальных кровотоках, что позволило эффективно увеличивать клиренсовые показатели с достижением максимальных значений на кровотоке 300 мл в минуту (рис.8)
|
|
|
Рис. 8. Рециркуляция в сосудистом доступе в зависимости от скорости кровотока при использовании бедренных катетеров различной длины в сравнении с подключичной катетеризацией.
Проведение высокообъемной гемофильтрации требовало достижения скорости кровотока более 350 мл в минуту. Использование стандартных вариантов катетеризации центральных вен не позволило достигнуть этого значения, поэтому 4 больным мы использовали специальные тоннелированные двухходовые катетеры, которые имплантировали под контролем ангиографии через внутреннюю яремную вену (табл. 5).
Таблица 5.Показатели клиренса и рециркуляция в экстракорпоральном контуре при использовании тоннелированого двухходового яремного катетера
| Скорость кровотока, мл в минуту | Клиренс мл в минуту | Рециркуляция % | ||
| по мочевине, | по креатинину | по фосфатам | ||
| 150 | 151 ± 5,6 | 142 ± 3,8 | 130 ± 4,2 | 0 |
| 200 | 176 ± 7,2 | 154 ± 2,6 | 146 ± 4,8 | 0 |
| 250 | 198 ± 12,4 | 176 ± 8,7 | 161 ± 7,9 | 0 |
| 300 | 205 ± 11,2 | 187 ± 7,7 | 178 ± 3,9 | 0 |
| 350 | 219 ± 24,4 | 191 ± 12,1 | 180 ± 11,6 | 3,2 |
| 400 | 235± 14,2* | 189 ± 11,1* | 182 ± 9,2 | 5,4 |
| 450 | 260 ± 16,1* | 192 ± 18,2* | 180 ± 10,9* | 6,2 |
* р < 0.05 по сравнению с клиренсами на кровотоке 250 мл/мин
|
|
|
При использовании тоннелированных двухходовых яремных катетеров достижение кровотока даже в 450 мл в минуту не приводило к появлению значимой рециркуляции, а клиренсовые показатели нарастали, хотя на кровотоках более 350 мл в минуту и выходили практически «на плато», что связано с ограниченными возможностями используемых диализных мембран. Минимальная рециркуляция в сосудистом доступе даже на сверхвысоких кровотоках (450 мл в минуту) наблюдалась при использовании тоннелированных яремных двухходовых катетеров, что позволяет рекомендовать их при необходимости проведения высокообъемной гемофильтрации.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 475; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!