Периферические органы иммунной системы

К периферическим органам иммунной системы относятся минда-лины, лимфоидные бляшки тонкой кишки, одиночные и групповые лимфоидные узелки, селезенка, лимфатические узлы.

Миндалины нёбные, трубные, язычная и глоточная расположены в области зева, корня языка и носоглотки, представляют собой скоп-ления диффузной лимфоидной ткани и содержат небольшие плотные лимфоидные узелки — фолликулы, расположенные в собственной пластинке слизистой оболочки.

В толще слизистой и подслизистой оболочек пищеварительной и дыхательной систем имеются одиночные лимфоидные узелки. Они располагаются по всей длине указанных органов на разной глубине и разном расстоянии друг от друга. Групповые лимфоидные узелки есть в червеобразном отростке. Аппендикс содержит 450-550 лимфоид-ных узелков, они находятся в слизистой и подслизистой оболочках на всем протяжении этого органа, имеют размеры 0,2-1,2 мм и в середи-не содержат центры размножения. После 60 лет узелки в стенках ап-пендикса не встречаются. Групповые лимфоидные узелки (пейеровы бляшки) располагаются в стенках подвздошной кишки, имеют вид плоских бляшек округлой формы, выступающих в просвет кишки. В детском возрасте их около 50, в 16-17 лет — 33-37. После 40 лет их количество не более 20, а после 60 лет — 16. Образованы они одиноч-ными узелками с прослойками из тонких пучков соединительноткан-ных волокон.

Селезенка располагается в брюшной полости, в левом подреберье, на уровне IX—XI ребер. Масса ее в среднем колеблется от 150 до 200 г. Она имеет форму уплощенной и удлиненной полусферы. На внутрен-ней поверхности находятся ворота селезенки, через которые входят артерии и нервы, а выходят вены. Селезенка покрыта фиброзной кап-сулой, которая срастается с брюшиной. От капсулы внутрь отходят трабекулы, между которыми располагается паренхима — пульпа бе-лая и красная. Белая пульпа — типичная лимфоидная ткань, из кото-рой состоят периартериальные лимфоидные муфты и лимфоидные узелки. Лимфоидные узелки лежат вдалеке от сосудов и имеют цен-тры размножения с молодыми делящимися клетками. Периартери-альные лимфоидные муфты окружают артериальные сосуды пульпы. Они представляют собой ретикулярную ткань, заполненную лимфо-цитами и макрофагами. Красная пульпа занимает 75—80 % массы селе-зенки. Она состоит из ретикулярной ткани, в петлях которой находятся лейкоциты, макрофаги, эритроциты. Эти клетки образуют селезеноч-ные тяжи, между ними располагаются венозные синусы. Здесь также представлены сосуды типа капилляров с окружающими их макрофа-гально-лимфоидными муфтами (эллипсоидами). Эти муфты состоят из плотно лежащих ретикулярных клеток и волокон, макрофагов и лимфоцитов.

Лимфатические узлы также являются органами иммунной систе-мы и лежат на пути следования лимфы от органов и тканей к лимфа-тическим протокам и стволам. Лимфатические узлы располагаются группами по два и более. В корковом веществе находятся лимфоидные узелки диаметром 0,5—1 мм, которые представляют собой скопления Т-лимфоцитов. Кнутри от узелков, на границе с мозговым веществом, находится полоса лимфоидной ткани (околокорковое вещество), со-держащая Т-лимфоциты. В мозговом веществе, так же как и в лимфо-идных узелках коркового вещества, располагаются В-лимфоциты, а также плазматические клетки и макрофаги. В петлях ретикулярной ткани задерживаются поступающие с лимфой инородные частицы, микроорганизмы, опухолевые клетки. В ткани узла откладываются частицы пыли, уничтожаются остатки разрушенных клеток. Опухо-левые клетки могут дать метастаз — вторичную опухоль.

Иммунная система обеспечивает специфическую сопротивляе-мость организма, т.е. иммунитет — сложное состояние организма, зависящее от его морфологических и функциональных свойств. В ор-ганизме человека одновременно работают три иммунные системы, различающиеся своими возможностями и механизмом действия. Это специфические защитные механизмы, неспецифические гумораль-ные защитные механизмы и неспецифические клеточные защитные механизмы.

Специфическая иммунная система является наиболее мощной и эф-фективной. При проникновении в организм антигена клетки специ-фической иммунной системы начинают вырабатывать антитела и ан-титоксины, которые соединяются с антигенами и нейтрализуют их вредное влияние на организм. Антитела, или иммунные тела, пред-ставляют собой циркулирующие в крови белковые вещества (имму-ноглобулины), образующиеся в организме под воздействием попав-ших в него чужеродных тел (бактерий, вирусов, белковых частиц и др.), называемых антигенами. Антитоксины — это антитела, синтезирую-щиеся в организме при его отравлении токсинами (ядовитыми веще-ствами, образующимися в патогенных микроорганизмах).

Становление механизмов специфического иммунитета связано с формированием лимфоидной системы, дифференцировкой Т-и В-лимфоцитов, которая начинается с 12-й недели внутриутробной жизни. У новорожденных содержание Т- и В-лимфоцитов в крови выше, чем у взрослого, но они менее активны, поэтому основное зна-чение имеет пассивный иммунитет, представленный антителами, по-падающими в кровь ребенка от матери через плаценту до рождения и периодически поступающими с материнским молоком. Собствен-ная иммунная система начинает функционировать с началом развития микрофлоры в желудочно-кишечном тракте ребенка. Микробные антигены являются стимуляторами иммунной системы организма новорожденного. Примерно со 2-й недели жизни организм начинает выработку собственных антител. В первые 3-6 месяцев после рожде-ния разрушается материнская и созревает собственная иммунная си-стема. Низкое содержание иммуноглобулинов в течение первого года жизни объясняет легкую восприимчивость детей к различным за-болеваниям. Только ко 2-му году организм ребенка обретает спо-собность вырабатывать достаточное количество антител. Иммунная защита достигает максимума на 10-м году. В дальнейшем напряжен-ность иммунитета держится на постоянном уровне и начинает сни-жаться после 40 лет.

Неспецифические гуморальные факторы защиты. Наряду со специ-фической сопротивляемостью организма существует неспецифиче-ская, обусловленная многими факторами, к которым относятся:

• непроницаемость кожного покрова и слизистых оболочек для мик-роорганизмов;

• бактерицидные вещества в слюне (лизоцим), слезной жидкости, крови, спинномозговой жидкости;

• выделение вирусов почками;

• макрофаги и микрофаги;

• гидролитические ферменты;

• лимфокины;

• система комплемента.

Отличие неспецифических защитных факторов от специфических заключается в следующем: специфические начинают действовать по-сле первичного контакта с антигеном, неспецифические — обеззара-живают даже вещества, с которыми организм ранее не встречался.

Все неспецифические факторы, за исключением системы компле-мента, были нами рассмотрены ранее. Система комплемента представ-ляет собой группу белков, которые циркулируют в крови. В обычных условиях они неактивны, при осуществлении защитных реакций акти-вируются и функционируют скоординированно. Один из белков ком-племента присоединяется к бактерии, к нему присоединяется второй, ко второму — третий и т.д. Потом белки комплемента нарушают целость клеточной стенки бактерии, что приводит к ее гибели. Кроме того, факторы комплемента: связываются с комплексом антиген—антите-ло, в результате чего происходит разрушение антигена; разрушают молекулярную структуру антигена, изменяют его поверхность, вслед-ствие чего антигены склеиваются; стимулируют приток нейтрофилов и макрофагов в очаг поражения (нейтрофилы уничтожают от 5 до 20 инородных тел, макрофаги — до 100).

Неспецифические клеточные защитные механизмы. Осуществляются с помощью специальных клеток — лейкоцитов и макрофагов, способ-ных к фагоцитозу, т.е. уничтожению болезнетворных агентов и комплек-сов антиген-антитело. Фагоцитоз впервые был описан И.И. Мечни-ковым в 1886 г. У человека фагоцитарную роль выполняют нейтрофи-лы и моноциты. Как только в организм попадают чужеродные частицы, к месту их внедрения направляются находящиеся поблизости лейко-циты, при этом скорость некоторых из них может достигать почти 2 мм/ч. Приблизившись к чужеродной частице, лейкоциты обволаки-вают ее, втягивают внутрь протоплазмы и затем переваривают с помо-щью специальных пищеварительных ферментов. Многие из лейкоци-тов при этом гибнут, и из них образуется гной. При распаде погибших лейкоцитов выделяются также вещества, вызывающие в ткани воспа-лительный процесс, сопровождающийся неприятными и болевыми ощущениями. Вещества, обусловливающие воспалительную реакцию организма, способны активировать все защитные силы организма: к месту внедрения чужеродного тела направляются лейкоциты из са-мых отдаленных частей тела.

В отличие от системы специфического иммунитета факторы не-специфической защиты у новорожденных выражены хорошо. Они формируются раньше специфических и берут на себя основную функ-цию защиты организма плода и новорожденного. В околоплодных водах и в крови плода отмечается высокая активность лизоцима, ко-торая сохраняется до рождения ребенка, а затем снижается. Способ-ность к образованию интерферона сразу после рождения высока, на протяжении года она снижается, но с возрастом постепенно увеличи-вается и достигает максимума к 12-18 годам.

Новорожденный получает от матери значительное количество гам-ма-глобулинов. Эта неспецифическая защита оказывается достаточ-ной при первоначальном столкновении организма с микрофлорой окружающей среды. К тому же у новорожденного отмечается «физио-логический лейкоцитоз» — количество лейкоцитов в 2 раза выше, чем у взрослого, как естественная подготовка организма к новым услови-ям существования. Однако многочисленные лимфоциты новорож-денных представлены незрелыми формами и не способны синтезиро-вать необходимое количество глобулинов и интерферона. Фагоциты тоже недостаточно активны. В результате этого детский организм отве-чает на проникновение микроорганизмов генерализованным воспа-лением. Часто такую реакцию вызывает бытовая микрофлора, безо-пасная для взрослого. В организме новорожденного специфические иммунные системы не сформированы, иммунной памяти нет, неспе-цифические механизмы тоже еще не созрели. Поэтому столь важно кормление материнским молоком, в котором содержатся иммуноре-активные вещества. В возрасте от 3 до 6 месяцев иммунная система ребенка уже реагирует на вторжение микроорганизмов, но практически не формируется иммунная память. В это время неэффективны привив-ки, заболевание не оставляет после себя стойкого иммунитета. Второй год жизни ребенка выделяется как «критический» период в развитии иммунитета. В этом возрасте расширяются возможности и повышается эффективность иммунных реакций, однако система местного иммуни-тета еще недостаточно развита и дети чувствительны к респираторным вирусным инфекциям. В возрасте 5-6 лет созревает неспецифический клеточный иммунитет. Формирование собственной системы неспеци-фической гуморальной иммунной защиты завершается на 7-м году жизни, в результате чего заболеваемость респираторными вирусными инфекциями снижается.

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждаются в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит. Второй тип аллергической реакции - цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте. Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др. Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, "замедленный" - возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний. Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их интенсивность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей введения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном введении аллергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика в организм без предварительной сенсибилизации, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб. Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классической форме аллергии замедленного типа. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция, аллергическая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз, аллергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном периоде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следует выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока

 

27. Общая характеристика органов кровообращения. Особенности кровообращения плода. Строение сердца, его возрастные особенности. Возрастные изменения частоты и силы сердечных сокращений, кровяного давления.

Организм способен поддерживать жизнедеятельность лишь при получении каждой клеткой организма питательных веществ и кисло-рода, а также удалении выделяемых ими продуктов обмена веществ. Эти условия обеспечивает сосудистая система организма.

Сосудистую систему человека разделяют на кровеносную и лим-фатическую.

Кровеносная система состоит из сердца и кровеносных сосудов. Существует три вида кровеносных сосудов: артерии, капилляры и вены.

Строение кровеносных сосудов

Артерии — кровеносные сосуды, по которым кровь течет от сердца к органам и частям тела. Артерии имеют толстые стенки, состоящие из трех слоев. Наружный слой представлен соединительнотканной оболочкой и называется адвентицией. Средний слой, или медиа, со-стоит из гладкой мышечной ткани и содержит соединительноткан-ные эластические волокна. Внутренний слой, или интима, образован эндотелием, под которым находятся подэндотелиальный слой и внут-ренняя эластическая мембрана. Эластические элементы артериальной стенки образуют единый каркас, работающий как пружина и обуслов-ливающий эластичность артерий. В зависимости от кровоснабжаемых органов и тканей артерии делятся на париетальные (пристеночные), кровоснабжающие стенки тела, и висцеральные (внутренностные), кровоснабжающие внутренние органы. До вступления артерии в ор-ган она называется экстраорганной, войдя в орган — внутриорган-ной, или интраорганной.

В зависимости от развития различных слоев стенки выделяют ар-терии мышечного, эластического или смешанного типа. Артерии мы-шечного типа имеют хорошо развитую среднюю оболочку, волокна которой располагаются спирально по типу пружины. К таким сосу-дам относятся мелкие артерии. Артерии смешанного типа в стенках имеют примерно равное количество эластических и мышечных воло-кон. Это сонная, подключичная и другие артерии среднего диаметра. Артерии эластического типа имеют наружную тонкую и внутреннюю более мощную оболочки. Они представлены аортой и легочным ство-лом, в которые кровь поступает под большим давлением. Боковые ветви одного ствола или ветви различных стволов могут соединяться друг с другом. Такое соединение артерий до их распадения на капил-ляры получило название анастомоза, или соустья. Артерии, образую-щие анастомозы, называются анастомозирующими (их большинство). Артерии, не имеющие анастомозов, называются концевыми (напри-мер, в селезенке). Концевые артерии легче закупориваются тромбом и предрасположены к развитию инфаркта.

После рождения ребенка окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий увеличиваются, изменяется также уровень отхожде-ния артериальных ветвей от магистральных сосудов. Разница между диаметром магистральных артерий и их ветвей вначале небольшая, но с возрастом увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем их ветвей. С возрастом увеличивается также окружность артерий, длина их возрастает пропорционально росту тела и конечно-стей. Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у новоро-жденных располагаются проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образуемых сосудами. Пропорционально росту тела и конечностей и увеличению длины артерий меняется топография этих сосудов. По мере увеличения возраста меняется тип ветвления арте-рий: в основном с рассыпного на магистральный. Формирование, рост, тканевая дифференцировка сосудов внутриорганного кровенос-ного русла в различных органах человека протекает в процессе онто-генеза неравномерно. Стенка артериального отдела внутриорганных сосудов, в отличие от венозного, к моменту рождения уже имеет три оболочки. После рождения увеличивается длина и диаметр внутриор-ганных сосудов, число анастомозов, число сосудов на единицу объема органа. Особенно интенсивно это происходит до года и от 8 до 12 лет.

Наиболее мелкие разветвления артерий называются артериолами. Они отличаются от артерий наличием лишь одного слоя мышечных клеток, благодаря которому осуществляют регулирующую функцию. Артериола продолжается в прекапилляр, в котором мышечные клетки разрознены и не составляют сплошного слоя. Прекапилляр не со-провождается венулой. От него отходят многочисленные капилляры.

В местах перехода одного вида сосудов в другие концентрируются гладкомышечные клетки, образующие сфинктеры, которые регули-руют кровоток на микроциркуляторном уровне.

Капилляры — мельчайшие кровеносные сосуды с просветом от 2 до 20 мкм. Длина каждого капилляра не превышает 0,3 мм. Их количество очень велико: так, на 1 мм2 ткани приходится несколько сотен капил-ляров. Общий просвет капилляров всего тела в 500 раз больше просве-та аорты. В покоящемся состоянии органа большая часть капилляров не функционирует и ток крови в них прекращается. Стенка капилляра состоит из одного слоя эндотелиальных клеток. Поверхность клеток, обращенная в просвет капилляра, неровная, на ней образуются склад-ки. Это способствует фагоцитозу и пиноцитозу. Различают питающие и специфические капилляры. Питающие капилляры обеспечивают орган питательными веществами, кислородом и выносят из тканей продукты обмена. Специфические капилляры способствуют выпол-нению органом его функции (газообмен в легких, выделение в поч-ках). Сливаясь, капилляры переходят в посткапилляры, которые по строению аналогичны прекапилляру. Посткапилляры сливаются в ве-нулы с просветом 40-50 мкм.

Вены — кровеносные сосуды, которые несут кровь из органов и тканей к сердцу. Они, так же как и артерии, имеют стенки, состоя-щие из трех слоев, но содержат меньше эластических и мышечных во-локон, поэтому менее упруги и легко спадаются. Вены имеют клапа-ны, которые открываются по току крови, что способствует движению крови в одном направлении. Клапаны представляют собой полулун-ные складки внутренней оболочки и обычно располагаются попарно у слияния двух вен. В венах нижней конечности кровь движется про-тив действия силы тяжести, мышечная оболочка развита лучше и кла-паны встречаются чаще. Они отсутствуют в полых венах (отсюда и их название), венах почти всех внутренних органов, мозга, головы, шеи и в мелких венах.

Артерии и вены обычно идут вместе, причем крупные артерии снабжаются одной веной, а средние и мелкие — двумя венами-спут-ницами, многократно анастомозирующими между собой. В результа-те общая емкость вен в 10—20 раз превышает объем артерий. Поверх-ностные вены, идущие в подкожной клетчатке, не сопровождают артерии. Вены вместе с главными артериями и нервными стволами образуют сосудисто-нервные пучки. По функции кровеносные сосуды делятся на присердечные, магистральные и органные. Присердечные начинают и заканчивают оба круга кровообращения. Это аорта, ле-гочный ствол, полые и легочные вены. Магистральные сосуды служат для распределения крови по организму. Это крупные экстраорганные артерии и вены. Органные сосуды обеспечивают обменные реакции между кровью и органами.

К моменту рождения сосуды развиты хорошо, причем артерии больше, чем вены. Строение сосудов наиболее интенсивно изменяет-ся в возрасте от 1 годадо 3 лет. В это время усиленно развивается сред-няя оболочка, окончательно форма и размеры кровеносных сосудов складываются к 14-18 годам. Начиная с 40-45 лет внутренняя обо-лочка утолщается, в ней откладываются жироподобные вещества, по-являются атеросклеротические бляшки. В это время стенки артерий склерозируются, просвет сосудов уменьшается.

Круги кровообращения

У человека кровь движется по большому и малому кругам крово-обращения (рис. 35). По большому кругу кровь доставляет к клеткам и тканям организма кислород, питательные вещества, минеральные соли, витамины, гормоны и уносит продукты обмена веществ. Малый круг кровообращения выполняет функцию газообмена.

Большой круг кровообращения начинается от левого желудочка и за-канчивается правым предсердием. Из левого желудочка кровь посту-пает в самый крупный артериальный сосуд — аорту. От аорты отходят многочисленные артерии, которые в органах делятся на мелкие сосу-ды и образуют сеть капилляров. Из капилляров уже венозная кровь собирается в мелкие вены, которые, сливаясь, образуют более круп-ные вены. Две самые крупные вены, называемые верхней и нижней полыми венами, несут кровь в правое предсердие.

Малый круг кровообращения берет начало из правого желудочка и заканчивается в левом предсердии. Из правого желудочка кровь по-ступает в легочный ствол, который делится на две артерии, несущие кровь к правому и левому легкому. В легких артерии разветвляются на капилляры, где происходит обмен газов: кровь отдает углекислый газ и насыщается кислородом. Артериальная кровь оттекает по легочным венам в левое предсердие. В малом круге кровообращения в артериях течет венозная кровь, в венах — артериальная.

У ребенка окружность легочного ствола больше, чем окружность аорты. Правая и левая легочные артерии и их разветвления в легких после рождения в течение первого года растут быстро благодаря по-вышенной функциональной нагрузке.

Дополнением к большому кругу кровообращения является третий (сердечный) круг, обслуживающий само сердце. Кровоснабжение серд-ца происходит через две венечные, или коронарные, артерии. Они от-ходят от начального отдела аорты и находятся в венечной борозде сердца. Венечные артерии делятся на более мелкие ветви, а затем на капилляры. Из капилляров венозная кровь переходит в вены сердца. Мелкие вены изливаются в правое предсердие, более крупные слива-ются в общий венозный сосуд — венечную пазуху — длиной около 5 см, впадающий в правое предсердие.

Сердце

Сердце — полый мышечный орган конусообразной формы, распо-лагающийся в переднем средостении (рис. 36, а). Большая часть сердца находится в левой половине грудной полости. Размеры сердца здоро-вого человека: 12-15 см в поперечном диаметре, 14—16 см — в про-дольном. Средняя масса сердца у женщин — 250 г, у мужчин — 300 г. Сердце новорожденного имеет шарообразную форму: поперечный размер равен продольному, что обусловлено недостаточным развитием желудочков и большими размерами предсердий. Длина сердца ново-рожденного равна 3,0-3,5 см, ширина — 2,7-3,9 см, масса — 20-24 г, т.е. 0,8—0,9 % массы тела (у взрослых всего 0,5 %). Объем сердца к 16 годам увеличивается в 3—3,5 раза. Масса сердца удваивается к концу первого года жизни, утраивается к 3 годам, к 6 годам возраста-ет в 5 раз, к 15 годам увеличивается в 10 раз. У новорожденного сердце располагается высоко и лежит почти поперечно. В 2—3 года преобла-даеткосое его положение. Нижняя границасердцаудетей расположе-на на один межреберный промежуток выше, чем у взрослого. Верхушка сердца проецируется у детей в четвертый левый межреберный проме-жуток.

В сердце различают широкую часть — основание, суженную часть — верхушку и переднюю (грудино-реберную), боковую (легочную) и ниж-нюю (диафрагмальную) поверхности. Основание сердца направлено кверху и кзади, верхушка — книзу и кпереди. Сплошной перегородкой сердце делится на две несообщающиеся половины — правую и левую. Каждая половина сердца состоит из предсердия и желудочка. Перед-неверхняя выступающая часть каждого предсердия называется уш-ком предсердия. На поверхности сердца проходят борозды, соответ-ствующие границам его внутренних полостей. В бороздах залегает жировая клетчатка, которая при патологии или при излишней упи-танности может прикрывать всю мускулатуру органа. Ближе к основа-нию сердца горизонтально проходит венечная борозда, определяющая

границу между предсердиями и желудочками. Она опоясывает сердце сзади и с боков, прерываясь спереди в месте отхождения аорты и ле-гочного ствола. Передняя и задняя межжелудочковые борозды идут вдоль межжелудочковой перегородки. Вблизи верхушки сердца обе борозды встречаются. Большая часть передней поверхности принад-лежит правому желудочку. Левый желудочек обращен назад. Правое предсердие обращено вперед, и его ушко прикрывает начало аорты. Левое предсердие расположено на задней поверхности сердца, его ушко по объему меньше правого, изогнуто, имеет зазубренный край и прилежит к легочному стволу. Растет сердце наиболее быстро в те-чение первых двух лет жизни, в 5—9 лет и в период полового созрева-ния. В длину сердце растет быстрее, чем в ширину, и рост предсердий опережает увеличение желудочков. После 2 лет предсердия и же-лудочки развиваются одинаково, а после 10 лет желудочки растут быстрее.

Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего — эндокарда, среднего — миокарда, наружного — эпикарда. В предсердиях толщи-на стенки составляет 2—5 мм, в левом желудочке — 15 мм, в правом — 6 мм. Все сердце заключено в околосердечную сумку — перикард.

Перикард и эпикард являются двумя листками серозной оболочки сердца, между которыми находится щелевидное пространство — полость перикарда, содержащая небольшое количество серозной жидкости.

Перикард с помощью рыхлой соединительной ткани связан с гру-диной и хрящами истинных ребер спереди, с плеврой и венами — с боков. Снизу он плотно сращен с диафрагмой. Форма перикарда у новорожденного шарообразная. Объем полости перикарда мал, пе-рикард плотно облегает сердце. Купол его располагается высоко — по линии грудино-ключичных сочленений. Нижняя граница располага-ется на уровне середины пятых межребрий. К 14 годам расположение и форма перикарда соответствуют таковым у взрослого человека.

Эпикард — наружная оболочка сердечной мышцы, представляю-щая собой внутренний листок серозной околосердечной сумки. Эпи-кард у детей тоньше, чем у взрослых, поэтому хорошо видны крове-носные сосуды, расположенные под ним.

Миокард — самый мощный слой стенки сердца, состотоящий из поперечнополосатой мышечной ткани. Мышечные волокна в стенке сердца соединены между собой анастомозами (перемычками). Со-кращается сердечная мышца непроизвольно. В толще миокарда нахо-дится прочный соединительнотканный скелет сердца. Он образован фиброзными кольцами, которые заложены в плоскости предсерд-но-желудочковых отверстий, и плотными соединительнотканными кольцами вокруг отверстий аорты и легочного ствола. От скелета берут начало мышечные волокна как предсердий, так и желудочков, благо-даря чему миокард предсердий обособлен от миокарда желудочков, что обусловливает возможность их раздельного сокращения. Он так-же служит опорой для клапанного аппарата. Мускулатура предсердий имеет два слоя. Поверхностный слой состоит из поперечных волокон, общих для обоих предсердий. Глубокий представляет собой продоль-ные волокна, самостоятельные для каждого предсердия. В желудоч-ках три мышечных слоя. Наружный и внутренний общие для обоих желудочков. Наружный слой начинается от фиброзных колец, у вер-хушки сердца загибается и переходит во внутренний слой. Волокна последнего идут на построение перекладин, трабекул и образование сосочковых мышц. Средний круговой слой самостоятелен в каждом желудочке (см. рис. 36, б). Миокард левого желудочка развивается бы-стрее и к концу второго года жизни его масса вдвое больше, чем пра-вого. У детей мясистые трабекулы покрывают всю внутреннюю по-верхность стенок желудочков. Наиболее сильно развиты трабекулы в юношеском возрасте. После 60—75 лет трабекулярная сеть сглажи-вается и сохраняется только в области верхушки сердца.

В сердечной мышце выделяются особые, атипичные волокна, бедные миофибриллами и сопровождающиеся нервными клетками и волокнами. Это проводящая система сердца (рис. 37). Центрами проводящей системы являются два узла — синусно-предсердный и пред-сердно-желудочковый. Синусно-предсердный узел расположен под эпикардом правого предсердия между местом впадения в него верхней полой вены и правым ушком. Его волокна спускаются по межпред-сердной перегородке ко второму — предсердно-желудочкому узлу, ле-жащему в нижней части межпредсердной перегородки. От него идет пучок в толщу перегородки желудочков. Две его ножки (пучки Гиса) ветвятся в миокарде обоих желудочков (волокна Пуркинье). Прово-дящая система обеспечивает автоматизм работы сердца и сердечный ритм.

Эндокард — внутренняя тонкая соединительнотканная оболочка, выстланная эндотелием. Он покрывает сердечную мышцу изнутри и образует клапаны сердца. Различают створчатые и полулунные кла-паны. У предсердно-желудочковых отверстий располагаются створча-тые клапаны, причем правый состоит из трех створок (трехстворча-тый), левый — из двух (двухстворчатый, или митральный). К створкам этих клапанов прикрепляются сухожильные нити, отходящие от сосоч-ковых мышц. Около отверстия легочного ствола и отверстия аорты имеется потри полулунных клапана. Роль клапанов заключается в том, что они не допускают обратного тока крови: створчатые клапаны — из желудочков в предсердия, а полулунные — из аорты и легочного ство-ла в желудочки. У детей предсердно-желудочковые клапаны эластич-ные, створки блестящие. В 20—25 лет створки клапанов уплотняются, края становятся неровными. Сосочковые мышцы в старческом воз-расте атрофируются, что нарушает функцию клапанов.

Нагнетательная функция сердца

Сердце сокращается ритмично 60—70 раз в минуту. Клапаны обес-печивают ток крови только в одном направлении: от сердца — в арте-рии, по венам — к сердцу. Если сердце сокращается чаще 90 ударов в минуту, имеет место тахикардия,'*если меньше 60 — брадикардия. Частота сердечных сокращений зависит от возраста человека. У детей до года сердце сокращается 100-140 раз в минуту, в 10 лет — 90 раз, в 20 лет — 60—80 раз. После 60 лет сердечные сокращения вновь уча-щаются до 90—95 ударов в минуту. При 70 ударах в минуту сердечный цикл (полное сокращение сердца) длится 0,8 с. В цикле различают три фазы: систола, или сокращение, предсердий (0,1 с), систола, или со-кращение, желудочков (0,3 с) и диастола, или расслабление (0,4 с), сердца. При учащении сокращений сердца уменьшается общая пауза, в то время как длительность систолы предсердий и желудочков прак-тически не изменяется.

Сокращение сердца начинается с систолы предсердий. Давление в предсердиях в это время равно 5-8 мм рт. ст., и кровь через предсерд-но-желудочковые клапаны выталкивается из предсердий в желудочки. Сразу после этого предсердно-желудочковые клапаны захлопываются и начинается систола желудочков. В систоле желудочков выделяют фазу напряжения и фазу выбрасывания крови. В фазу напряжения и створчатые, и полулунные клапаны закрыты, миокард давит на кровь с увеличивающейся силой. Как только давление в желудочках становится больше давления в аорте и легочном стволе, полулунные клапаны этих сосудов открываются, и кровь выбрасывается в сосуды. Это фаза выбрасывания крови. Систолическое давление в правом желу-дочке в это время достигает 25 мм рт. ст., а в левом — 115—125 мм рт. ст. После выталкивания крови из желудочков давление в них становится ниже, чем в аорте и легочной артерии, поэтому полулунные клапаны захлопываются, не пропуская кровь обратно. В это время начинается общее расслабление, или диастола: предсердно-желудочковые клапа-ны открыты, и кровь из предсердий поступает в желудочки. После этого начинается новый сердечный цикл.

Желудочек в состоянии покоя за одно сокращение выталкивает в аорту 60—70 мл крови — это систолический объем сердца. При физи-ческой работе это количество возрастает. Количество крови, выбра-сываемое в аорту сердцем новорожденного при одном сокращении, всего 2,5 мл, к году оно увеличивается в 4 раза, к 7 годам — в 9 раз, к 12 годам — в 16 раз. Объем крови, который сердце выбрасывает за ми-нуту, называется минутным. Для каждого желудочка он составляет 4,5-5 л крови и при физической нагрузке может возрастать до 8-10 л и более. У тренированных людей это происходит за счет увеличения систолического объема, а у нетренированных — за счет увеличения частоты сердечных сокращений (до 200 ударов).

Во время работы сердца появляются звуки, называемые тонами сердца. Их можно прослушать через переднюю грудную стенку. Пер-вый тон (систолический) связан с сокращением миокарда желудочков и вибрацией предсердно-желудочковых клапанов в момент их закры-тия. Второй тон (диастолический) прослушивается при захлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Прослушивание то-нов сердца может иметь диагностическое значение. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье слева от грудины. Он возникает в результате изменения положения сердца во время систолы, когда левый желудочек приподнимается и ударяется о грудную стенку из-нутри.

Биоэлектрическая активность сердца регистрируется с помощью электрокардиографии, получаемая при этом кривая называется элек-трокардиограммой (ЭКГ). В сердце здорового человека на электро-кардиограмме отчетливо видны пять зубцов, из которых три обраще-ны вверх (PRT), а два — вниз (QS) по отношению к изоэлектрической линии. Зубец Р отражает электрические явления в предсердиях, а зуб-цы QRST характеризуют движение волны возбуждения в желудочках сердца (рис. 38).

Артерии

Кровеносная система человека представлена на рис. 39. Легочный ствол выходит из правого желудочка на уровне соединения III левого ребра с грудиной, поднимается кверху и на уровне IV грудного по-звонка делится на правую и левую легочные артерии, каждая из кото-рых входит в легкое через его ворота.

Аорта — главный сосуд артериальной системы, является непарным начальным участком большого круга кровообращения. Имеет наи-больший диаметр и наибольшее количество эластичных волокон. На-чинается от левого желудочка и доходит до уровня IV поясничного позвонка. В аорте различают восходящую часть, дугу аорты, нисходя-щую часть, которая делится на грудную и брюшную части.

Восходящая аорта по выходе из левого желудочка поднимается кверху и лежит в полости околосердечной сумки. Окружность ее у но-ворожденных равна 17—23 мм, толщина стенок интенсивно увеличи-вается до 13— 14 лет. Площадь просвета аорты возрастает с 23 мм2 у но-ворожденного до 107 мм2 в 12 лет. От начального отдела восходящей аорты, называемого луковицей аорты, отходят правая и левая венеч-ные артерии. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра пра-вой в течение всей жизни человека, но наиболее существенные разли-чия в их диаметре наблюдаются у новорожденных и детей 10-14 лет. После 75 лет эти различия становятся незначительными.

На уровне соединения II правого ребра с грудиной начинается дуга аорты. Она направляется влево и назад, лежит вне перикарда позади рукоятки грудины и отделена от нее жировой клетчаткой. Чем старше человек, тем ниже располагается дуга аорты. У новорожденных она находится на уровне I грудного позвонка, в 20 лет — на уровне II, в 30 лет — на уровне III, в 45 лет — на уровне IV, в пожилом возрасте — на уровне IV—V грудных позвонков. От дуги аорты отходят три круп-ные артерии, питающие голову, шею и верхние конечности.

По мере удаления от сердца диаметр аорты заметно уменьшается.

На уровне IV грудного позвонка начинается нисходящая аорта. Это самый длинный отдел аорты, проходящий через диафрагму. Уча-сток выше диафрагмы называется грудной аортой, ниже — брюшной. Грудная аорта проходит по грудной полости впереди позвоночника. Ее ветви питают внутренние органы грудной полости, а также стенки грудной и брюшной полостей. Брюшная аорта лежит за брюшиной, позади поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Длина нисходящей части аорты к 50 годам увеличивается в 4 раза, при этом грудная часть растет быстрее брюшной. На уровне IV поясничного позвонка брюшная аорта делится на две общие подвздошные арте-рии, которые питают стенки и органы таза и нижние конечности.

От выпуклой части дуги аорты последовательно отходят плечего-ловной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерия. Плечеголовной ствол имеет длину 2,5 см и идет вверх и вправо, на уровне грудино-ключичного сочленения он делится на правую общую сонную и правую подключичную артерию. Общие сон-ные артерии выходят из грудной полости и на уровне верхнего края щитовидного хряща делятся на внутреннюю и наружную сонные ар-терии. В этом месте артерии проходят впереди поперечного отростка VI шейного позвонка, к которому они могут быть прижаты для оста-новки кровотечения. Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, у взрослых — 9—14 мм. Наружная сонная арте-рия поднимается вдоль шеи, отдает ветви к щитовидной железе, глот-ке, гортани, языку, слюнным железам и переходит в крупную лицевую артерию. Лицевая артерия перегибается через край нижней челюсти и впереди жевательной мышцы идет к губам, образуя околоротовый ар-териальный круг. Медиальнее височно-нижнечелюстного сустава на-ружная сонная артерия делится на две конечные ветви: поверхност-ную височную артерию (располагается под кожей виска, где может быть прижата, питает околоушную слюнную железу, височную мыш-цу и кожу волосистой части головы) и верхнечелюстную артерию, ко-торая питает челюсти и зубы и отдает среднюю артерию мозговой оболочки, проникающую в череп через остистое отверстие. Внутрен-няя сонная артерия поднимается от глотки к основанию черепа, вхо-дит через канал височной кости и твердую мозговую оболочку, отдает крупную глазничную артерию и делится на концевые ветви — перед-нюю и среднюю артерии мозга. В первые 10 лет жизни наибольший диаметр из всех мозговых артерий имеет средняя. Артерии, крово-снабжающие мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3-4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды. Наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия. Подключичная артерия начинается от плечеголовного ствола, выходит из грудной полости, перегибается через I ребро и, пройдя под ключицей, проходит в под-мышечную впадину, уже называясь подкрыльцовой. Диаметр подклю-чичной артерии у детей раннего возраста равен 3-6 мм, у взрослых — 9-14 мм. Далее подкрыльцовая артерия переходит в плечевую и в области локтевого сустава делится на конечные ветви — локтевую и лучевую артерии. Подкрыльцовая артерия кровоснабжает мышцы плечевого пояса, плечевой и ключично-акромиальный суставы. Пле-чевая артерия лежит на плече поверхностно над двуглавой мышцей. Пульсация ее прощупывается на всем протяжении. Лучевая артерия проходит шиловидный отросток лучевой кости и поворачивает на тыл кисти, где переходит в глубокую ладонную дугу. Локтевая артерия

имеет больший диаметр, спускается до лучезапястного сустава, отдает ветвь глубокой ладонной дуге и переходит в поверхностную ладонную дугу. В течение первых 5 лет жизни диаметр локтевой артерии повы-шается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем преобладает увеличение диаметра лучевой. С возрастом локтевая и лучевая арте-рии перемещаются по отношению к срединной линии предплечья в латеральном направлении. После 10 лет они располагаются так же, как у взрослых. На ладони располагаются две артериальные дуги. По-верхностная ладонная дуга образована преимущественно локтевой ар-терией. Она лежит приблизительно посередине кисти, от ее выпуклой части отходят ладонные артерии пальцев. Каждая из них делится на две ветви, которые на концах пальцев образуют многочисленные ана-стомозы. Поверхностная ладонная дуга у новорожденных располага-ется проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых проецируется на уровне середины III пястной кости. Глубокая ла-донная дуга тоньше поверхностной и образована главным образом лу-чевой артерией. Она лежит на ладонных межкостных мышцах и отда-ет ладонные пястные артерии, которые впадают в общие ладонные артерии. Кроме ладонных дуг на кисти образуются ладонная и тыль-ная запястные сети. От них отходят пястные артерии, делящиеся на две тонкие артерии пальцев. Таким образом, кисть и пальцы обильно снабжены кровью из многих источников, которые благодаря нали-чию дуг и сетей хорошо анастомозируют между собой. Это приспо-собления кровоснабжения кисти к трудовой деятельности.

От грудной аорты отходят пристеночные и внутренностные ветви. Пристеночные ветви представлены 10 парами межреберных артерий, которые посегментарно отходят от третьего—одиннадцатого межре-берий. Они снабжают кровью ребра, межреберные мышцы, мышцы и кожу спины и проникают в спинной мозг и его оболочки. Внутрен-ностные ветви представлены двумя-тремя бронхиальными артерия-ми, которые кровоснабжают бронхи, легкие, пищевод, лимфатиче-ские узлы и перикард.

Брюшная аорта делится на пристеночные и внутренностные ветви. К пристеночным ветвям относятся нижние диафрагмальные арте-рии и четыре пары поясничных артерий, снабжающие кровью кожу и мышцы задней стенки живота. Внутренностные ветви снабжают кровью пищеварительные органы. Они бывают парные и непарные. К непарным относятся чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии. Парные ветви представлены почечными и яичковыми или яичниковыми артериями.

Чревный ствол длиной около 1 см выходит из аорты под диафрагмой и у верхнего края поджелудочной железы делится на три ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерию. Левая желу-дочная артерия идет вдоль малой кривизны желудка, питает его и ниж-нюю часть пищевода. Общая печеночная артерия идет к воротам печени, отдает по ходу ветви к малой и большой кривизне желудка, двенадца-типерстной кишке и поджелудочной железе. Селезеночная артерия питает селезенку, отдает ветви к поджелудочной железе и желудку. В результате вокруг желудка образуется сплошное артериальное кольцо из анастомозирующих друг с другом ветвей чревного ствола. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне I поясничного позвон-ка, проходит между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Одна из ветвей идет к двенадцатиперстной кишке и поджелу-дочной железе и анастомозирует с ветвями общей печеночной артерии. То есть эти два органа получают кровь из двух источников — верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Остальные 15—20 ветвей пи-тают тонкую и ободочную кишки. Почечные артерии отходят от аорты на уровне II поясничного позвонка, входят в ворота почки и дают ветви к надпочечникам и мочеточникам. Ниже почечных артерий от аорты отходят яичковые или яичниковые артерии. Они спускаются в таз по брюшной стенке. У мужчин яичковые артерии по семенному канатику идут в мошонку, а у женщин остаются в малом тазу, где питают яичники.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне III пояс-ничного позвонка. Она кровоснабжает всю нижнюю часть толстого кишечника. У новорожденных нижняя брыжеечная артерия имеет длину 5-6 см, а у взрослых — 16-17 см.

Общие подвздошные артерии являются концевыми ветвями брюш-ной аорты. На уровне крестца каждая из них делится на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия опускается по стенке малого таза к верхнему краю большого седалищ-ного отверстия, где делится на переднюю и задние ветви. Задняя ветвь питает стенки малого таза, а передняя — органы малого таза и частично мышцы бедра. Наружная подвздошная артерия является продолжением общей подвздошной артерии, выходит на бедро и под названием бед-ренной идет до подколенной ямки, где получает название подколен-ной и вскоре делится на передние и задние большеберцовые артерии.

Бедренная артерия представляет собой основную магистраль ниж-ней конечности. При выходе ее из паховой связки артерия лежит по-верхностно вместе с веной. При прижатии ее к лонной кости прослу-шивается пульсация. Она отдает ветви к наружным половым органам и паховым лимфатическим узлам. Подколенная артерия располагается в глубине подколенной ямки, отдает пять анастомозирующих между со-бой ветвей, которые питают сустав и окружающие его мышцы. Про-екции бедренной и подколенной артерий у ребенка также смещаются в латеральном направлении от срединной линии бедра. При этом проекция бедренной артерии приближается к медиальному краю бед-ренной кости, а проекция подколенной артерии — к срединной ли-нии подколенной ямки. Подколенная артерия разделяется на заднюю и переднюю болыпеберцовые артерии. Задняя болыиеберцовая арте-рия лежит под камбаловидной мышцей, идет между ахилловым сухо-жилием и медиальной лодыжкой, по пути отдает малоберцовую арте-рию. Обогнув лодыжку, она выходит на подошву и здесь делится на две концевые ветви, одна из которых образует подошвенную дугу. Пе-редняя большеберцовая артерия отделяется от подколенной артерии, отдает две возвратные артерии к коленному суставу, проходит по голе-ни и переходит на тыльную сторону стопы, где может быть прижата к кости, так как лежит прямо на ней. Тыльная артерия стопы отдает ветвь к подошвенной дуге, переходит в тыльную дугу стопы, которая анастомозирует с подошвенной дугой.

Для артериальной системы нижней конечности человека характер-но развитие трех артерий — малоберцовой, передней и задней больше-берцовых — вместо одной общей артерии голени. Это прогрессивное развитие артериальной системы является приспособлением опор-но-двигательного аппарата, связанным с прямохождением человека.

Вены

Вены сердечного круга кровообращения представлены венами сердечной стенки, которые собираются в венечный синус, открываю-щийся в правое предсердие. Венами малого круга кровообращения являются четыре легочные вены, впадающие в левое предсердие. К венам большого круга кровообращения относятся системы верхней и нижней полых вен.

Система верхней полой вены собирает кровь от верхней половины тела — головы, шеи, верхних конечностей и грудной клетки. Она об-разуется из слияния двух плечеголовных вен на уровне I ребра. Своим нижним концом вена проникает в полость околосердечной сумки и в правое предсердие. Диаметр ее 20-22 мм, длина 7-8 см. Верхняя полая вена у детей из-за высокого положения сердца короткая. Наиболее активно она растет на первом году жизни и в 8—12 лет. У пожи-лых людей диаметр вены увеличивается в результате возрастных из-менений структуры ее стенок.

Вблизи сердца в верхнюю полую вену впадает крупная непарная вена. Непарная вена берет начало от проникающих в грудную полость сквозь диафрагму пристеночных вен брюшной полости, поднимается по правой стороне тел грудных позвонков позади пищевода и прини-мает правые межреберные ветви и полунепарную вену. Полунепарная вена лежит слева от аорты, принимает левые межреберные вены, повто-ряет ход непарной вены, пересекает позвоночник и впадает в непарную вену. Плечеголовная вена возникает позади грудино-ключичного сочле-нения из соединения трех вен — внутренней и наружной яремной и под-ключичной. Она собирает кровь из вен щитовидной и вилочковой желез, гортани, трахеи, пищевода, шеи и головы. Внутренняя яремная вена начинается в яремном отверстии черепа и спускается вдоль шеи в од-ном сосудисто-нервном пучке с сонной артерией и блуждающим нер-вом, собирая кровь от головы и шеи. Лицевая и нижнечелюстная вены являются ее самыми крупными протоками. Наружная яремная вена образуется на уровне угла нижней челюсти и спускается впереди груди-но-ключично-сосцевидной мышцы. Она отводит кровь от кожи и мышц шеи и затылочной области. Подключичная вена служит для оттока крови от верхней конечности, самостоятельных ветвей не имеет и прочно соединена с надкостницей I ребра. Это соединение поддерживает просвет вены и увеличивает его при поднятой руке, что обеспечивает более легкий отток крови из вен верхней конечности.

Венозная кровь от пальцев поступает в тыльные вены кисти. На ладони из двух венозных дуг, соответствующих артериальным, глав-ным венозным коллектором кисти служит глубокая дуга. Глубокие ве-ны предплечья и плеча сопровождают в двойном количестве артерии и носят их названия. Эти вены многократно анастомозируют между собой, что особенно выражено в области суставов. Обе плечевые вены сливаются в подкрыльцовую вену.

Главными подкожными венами верхней конечности являются го-ловная и основная. Головная вена начинается от глубокой ладонной дуги и тянется по латеральному краю предплечья и плеча, впадая в под-крыльцовую. Основная вена тоже начинается от глубокой ладонной дуги. Перейдя на предплечье, она значительно пополняется кровью из головной вены через анастомоз с нею в области локтевого сгиба — срединную вену локтя, которая используются для внутривенных вли-ваний и забора крови. Основная вена впадает в одну из плечевых вен.

Система нижней полой вены начинается на уровне V поясничного позвонка из слияния правой и левой общих подвздошных вен, лежит за брюшиной, справа от аорты, отделенная от нее лимфатическими узлами. Нижняя полая вена проходит позади печени, через отверстие сухожильного центра диафрагмы, проникает в околосердечную сум-ку, после чего открывается в правое предсердие. Поперечник этой вены у ее начала достигает 20 мм, а вблизи устья — 33 мм. Нижняя по-лая вена у новорожденного короткая и широкая (6 мм), а у взрослых достигает 25—28 мм. У детей она закладывается на уровне III—^пояс-ничных позвонков, а к периоду полового созревания опускается до IV-V поясничных позвонков. Угол формирования вены у новорож-денных составляет 63°, а затем увеличивается до 93°. На первом году жизни особенно сильно изменяется длина брюшного отдела нижней полой вены (с 76 до 100 мм). Нижняя полая вена принимает парные вены как от стенок тела, так и от внутренних органов. К пристеноч-ным ветвям относятся поясничные ветви и нижние ветви диафрагмы.

Четыре пары поясничных вен соответствуют поясничным отверсти-ям и являются сегментарными, так же как и межреберные ветви. Вены каждой стороны сообщаются друг с другом вертикальным ана-стомозом, благодаря чему по обе стороны от нижней полой вены об-разуется по тонкому венозному стволику. Наверху стволики продол-жаются в непарную и полунепарную вены, являясь анастомозом между нижней и верхней полой венами.

К внутренностным ветвям нижней полой вены относят яичнико-вые или яичковые, почечные, надпочечные и печеночные вены. По-следние через венозную сеть печени связаны с воротной веной. Яич-ковая вена начинается в яичке и придатке, образуя внутри семенного канатика густое венозное сплетение, и впадает справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Яичниковая вена начинается из ворот яичника, идет в широкой связке матки и впадает подобно яичковой вене. Почечная вена начинается в воротах почки несколькими крупными ветвями, лежащими впереди почечной артерии, и впадает в нижнюю полую вену. Надпочечная вена справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Печеночные вены снаружи не видны, так как впадают в нижнюю полую вену там, где она вдавлена в печень. Они собирают кровь, поступившую в печень по печеночной артерии и ворот-ной вене. Воротная вена печени собирает кровь от стенок всего пище-варительного канала, желчного пузыря, поджелудочной железы и се-лезенки. Этот короткий толстый ствол возникает позади головки под-желудочной железы в результате слияния трех вен — селезеночной,

верхней и нижней брыжеечных и входит в печень через ее ворота. Во-ротная вена у новорожденных отличается значительной анатомиче-ской изменчивостью, формируясь из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Длина воротной вены у новорожденных колеб-лется от 16 до 44 мм, просвет ее составляет 2,5 мм. Величина просвета в возрасте 1—3 лет удваивается, 4—7 лет — утраивается, 8—12 лет — увеличивается в 4 раза. Толщина стенок воротной вены к 16 годам воз-растает в 2 раза.

Вены брюшной полости образуют вокруг внутренних органов обиль-ные сплетения, получившие название геморроидальных. Они распо-лагаются вокруг прямой кишки, позади симфиза, около мочевого пу-зыря, у женщин — в окружности матки и влагалища.

Общая подвздошная вена начинается на уровне крестцово-подвздош-ного сочленения от слияния внутренней и наружной подвздошных вен. Эта вена лишена клапанов. Внутренняя подвздошная вена лежит позади одноименной артерии. Наружная подвздошная вена является продолжением бедренной вены выше паховой связки. Она выносит кровь всех поверхностных и глубоких вен нижней конечности.

На стопе выделяют венозные дуги тыла и подошвы, а также под-кожные венозные сети. Из вен тыла стопы начинаются малая и боль-шая скрытые вены. Малая скрытая вена проходит на голень позади латеральной лодыжки и впадает в подколенную вену. Большая скры-тая вена поднимается на голень впереди медиальной лодыжки. На бедре она достигает паховой связки и впадает в бедренную вену. Глубо-кие вены стопы, голени и бедра в двойном числе сопровождают арте-рии и носят их названия. Все они имеют многочисленные клапаны. Глубокие вены анастомозируют с поверхностными. Поверхностные вены тела и конечностей после рождения меняют топографию. У детей имеются густые подкожные сплетения, на их фоне крупные вены не выявляются, после двух лет становятся четко видны только большая и малая подкожные вены ног, а на верхней конечности — латеральная и медиальная вены рук. Диаметр подкожных вен быстро увеличивает-ся до двух лет.

Кровоснабжение плода

Кровоснабжение плода происходит следующим образом. Плод получает питательные вещества и кислород из организма матери че-рез плаценту. Через нее выводятся и продукты распада. Связь между плодом и плацентой осуществляется при помощи пупочного канати-ка, в котором проходят две пупочные артерии и одна пупочная вена. По пупочным артериям кровь течет от плода к плаценте, а по пупоч-ной вене — от плаценты к плоду (рис. 40).

Сердечно-сосудистая система плода отличается следующими осо-бенностями. Правое и левое предсердия сообщаются между собой при помощи овального отверстия, находящегося в их перегородке. Кроме того, между легочным стволом и дугой аорты имеется сообще-ние — артериальный (боталлов) проток. После рождения пупочный канатик перевязывают и связь с плацентой прекращается, легкие начи-нают дышать, овальное окно в перегородке предсердий зарастает, арте-риальный и венозный протоки запустевают и превращаются в связки. Большой и малый круг кровообращения начинают функционировать полностью. Незаращенные боталлов проток и овальное отверстие от-носятся к врожденным порокам сердца.

Гемодинамика

Несмотря на ритмические сокращения сердца и поступление крови в сосуды порциями, в сосудах она течет непрерывно. Это обеспечива-ется эластичностью стенок артерий, которые во время систолы растя-гиваются, а во время диастолы спадаются и обеспечивают непрерыв-ный ток крови. Давление, под которым кровь находится в сосудах, называется кровяным и постепенно меняется в зависимости от фазы сердечного цикла. Во время систолы желудочков кровь с силой выбра-сывается в аорту, давление при этом максимально — это систолическое, или максимальное, давление. Во время диастолы давление понижает-ся — диастолическое, или минимальное. Разность между систоличе-ским и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. В норме пульсовое давление равно 40 мм рт. ст. Самое высокое давле-ние в аорте (130 мм рт. ст.), в крупных артериях оно понижается на 10 % и в плечевой артерии составляет 110—125 мм рт. ст. (систоличе-ское) на 60-85 мм рт. ст. (диастолическое). У детей давление значи-тельно ниже, чем у взрослых. Это связано с тем, что у детей больше развита капиллярная сеть и шире просвет кровеносных сосудов. В пе-риод полового созревания рост сердца опережает рост кровеносных сосудов. Это выражается в так называемой юношеской гипертензии, которая с возрастом проходит. У здорового человека давление поддер-живается на постоянном уровне, но повышается при мышечной дея-тельности, эмоциональных состояниях.

На протяжении кровеносного русла величина кровяного давления тоже изменяется. Как уже отмечалось, в аорте оно в среднем 130 мм рт. ст., в капиллярах снижается до 15—25 мм рт. ст. Из капилляров кровь по-ступает в венулы (12-15 мм рт. ст.), затем в вены (3-5 мм рт. ст.). В по-лых венах давление составляет всего 1—3 мм рт. ст., а в самом предсер-дии равно нулю.

Скорость кровотока в различных участках кровяного русла неоди-накова. Она зависит от суммарного просвета кровеносных сосудов данного вида. Чем меньше просвет, тем больше скорость тока крови, и наоборот. Самой узкой частью в кровеносной системе является аорта, в ней скорость самая высокая -0,5-1 м/с. Суммарный просвет артерий больше диаметра аорты и скорость течения крови в артериях состав-ляет несколько десятков сантиметров в секунду. Суммарный просвет всех капилляров в 1000 раз больше просвета аорты, соответственно, и скорость тока крови в 1000 раз меньше, чем в аорте (0,5—1 мм/с). Физиологический смысл медленного течения крови в капиллярах — газообмен, переход питательных веществ из крови и продуктов обме-на веществ из тканей. Удетей скорость кровотока выше засчетчастых сердечных сокращений. У новорожденного полный кругооборот со-вершается за 12 с, в возрасте 3 года —за 15 с, в 14 лет —за 18 с, у взрос-лых — за 22 с. С возрастом кругооборот крови замедляется, что связа-но со снижением эластичности сосудов и увеличением их длины.

Кровообращение в онтогенезе

Высокий процент крови относительно массы тела у младенцев оп-ределяется усиленным метаболизмом. Необходимость в интенсивном снабжении кислородом определяет также высокое содержание гемо-глобина в крови новорожденного. К концу младенческого периода уровень гемоглобина снижается, масса сердца удваивается, а систо-лический объем увеличивается в 4 раза. Кругооборот такого большого объема крови обеспечивается высокой частотой сердечных сокраще-ний — 140 уд./мин. Большая частота сердечных сокращений обу-словлена особенностями нервной регуляции сердца. Хотя к моменту рождения в сердце ребенка сформированы и симпатические, и пара-симпатические нервные окончания, влияние последних значительно снижено.

У детей от 1 года до 3 лет все еще высок процент крови относительно массы тела. Сохраняется высокая частота сердечных сокращений, что обусловлено по-прежнему преобладанием симпатической регуляции.

В дошкольном возрасте объемная скорость кровотока на единицу массы тела в 2 раза больше, чем у взрослых. При этом кровяное давле-ние у детей намного ниже. Так, у 6-летнего ребенка систолическое давление составляет 95-105 мм рт. ст. Тонус сосудов у детей постоян-ный и не регулируется функциональными потребностями организма.

В младшем школьном возрасте у детей максимальная частота сер-дечных сокращений достигает 200 уд./мин, а в покое — 90 уд./мин. К 10 годам она снижается до 78 уд./мин. Значительно увеличивается систолический объем крови, что расширяет резервные возможности организма при адаптации.

В подростковом возрасте возрастают ограничения в кровоснабже-нии, затрагивающие не только мышцы, но и другие органы, прежде всего — головной мозг. Вследствие этого объемная скорость кровото-ка в сосудах мозга временно снижается.

В период полового созревания сердце растет быстро, увеличивает-ся систолический объем крови. Несмотря на снижение частоты сер-дечных сокращений у подростков до уровня взрослых, объемная ско-рость кровотока в этот период возрастает, что обеспечивает органы и ткани кислородом при напряженной работе. Увеличение объемного кровотока приводит к усилению тока крови через кожные сосуды. При этом заметно повышается температура кожи, особенно конечно-стей. В это время у подростков часто встречаются вегетососудистая дистония и подростковая гипертензия. К 17 годам все показатели сер-дечно-сосудистой системы аналогичны таковым у взрослого человека.

Лимфатическая система

Лимфатическая система является дополнительной системой для оттока тканевой жидкости в кровеносную систему. Она образована лимфатическими капиллярами, лимфатическими сосудами, ствола-ми и протоками, а также лимфатическими узлами (рис. 41).

Лимфа — жидкая желтоватая ткань организма, в которой содер-жатся высокомолекулярные соединения и лимфоциты. Образуется из тканевой жидкости, жидкости серозных (плевральной, околосердеч-ной и брюшной) и синовиальных полостей. Отводится лимфа по сис-теме лимфатических капилляров, сосудов и протоков.

Лимфатические капилляры слепо начинаются в тканях, образуя сеть. Стенка капилляра состоит из одного слоя эндотелиальных кле-ток, между которыми есть крупные поры. К наружной поверхности капилляров прикрепляются коллагеновые волокна, при избытке тка-невой жидкости растягивающие поры, в которые уходят излишки жидкости. Лимфатические капилляры имеют большой диаметр и бо-лее проницаемы по сравнению с кровеносными капиллярами. В су-тки у человека образуется 2—4 л лимфы. Лимфатических капилляров особенно много в легких, почках, серозных, слизистых и синовиаль-ных оболочках. Там, где нет кровеносных капилляров, нет и лимфати-ческих (в зубах, хряще, хрусталике, центральной нервной системе, клапанах сердца, плаценте и пупочном канатике). Лимфатические капилляры сливаются в мелкие лимфатические сосуды, которые постепенно укрупняются. Они идут в тканях вместе с веной и сопутствующей артерией. Лимфатические сосуды, как и кро-веносные, имеют трехслойное строение и, так же как и вены, снабже-ны клапанами. В них больше клапанов, располагаются они близко другкдругу. В этих местах сосуды сужаются, напоминая бусы. Клапан образован двумя створками с прослойкой соединительной ткани ме-жду ними, он препятствует обратному току лимфы и сокращается 8—10 раз в минуту, проталкивая лимфу в следующий сегмент сосуда. Все лимфатические сосуды собираются в грудной и правый лимфати-ческие протоки, имеющие такое же строение, каки вены. Грудной лим-фатический проток начинается на уровне перехода грудного отдела позвоночника в поясничный расширением — цистерной — и являет-ся более крупным, чем правый. В цистерну впадают левый и правый поясничные лимфатические стволы, которые собирают лимфу от сте-нок таза и нижних конечностей, и кишечные стволы. Грудной проток принимает сосуды от стенок и органов левой половины грудной по-лости, от левой верхней конечности, левой половины шеи и головы. Он поднимается вдоль аорты, проходит через диафрагму и средосте-ние и изливается в левый венозный угол. Правый лимфатический про-ток имеет длину 1,5 см, образуется вблизи правого венозного угла, куда и впадает. Проток собирает лимфу от стенок и органов правой половины шеи и головы.

На пути лимфатических сосудов лежат скопления лимфоидной ткани, называемые лимфатическими узлами. Количество узлов у че-ловека примерно 460. Наиболее многочисленны они в области шеи, подмышечной впадины, паха и около кишечника. На конечностях узлы располагаются в области суставов и полностью отсутствуют в скелете, костном мозге, на кистях и стопах. Узлы представляют со-бой округлые образования (рис. 42). В ворота узла входят артерии и нервы, а выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. При-носящие лимфатические сосуды входят с противоположной стороны. Снаружи узел покрыт плотной соединительнотканной капсулой, от которой внутрь отходят перегородки — трабекулы. Между ними рас-полагается лимфоидная ткань. В узле на периферии располагается корковое вещество (лимфатические узелки), а в центре мозговое ве-щество (тяжи и синусы). Синусы представляют собой пространство в лимфоидной ткани и бывают трех видов: краевые, или подкапсуль-ные (между капсулой и корковым веществом), околоузелковые (между узелками и трабекулами) и мозговые (между трабекулами и мозговыми тяжами). Между корковым и мозговым веществом лежит паракор-тикальная зона, где располагаются Т-лимфоциты (Т-зона). В корковом веществе и в тяжах находятся В-лимфоциты (В-зона). Основу лимфа-тического узла составляет ретикулярная ткань. Ее волокна и клетки образуют сеть, в ячейках которой лежат лимфоциты, лимфобласты, макрофаги и т.д. В центральной зоне узелков коркового вещества рас-полагаются центры размножения, где происходит размножение лим-фоцитов. При инфицировании организма центральная зона увеличи-вается в размерах, при ослаблении инфекционного процесса узелки приобретают первоначальный вид. Возникновение и исчезновение центров размножения происходит в течение 2—3 суток. Лимфатиче-ские узлы обезвреживают ядовитые вещества, задерживают микроор-ганизмы, т.е. служат биологическим фильтром.

К лимфоидным органам кроме лимфатических узлов относятся миндалины, лимфатические фолликулы кишечника, селезенка (см. Иммунная система) и тимус.

Тимус, или вилочковая железа, или зобная железа, располагается за грудиной в верхней части переднего средостения на трахее, перикарде и крупных сосудах. В нем различают асимметричные правую и левую доли, между которыми находится рыхлая клетчатка. Сверху тимус по-крыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь отходят прослойки соединительной ткани, разделяющие ее на дольки. В цен-тре каждой дольки располагается светлое мозговое вещество, а по пери-ферии — темное корковое. Основу железы составляет эпителиальная ткань, состоящая из эпителиоретикулярных клеток, связанных между собой отростками. Эти отростки образуют сеть, в петлях которой лежат лимфоциты. Клетки коркового вещества выделяют тимозин, стимули-рующий деление лимфобластов — предшественников Т-лимфоцитов. Далее Т-лимфоциты выбрасываются в кровь, попадают в перифери-ческие лимфоидные органы, где окончательно созревают. В корковом веществе тимуса лимфоцитов значительно больше, чем в мозговом, и здесь же хорошо развита сеть лимфатических капилляров. Лимфа-тические сосуды расположены в междольковых перегородках.

В слизистой и подслизистой оболочках органов пищеварения, ды-хания, мочеполовых органов на различной глубине и различном рас-стоянии друг от друга (1-5 мм) располагаются лимфоидные узелки. Одиночные лимфоидные узелки имеют округлую форму, размеры 1,5—2 мм и центр размножения. Узелок окружен сеточкой из ретикулярных во-локон. Лимфоидные (пейеровы) бляшки представляют собой скопления лимфоидной ткани в стенках кишечника, имеют вид плоских образо-ваний (бляшек) и состоят из лимфоидных узелков и диффузной лим-фоидной ткани. Крупных бляшек (более 4 см) всего 9-12, мелких — от 120 до 320. После 50—60 лет центры размножения в узелках исчеза-ют, и в дальнейшем бляшки принимают вид диффузных скоплений лимфоидной ткани.

Нёбная и трубная (парные), язычная и глоточная (непарные) мин-далины образуют лимфоидное глоточное кольцо Пирогова — Валь-дейера в полости зева ротовой полости. Это скопление лимфоидной ткани, содержащее лимфоидные узелки, наибольшее количество ко-торых наблюдается до 16 лет. В возрасте 25-30 лет в миндалинах про-исходит разрастание соединительной ткани, и после 40 лет лимфоид-ные узелки в тканях миндалин встречаются редко.

 

28. Общая характеристика органов дыхания. Дыхание плода. Легочная вентиляция у детей разного возраста. Возрастные изменения глубины, частоты дыхания, жизненной емкости легких, регуляция дыхания.

Органы дыхания обеспечивают поступление в организм кислоро-да, необходимого для процессов окисления, и выделение углекислого газа, являющегося конечным продуктом обменных процессов. По-требность в кислороде для человека важнее, чем потребность в пище или воде. Без кислорода человек погибает в течение 5-7 мин, в то вре-мя как без воды он может прожить до 7-10 дней, а без пищи — до 60 дней. Прекращение дыхания ведет к гибели прежде всего нервных, а затем и других клеток. В дыхании выделяют три основных процесса: обмен газов между окружающей средой и легкими (внешнее дыха-ние), обмен газов в легких между альвеолярным воздухом и кровью, обмен газов между кровью и межтканевой жидкостью (тканевое ды-хание).

Фазы вдоха и выдоха составляют дыхательный цикл. Изменение объема грудной полости совершается за счет сокращений инспира-торных и экспираторных мышц. Основной инспираторной мышцей является диафрагма. Во время спокойного вдоха купол диафрагмы опускается на 1,5 см. К инспираторным мышцам относятся также на-ружные косые межреберные и межхрящевые, при сокращении кото-рых ребра поднимаются, грудина смещается вперед, боковые части ребер отходят в стороны. При очень глубоком дыхании в акте вдоха участвует ряд вспомогательных мышц: грудино-ключично-сосцевид-ные, лестничные, большая и малая грудные, передняя зубчатая, а также мышцы, разгибающие позвоночник и фиксирующие плечевой пояс (трапециевидная, ромбовидная, поднимающая лопатку).

При активном выдохе сокращаются мышцы брюшной стенки (ко-сые, поперечная и прямая), в результате уменьшается объем брюш-ной полости и повышается давление в ней, оно передается на диа-фрагму и поднимает ее. Вследствие сокращения внутренних косых и межреберных мышц опускаются и сближаются ребра. К вспомога-тельным экспираторным мышцам относятся мышцы, сгибающие по-звоночник.

Дыхательные пути образуются носовой полостью, носо- и рото-глоткой, гортанью, трахеей, бронхами различных калибров, включая бронхиолы.

Полость носа

Воздух поступает через ноздри, сближенные между собой и на-правленные вниз. Нос имеет верхушку и спинку, а также хрящевые крылья. Полость носа делится на преддверие полости и собственно полость. Преддверие полости выстлано неороговевающим плоским эпителием и содержит волосы, сальные и потовые железы. Полость носа покрыта слизистой оболочкой. В ней содержатся клетки, выде-ляющие слизь, которая благодаря движению ресничек передвигается кнаружи и удаляет различные твердые частицы. Кроме того, слизь ув-лажняет дыхательный воздух. В день выделяется около пол-литра слизи. Слизистая оболочка также согревает воздух.

Носовая полость делится продольной перегородкой на правую и левую половины. На боковых стенках располагаются три носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя, свисающие в полость носа. Между раковинами находятся носовые ходы: верхний, средний и ниж-ний, в которые открываются воздухоносные пазухи черепа. В нижний носовой ход открывается носослезный канал, в средний — верхнече-люстная (гайморова) и лобная пазухи и передние ячейки решетчатой кости, а в верхний — ее задние ячейки и клиновидные пазухи.

В слизистой оболочке выделяют дыхательную и обонятельные области. В последней располагаются чувствительные окончания обо-нятельных нейронов. Обонятельная область занимает верхнюю носо-вую раковину и прилегающие к ней части средней раковины и пере-городки носа. Остальная слизистая оболочка полости носа относится к дыхательной части. В средней и нижней раковине расположено большое количество тонкостенных венозных сосудов, находящихся в спавшемся состоянии. Они способны растягиваться и переполнять-ся кровью, при этом возникает ощущение «заложенности» носа.

У новорожденного полость носа низкая (17,5 см) и узкая, носовые раковины толстые, носовые ходы развиты слабо. Нижняя носовая ра-ковина касается дна полости носа, хоаны находятся ниже. К 6 месяцам высота полости носа увеличивается до 22 мм и формируется средний носовой ход, к 2 годам — нижний, после 2 лет — верхний. К 10 годам полость носа увеличивается в 1,5 раза, а к 20 годам — в 2 раза.

Из полости носа воздух через хоаны поступает в носовую, затем ротовую части глотки и гортань.

Строение глотки рассмотрено при описании пищеварительной системы.

Гортань

Гортань находится на уровне IV—VI шейных позвонков (рис. 21). По бокам от нее располагаются доли щитовидной железы, сзади — глотка. Спереди гортань покрыта только мышцами шеи, а внизу грани-чит с трахеей. Гортань образована гиалиновыми (щитовидный, перст-невидный, черпаловидные) и эластическими (рожковидные, клино-видные и надгортанник) хрящами. Щитовидный хрящ непарный и состоит из двух пластинок, соединяющихся под углом: прямым — у мужчин и тупым (120°) — у женщин. Этот выступ получил название кадык, или адамово яблоко. Внизу щитовидного хряща лежит перстне-видный хрящ, расположенный расширенной частью кзади, а сужен-ной — кпереди. Кнутри от щитовидного хряща располагаются парные черпаловидные хрящи. На их верхушке сидят маленькие конической формы рожковидные хрящи. В толще мышц гортани располагаются клиновидные хрящи. Сверху гортань прикрыта надгортанником.

Гортань новорожденного короткая, широкая, воронкообразная, располагается выше — на уровне II—IV шейных позвонков. Пластин-ки щитовидного хряща располагаются под тупым углом друг к другу, выступ гортани отсутствует. Так как гортань располагается высоко, надгортанник поднят над корнем языка и пища при глотании обходит его по бокам. Поэтому ребенок может дышать и глотать одновременно, что необходимо при акте сосания. Гортань наиболее быстро растет в те-чение первых четырех лет жизни. С возрастом она опускается и положе-ние, характерное для взрослого человека, занимает после 17—20 лет.

Среднюю часть гортани составляет собственно голосовой аппарат. В его образовании участвуют голосовые связки, расположенные между щитовидным и черпаловидными хрящами. Голосовые складки ограни-чивают голосовую щель, форма которой меняется в зависимости от сте-пени натяжения голосовых связок и положения черпаловидных хрящей. У ребенка голосовая щель находится высоко и имеет длину 6,5 см (в 3 раза короче, чем у взрослого). Голосовая щель заметно увеличива-ется в первые три года жизни, а затем в период полового созревания. В гортани звук лишь образуется, а для формирования членораздель-ной речи необходимо участие губ, языка, мягкого нёба и околоносо-вых пазух. В течение первых лет жизни гортань растет медленно и не отличается у мальчиков и девочек. В дальнейшем рост ее у мальчиков идет быстрее, чем у девочек. После 6—7 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. После периода полового созревания разме-ры гортани, длина голосовых связок у мальчиков становятся больше, чем у девочек. В это время меняется голос у мальчиков. Активный рост гортани продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у женщин.

После 25 лет начинается окостенение гиалиновых хрящей: внача-ле щитовидного, потом перстневидного и в последнюю очередь — черпаловидного. В них откладываются соли кальция, хрящи окосте-невают, становятся хрупкими и ломкими. Окостенения эластичных хрящей не происходит.

Трахея

Гортань переходит в трахею, начинающуюся на уровне VII шейно-го позвонка и заканчивающуюся на уровне V грудного позвонка, где она разделяется на два главных бронха. Это место получило название бифуркации. Длина трахеи от 8,5 до 15 см. Ее основу составляют 16—20 гиалиновых хрящевых колец, открытых сзади. Трахея плотно сращена с пищеводом, что объясняет отсутствие хрящей на задней стенке: пищевой комок, проходя по пищеводу, не испытывает со-противления со стороны трахеи. У новорожденного длина трахеи 3,2-4,5 см, ширина просвета — 0,8 см, хрящи развиты слабо, тонкие и мягкие. Трахея быстро растет в течение первых 6 месяцев жизни и в период полового созревания (длина ее удваивается), а к 20-25 годам она становится длиннее в 3 раза. Слизистая оболочка стенки трахеи у ребенка тонкая, железы развиты слабо. После 60—70 лет хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются.

Бронхи

После бифуркации трахея распадается на два главных бронха. Би-фуркация трахеи до 7 лет находится кпереди от IV-V грудных позвон-ков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека. Правый бронх является продол-жением трахеи, он короче и шире левого и состоит из 6—8 хрящевых полуколец. В составе левого бронха — 9-12 полуколец. Главные брон-хи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания. От главных бронхов отходят долевые бронхи, а затем сегментарные. Сегментарные подразделяются на субсегмен-тарные (9-10), дольковые и внутридольковые.

Главные бронхи имеют строение трахеи: гиалиновые хрящевые полукольца, соединенные сзади перепончатой частью. При уменьше-нии диаметра бронхов до 1 мм исчезают хрящевые пластинки. Внут-ридольковые бронхи распадаются на 18—20 концевых бронхиол, кото-рые имеют диаметр 0,5 мм и представляют собой конечные разветвле-ния воздухоносных путей. Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано. Интенсивнее всего оно растет на первом году жизни и в период полового созревания. К 20 годам все его разме-ры увеличиваются в 3,5-4 раза. В 40-45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры, после 50 лет начинаются его возрастные изме-нения. В старческом возрасте длина сегментарных бронхов уменьша-ется и появляются выпячивания их стенок.

Легкие

Дыхательная часть органов дыхания — легкие (рис. 22). Они пред-ставляют собой парный орган в виде конуса с утолщенным основани-ем и верхушкой, которая выступает на 1-2 см над I ребром. Границы легкого с возрастом изменяются. Верхушка легкого новорожденного находится на уровне I ребра. В дальнейшем она выступает над I реб-ром и к 20-25 годам располагается на 2 см выше ключицы. Нижняя граница легких у новорожденного на одно ребро выше, чем у взросло-го. С возрастом эта граница опускается, после 60 лет — на 1—2 см. Лег-кие имеют три поверхности: боковую, или реберную, нижнюю, или диафрагмальную, и серединную, или средостенную. На левом легком просматривается сердечное вдавление. Каждое легкое имеет на внут-ренней стороне ворота, через которые проходят бронхи, артерии, вены, нервы и лимфатические сосуды. Легкие глубокими щелями де-лятся на доли: правое — на три, левое — на две. На обоих легких есть косая щель, начинающаяся на 6-7 см ниже верхушки и идущая до ос-нования легкого. На правом легком имеется еще и горизонтальная щель, идущая на уровне IV ребра. Она менее глубокая и более корот-кая. Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы, верхние доли небольших размеров, нижние сравнительно велики. Масса обоих легких после рождения составляет 57 г, а объем — 67 см3.

Легкое имеет мягкую и упругую консистенцию. У детей цвет лег-кого бледно-розовый, а затем ткань его темнеет, появляются темные пятна за счет пыли и других твердых частиц, которые откладываются в соединительнотканной основе легкого. Ацинус — функциональная единица легкого. Он представляет собой разветвление одной концевой бронхиолы, которая, в свою очередь, распадается на 14 - 16 дыхательных

альвеол. Последние образуют 150 альвеолярных ходов с 20 000 альвеол. Один альвеолярный ход содержит около 21 альвеолы, а в одной легоч-ной дольке — 16—18 ацинусов. Ацинусы новорожденного имеют не-большое количество мелких легочных альвеол. Со второго года жизни ацинус растет за счет появления новых альвеолярных ходов и образо-вания новых легочных альвеол в стенках уже имеющихся альвеоляр-ных ходов. Альвеолы — это пузырьки произвольной формы, разделен-ные перегородкой толщиной 2—8 мкм. В перегородке располагаются густая сеть кровеносных капилляров и эластичные волокна. Также в альвеолах находятся поры для сообщения их между собой. Вход в альвеолу представляет собой округлое отверстие и открыт благодаря наличию в ней эластических волокон. Дыхательная поверхность всех альвеол составляет 40—120 м2. Образование новых альвеолярных хо-дов заканчивается к 7—9 годам, альвеол — к 12— 15 годам. К этому вре-мени размеры альвеол увеличиваются вдвое. В период от 25 до 40 лет строение ацинуса не изменяется. После 40 лет начинается старение легочной ткани, что выражается в укрупнении альвеол за счет разру-шения межальвеолярных перегородок.

Легкие находятся в полости грудной клетки в своеобразной обо-лочке — легочной плевре. Плевра образует два мешка — висцеральный и париетальный. Висцеральный плотно срастается с легочной тка-нью, покрывает легкое со всех сторон и заходит в его щели. Парие-тальный мешок покрывает внутреннюю поверхность грудной полос-ти и содержит в себе легкое. Между пристеночной и легочной плеврой находится герметически замкнутое пространство — плевральная по-лость (5—10 мкм). Полость плевры содержит небольшое количество серозной жидкости, которая облегчает движение легких при дыхании. Давление в полости ниже атмосферного. Отрицательное давление обусловлено эластичной тягой легких, т.е. их стремлением уменьшить свой объем. В конце спокойного выдоха давление в полости равно —3 мм рт. ст., к концу спокойного вдоха оно снижается до —6 мм рт. ст. В плевральной полости в обычных условиях не бывает газов.

При попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость легкое частично спадается, но вентиляция его продолжается. Такое состояние называется закрытым пневмотораксом. Через неко-торое время воздух из плевральной полости всасывается и легкое рас-правляется. При вскрытии грудной клетки, например при ранениях или внутригрудных операциях, давление вокруг легкого становится равным атмосферному и легкое спадается полностью. Его вентиляция прекращается, несмотря на сокращения дыхательных мышц. Такой пневмоторакс называется открытым. Двусторонний открытый пнев-моторакс без экстренной помощи приводит к смерти. В этом случае необходимо либо срочно начать искусственное дыхание ритмическим нагнетанием воздуха в легкие через трахею, либо немедленно герме-тизировать плевральную полость.

При вдохе сокращаются дыхательные мышцы и диафрагма, увели-чивается объем грудной полости и соответственно объем легких. В ре-зультате давление в легких становится меньше атмосферного, и воз-дух устремляется в них. В механизме вдоха важную роль играют еще два фактора: во-первых, наличие в плевральной полости жидкости, уменьшающей трение легких о стенку грудной клетки, и, во-вторых, отрицательное давление в плевральной полости. Последнее вследст-вие эластичности легочной ткани при вдохе увеличивается. Отрица-тельное давления выдоха меньше атмосферного приблизительно на 7 мм рт. ст., а в конце вдоха — на 9 мм рт. ст. Выдох, осуществляемый в покое, протекает пассивно. При расслаблении дыхательных мышц уменьшается объем грудной клетки и легких, вследствие чего воздух выходит наружу.

Существуют возрастные и половые различия типов дыхания. У детей раннего возраста ребра занимают горизонтальное положение, межре-берные мышцы развиты слабо, в связи с чем у новорожденных преоб-ладает диафрагмальное дыхание с незначительным участием межре-берных мышц. Диафрагмальный тип дыхания сохраняется до второй половины первого года жизни. По мере развития межреберных мышц ребра принимают косое положение и дыхание детей становится грудоб-рюшным с преобладанием диафрагмального. В возрасте от 3 до 7 лет развивается плечевой пояс и дыхание становится грудным. В 7-8 лет начинают проявляться половые различия в типе дыхания: у мальчи-ков преобладает брюшной тип дыхания, а у девочек — грудной. За-канчивается дифференцировка в 14-17 лет. Тип дыхания может ме-няться в зависимости от спортивной и трудовой деятельности.

Дыхательные объемы

Обычно в состоянии относительного покоя при каждом вдохе в легкие поступает около 500 мл воздуха и столько же выходит наружу. Этот объем воздуха называют дыхательным объемом и используют для характеристики глубины дыхания. Однако после спокойного выдоха в легких еще остается около 1500 мл воздуха — это резервный объем вы-доха. После спокойного вдоха человек может вдохнуть еще 1500 мл — резервный объем вдоха. Сумма этих трех объемов (дыхательного, ре-зервных объемов вдоха и выдоха) составляет жизненную емкость легких, которая зависит от возрастных, половых и морфологических особен-ностей человека и является одним из важнейших функциональных показателей внешнего дыхания. У взрослого человека жизненная ем-кость легких равна 3500 мл (500 мл + 1500 мл + 1500 мл). У мужчин она колеблется в пределах 3200-7200 мл, у женщин — 2500-5000 мл. У де-тей жизненная емкость легких может быть определена только после 4-5 лет. К 16-17 годам она достигает величины, характерной для взрослого человека. Даже при максимальном выдохе в легких остает-ся еще 1500 мл воздуха. Это остаточный объем. Жизненная емкость легких и остаточный объем в сумме составляют общую емкость легких. Из 500 мл вдыхаемого воздуха только 360 мл проходит в альвеолы и от-дает кислород в кровь. Остальные 140 мл остаются в воздухоносных путях и в газообмене не участвуют. Поэтому воздухоносные пути на-зывают «мертвым пространством».

Количество воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого в течение одной минуты, называют минутным объемом дыхания. В покое его величина составляет от 7 до 10 л, при физической работе увеличивается до 150—180 л. Величина минутного объема дыхания также зависит от возраста, пола и степени тренированности человека. За счет большой частоты дыхания у детей минутный объем дыхания значительно выше, чем у взрослых. У новорожденного он составляет 650—670 мл, у ребенка первого года жизни — 2600—2700 мл, в 10 лет — 4300 мл, у взрослого человека — 5000-6000 мл.

Обмен газов в легких

Газообмен в легких осуществляется в результате диффузии кисло-рода из альвеолярного воздуха в кровь (500 л в сутки) и углекислого газа из крови в альвеолярный воздух (430 л в сутки). Диффузию обес-печивает разность парциального давления этих газов в альвеолярном воздухе и их напряжения в крови.

Парциальное давление газа в газовой смеси пропорционально процентному содержанию газа в ней (табл. 3). Разность парциального давления кислорода (100 мл рт. ст.) и углекислого газа (40 мм рт. ст.) в альвеолярном воздухе является той силой, с которой молекулы этих газов проникают через альвеолярную мембрану в кровь.

В крови газ находится в растворенном свободном состоянии. Сила, с которой молекулы растворенного газа стремятся выйти в газовую среду, называется напряжением газа в жидкости. Если парциальное давление газа выше его напряжения, газ будет растворяться. Если парциальное давление газа ниже его напряжения, то газ будет выхо-дить из раствора в газовую среду.

Диффузия кислорода обеспечивается разностью парциальных давлений, составляющей 60 мм рт. ст. Кровь через капилляры малого круга протекает за 0,7 с, что достаточно для растворения кислорода в крови и перехода оксида углерода в альвеолярный воздух.

Переносчиком газов является кровь. Кислород и углекислый газ переносятся в связанном состоянии. Благодаря особому свойству ге-моглобина вступать в соединение с кислородом и углекислым газом кровь способна поглощать эти газы в значительном количестве. В нор-ме 1 л артериальной крови содержит 180—200 мл кислорода, веноз-ной — 120 мл. Часть кислорода, поглощаемая тканями из артериаль-ной крови, называется коэффициентом утилизации. Одна молекула гемоглобина способна присоединять к себе четыре молекулы кисло-рода, образуя нестойкое соединение оксигемоглобин. 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. В 100 мл крови содержится 15 г гемогло-бина. При поступлении в ткани оксигемоглобин отдает кислород клеткам, а образовавшийся в результате обмена веществ углекислый газ переходит в кровь и присоединяется к гемоглобину, образуя не-прочное соединение карбгемоглобин.

Обмен газов в тканях

Наименьшее напряжение кислорода наблюдается в местах его по-требления — в клетках, где кислород используется для процессов окисления. Молекулы кислорода, освобождающиеся в результате рас-щепления оксигемоглобина, движутся в направлении более низкого напряжения. В тканевой жидкости оно около 40 мм рт. ст., что значи-тельно ниже, чем в крови.

В клетках в результате обменных процессов наблюдается наиболь-шее напряжение углекислого газа (до 60 мм рт. ст.), в артериальной крови оно составляет 40 мм рт. ст. Углекислый газ движется по гради-енту напряжения в кровеносные капилляры и транспортируется кро-вью к легким.

Регуляция дыхания

Изменение режима работы дыхательной системы, направленное на точное и своевременное удовлетворение потребности организма в кислороде, называется регуляцией дыхания. Как и регуляция других вегетативных функций, она осуществляется нервным и гуморальным путем.

Нервная регуляция дыхания контролируется дыхательным центром, находящимся в продолговатом мозге, где каждые 4 с возникает возбу-ждение. Этот нервный центр был впервые подробно исследован рус-ским физиологом Н.А. Миславским( 1854-1928). Дыхательный центр состоит из двух тесно взаимосвязанных отделов, ответственных за протекание вдоха (инспираторный центр) и выдоха (экспираторный центр). Возбудимость нервных клеток дыхательного центра опреде-ляется содержанием в крови углекислого газа (гуморальный фактор). При повышении в крови концентрации углекислого газа степень воз-буждения нервных клеток дыхательного центра возрастает, что при-водит к интенсификации дыхания. Важное значение в регуляции ды-хания имеют также и другие рефлекторные механизмы. Так, при вдохе происходит растяжение легких и раздражение барорецепторов, распо-ложенных в их стенках, а также в межреберных мышцах и диафрагме. Центростремительные импульсы поступают в продолговатый мозг, происходит торможение вдоха, и начинается выдох. Как только рас-тяжение легких прекращается, импульсы в нервный центр перестают поступать, возбудимость нервных клеток возрастает и опять вклю-чается механизм вдоха. Разрушение дыхательного центра приводит к немедленной остановке дыхания и гибели организма. Участие коры головного мозга в регуляции дыхания доказывается возможностью произвольной задержки дыхания или его интенсификацией. Способ-ность к произвольной регуляции дыхания зависит от тренированности

организма. Например, у спортсменов возможно произвольное усиле-ние дыхания и увеличение его максимального объема до 200 л, в то время как у людей, не занимающихся спортом, — только до 70-80 л. Примером участия коры головного мозга в регуляции дыхания явля-ется также изменение его у спортсменов на старте или у студентов, сдающих экзамены.

Гуморальная регуляция дыхания осуществляется, во-первых, за счет прямого воздействия углекислого газа крови на дыхательный центр. Во-вторых, при изменении химического состава крови возбуждаются рецепторы сосудов и импульсы от них поступают в дыхательный центр, соответственно изменяя его работу.

При повышении или понижении атмосферного давления прояв-ляются особенности дыхательной системы.

При понижении давления происходят следующие изменения. Подъем на высоту 1,5—2 км не сопровождается изменением дыхания. На высоте 2-5 км наступает увеличение вентиляции легких, повыша-ется артериальное давление и увеличивается частота сердечных со-кращений. При дальнейшем снижении атмосферного давления на высоте 4—5 км развивается горная или высотная болезнь, сопровож-дающаяся слабостью, снижением частоты сердечных сокращений и артериального давления, головными болями, уменьшением глуби-ны дыхания. Выше 7 км могут наступить потеря сознания и опасные для жизни нарушения дыхания и кровообращения. Длительное пре-бывание в горах сопровождается акклиматизацией. Это обусловлено увеличением количества эритроцитов, гемоглобина, повышением вентиляции легких, повышением устойчивости нервных клеток к ги-поксии.

Повышение давления наблюдается при погружении на глубину. В этих условиях увеличивается растворимость газов в крови, что мо-жет привести к «кислородному отравлению», сопровождающемуся судорогами. В связи с этим при погружении используются гелие-во-кислородные смеси. Преимущество гелия в том, что он практиче-ски нерастворим в воде. Особого внимания требует переход человека от высокого давления к нормальному. При высоком давлении, как мы отмечали, увеличивается растворимость газов в крови. В случае быст-рого подъема они не успевают выделиться из организма и образуют в крови пузырьки, которые разносятся кровью и закупоривают сосу-ды (газовая эмболия). При этом появляются боли в мышцах, голово-кружение, рвота, одышка, потеря сознания и параличи.

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 270; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!