ОЦЕНКА ГЛОБАЛЬНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЖ
Для оценки глобальной сократительной способности ЛЖ используются такие понятия как фракция выброса (ФВ), ударный объем ЛЖ (УО). УО - это объем крови, выбрасываемый левым желудочком за одно сокращение. В норме он составляет 70-100 мл. УО равен разности между конечно-диастолическим объемом (КДО) и конечно-систолическим объемом (КСО):
УО=КДО-КСО
КДО представляет собой максимальный объем крови, помещающийся в ЛЖ в конце диастолы. КСО – это объем крови, остающийся в ЛЖ в конце систолы. ФВ представляет собой отношение УО к КДО, измеряется в процентах:
ФВ = УО/КДО х 100
ФВ представляет собой показатель динамический, который меняется у одного человека в зависимости от его активности. У здоровых людей УО и ФВ при физической нагрузке значительно возрастают, чтобы обеспечить возрастающие потребности органов и тканей организма в кислороде. Возрастает и минутный объем сердца (МОС), который представляет собой произведение УО на частоту сердечных сокращений (ЧСС):
МОС=УО × ЧСС
Для оценки систолической функции ЛЖ можно применять все режимы эхокардиографии. Первоначально эхокардиографическая методика использовала с этой целью только исследование в М-режиме.
Рис. 48. Схема и эхокардиограмма, демонстрирующая проведение измерений в М-режиме.
Измерения проводятся на одномерной эхокардиограмме (рис. 38, 48), отображающей движение стенок ЛЖ, когда ультразвуковой луч направлен на полость ЛЖ между эхо-сигналами от митрального клапана и папиллярной мышцы. Определяется конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР) как расстояние между МЖП и ЗСЛЖ в конце диастолы на уровне зубца Q или R ЭКГ. Конечно-систолический размер (КСР) определяют в месте пикового нисходящего движения МЖП. Чтобы рассчитать показатели глобальной сократительной способности ЛЖ используют метод Teichholz, названный по фамилии автора, его предложившего:
|
|
|
КДО = 7,0/ (2,4 + КДР) х КДР 3
КСО = 7,0/ (2,4 + КСР) х КСР 3
Имея значения КДО и КСО, легко рассчитать остальные параметры:
УО = КДО - КСО
ФВ = [УО / КДО] х 100
Метод Teichholz применим при следующих допущениях:
ü ЛЖ можно описать в виде удлиненного эллипса, где две взаимно перпендикулярные короткие оси равны, а длинная ось обычно в два раза длиннее короткой;
ü эхокардиографические размеры ЛЖ (в М-режиме) приблизительно соответствуют короткой оси;
ü стенка ЛЖ сокращается равномерно.
К сожалению, эти предположения часто ошибочны. Измерение объемов ЛЖ с помощью единственного М-модального размера обычно ненадежно и дает значительную погрешность. Если курсор М-режима не проходит строго перпендикулярно к стенкам ЛЖ, то КДР и КСР будут определены неточно, а потом эта ошибка будет возведена в куб, согласно вышеуказанной формуле. Эхокардиография часто проводится у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и перенесших инфаркт миокарда. В этом случае полость ЛЖ чаще имеет не эллипсоидную, а сферическую форму, стенки его будут сокращаться неравномерно. Поэтому пользоваться методом Teichholz следует только в особых ситуациях. Однако, несмотря на это предостережение, легкость выполнения измерений в М-режиме и их преобразования в объемы приводит к тому, что эта методика все еще является общей практикой у эхокардиографистов.
|
|
|
Расчеты в В-режиме показали более высокую корреляцию с инвазивными методами, чем расчеты в М-режиме. Объемы ЛЖ можно определять несколькими способами. По методу «площадь – длина» измерения выполняются из апикальной четырехкамерной или двухкамерной позиции, где объем ЛЖ вычисляется, исходя из данных площади сечения ЛЖ и длины ЛЖ (рис. 49):
Рис. 49. Определение объемов ЛЖ методом «площадь – длина». А – площадь ЛЖ на
изображении, L – длина ЛЖ.
Но самую точную оценку объемов ЛЖ позволяет выполнить модифицированный метод Симпсона ( Simpson) или метод дисков. Метод предполагает получение взаимно перпендикулярных изображений ЛЖ в двух- и четырехкамерной позициях. В его основе лежит реконструкция ЛЖ из 20 дисков (L)— срезов ЛЖ на разных уровнях. Зная площадь поперечного сечения каждого диска и толщину слоя, можно вычислить его объем. Суммирование объемов отдельных дисков дает общий объем ЛЖ. При этом исследователю необходимо только трассировать (обвести с помощью трекбола) эндокардиальную поверхность ЛЖ в систолу и в диастолу в четырех- и двухкамерной позиции, а также измерить длину ЛЖ, остальные вычисления выполняются компьютером эхокардиографа (рис. 50):
|
|
|
|
|
Рис. 50. Схема, демонстрирующая определение объемов ЛЖ модифицированным
методом Симпсона (метод дисков); А – апикальная четырехкамерная позиция
(систола и диастола), Б – апикальная двухкамерная позиция (систола и диастола).
Этот метод является предпочтительным для вычисления объемов, т. к. учитывает все особенности геометрического строения полости ЛЖ и может применяться у больных с нарушением локальной сократительной способности ЛЖ независимо от формы полости.
|
|
|
Для определения общей систолической функции ЛЖ может использоваться допплеровская эхокардиография. Доказана высокая точность измерения ударного объема ЛЖ с помощью постоянно-волновой допплер-эхокардиографии аортального клапана в сочетании с М-модальным измерением его раскрытия. Этот метод, как и все допплеровские методы изучения объемного кровотока, основан на измерении интеграла линейной скорости кровотока и площади сечения сосуда в месте кровотока. Произведение средней скорости кровотока в систолу и продолжительности систолы — это расстояние, которое проходит ударный объем крови в течение систолы. Умножение этой величины на площадь сечения сосуда, в котором происходит кровоток, дает ударный объем (рис. 51):
|
|
|
VTI=V ср ×ET
УО =CSA×VTI
Рис. 51. Определение показателей систолической функции ЛЖ с помощью постоянно-волновой допплер-эхокардиографии. CSA – площадь поперечного сечения аорты, VTI – интеграл линейной скорости потока, d – диаметр выносящего тракта ЛЖ,Vср – средняя скорость потока в выносящем тракте ЛЖ, ET – время выброса.
Каждый из описанных способов определения объемов и систолической функции ЛЖ может давать определенные погрешности, связанные с методикой измерения, и ФВ, измеренная разными способами, будет несколько различаться. В норме этот показатель в среднем составляет от 55 до 65%. Часто в повседневной практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда у одного и того же больного показатель ФВ при длительном наблюдении значительно варьирует. Кроме сердечной патологии, такая ситуация может быть обусловлена следующими факторами, не связанными с заболеванием сердца:
ü Одно из исследований могло проводиться непосредственно после физической нагрузки, например, если больной поднимался по лестнице. В норме в данной ситуации ФВ закономерно увеличивается. Поэтому важно помнить, что исследование должно проводиться в состоянии покоя, после 15-минутного отдыха.
ü У пациента во время одного из исследований наблюдалось нарушение ритма сердца, например, фибрилляция предсердий. При этом выпадает фаза предсердного наполнения ЛЖ, уменьшается УО (особенно при тахисистолии) и уменьшается ФВ.
ü Одно из исследований проводилось у пациента во время состояния, сопровождающегося повышением ЧСС (лихорадка, тиреотоксикоз, гиповолемия и др.)
ü Недостатком эхокардиографии является выраженная зависимость от квалификации исследователя. Специалист, занимающийся ультразвуковой диагностикой сердца, должен быть кардиологом, в совершенстве знать топографическую анатомию грудной клетки, гемодинамику сердца, иметь пространственное мышление. При отсутствии одного из данных качеств у исследователя резко возрастает процент ошибок диагностики.
ü Исследования выполнялись разными врачами, применялись разные методики оценки систолической функции ЛЖ. Особенно большую погрешность в измерениях дает исследование в одномерном режиме, в связи с чем рекомендуется использование модифицированного метода Симпсона.
Показатель УО ЛЖ не может свидетельствовать о состоянии сократительной способности ЛЖ и самостоятельного значения не имеет. Данный параметр является очень изменчивым, зависит от ЧСС, от объемов сердца. Например, у пациента с дилатационной кардиомиопатией при КДО равным 232 мл, КСО – 150 мл УО равен 82 мл, что соответствует норме, тогда как ФВ составит всего 35%, что свидетельствует о значительном нарушении сократительной способности ЛЖ.
Фракция укорочения ЛЖ также является одним из показателей сократительной способности ЛЖ. Этот показатель представляет собой разность диастолического и систолического размера, деленную на диастолический размер, выраженную в процентах:
ФУЛЖ= (КДР-КСР)/КСР×100
В норме ФУЛЖ составляет не менее 30%.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 1559; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!