КА мен БЖК екшеу-іріктеу диагнозы 5 страница
Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдарда бауырдан тыс белгілер байқалады: “тамырлық жұлдызшалар” (телеангиэктазиялар), алақандар гиперемиясы (пальмарлық эритема), сүт бездерінің өсуі (көбіне еркектерде) – гинекомастия.
СГ қайталау кезінде бауырдың анағұрлым өскені анықталады, оның консистенциясы тығыз, шеті үшкірленген болып келеді, сипап тексерген кезде бауыр ауырсыну реакциясын береді. Ремиссия кезеңінде бауыр кішірейеді, бірақ науқас адамдардың көпшілігінде ол қалыпты күймен салыстырғанда үлкейген қалпында қалады.
Жиі талақтың орташа дәрежелі үлкейгені анықталады.
Қосымша тексерулер. Лабораториялық зерттеу мәліметтеріне қарап цитолиз синдромын, бауыр – клеткалық жетіспеушілік синдромын, иммунды – қабыну синдромын және холестаз синдромын ажыратады.
Цитолиз синдромы бауырдағы қабыну процесі активтілігінің негізгі көрсеткіші болып табылады, оған тән белгілер: аланинаминотрансферазаның (АЛТ), аспартатаминотранс-феразаның (АСТ), гаммаглютамилтранспептидазаның (ГГТП), глютаматдегидрогеназа-ның (ГДГ), лактатдегидрогеназаның (ЛДГ) және оның изоферменттері ЛДГ4 және ЛДГ5 активтілігінің жоғарлауы.
СГ активтілік дәрежесін бағалау үшін қандағы АЛТ деңгейін қолданады:
|
|
|
жеңіл даму процесінде АЛТ активтілігі 3 нормадан төмен;
орташа даму процесінде – АЛТ активтігі 3 нормадан 10 нормаға дейін көтеріледі;
ауыр даму процесінде – АЛТ активтілігі 10 нормадан жоғары болады.
Бауыр клеткалық жетіспеушілік синдромы бауырдың синтетикалық және залалсыздан-дыру функцияларының бұзылуымен сипатталады.
Бауырдың синтетикалық функциясының бұзылу белгілеріне альбуминдердің, протром-биннің, проконвертиннің және басқа қан ұю ферменттерінің, холестериннің, фосфолипидтердің, липопротеиндердің азаюы жатады.
Альбуминнің азаюы диспротеинемияны тудырады, диспротеинемия өз кезегінде қанның коллоидты жүйесінің тұрақтылығын бұзады. Қанның коллоидтық қасиетінің бұзылуын белок тұнба сынамалары – тимолдық және сулемалық сынамалар көмегімен анықтайды.
Бромсульфалеин, антипирин, вофавердин сынамаларының нәтижесіне қарап, сонымен қатар, қан сарысуында аммиак пен фенолды анықтау арқылы бауырдың дезинтоксикация-лық функциясының күйін анықтайды. Бауыр зақымданғанда плазмада бромсульфалеин мен вофавердиннің кідірісі (жоғарғы концентрациясының сақталуы), антипирин клиренсінің азаюы, аммиак пен фенолдың көбейгені анықталады.
|
|
|
Иммунды – қабыну синдромы гипергаммаглобулинемиямен, тұнба сынамаларының өзгеруімен, иммуноглобулиндер концентрациясының көбеюімен, ДНҚ, салалы бұлшық ет клеткаларына, митохондрийлерге қарсы антиденелер пайда болуымен, клеткалық иммунитеттің бұзылуымен сипатталады.
Холестаз синдромы лабораториялық тексеру кезінде қанда холестерин, билирубин, фосфолипидтер, өт қышқылдары және холестаз – маркерлері ферменттердің (сілтілі фосфатаза, 5-нуклеотидаза, гаммаглутамилтранспептидаза) концентрацияларының көбеюі-мен сипатталады.
Радиоизотопты гепатография бауырдың секреторлық – экскреторлық функциясының бұзылғанын анықтайды.
Ультрадыбысты және радиоизотопты сканерлеу бауырдың, сирек жағдайда талақтың жайылмалы ұлғайғанын көрсетеді.
Бауырдың биопсиясы перипортальды және портальды жүйеде қабыну белгілерін табады, бұл өзгерістердің сипаты СГ түрімен байланысты болады (сәйкес тарауларда сипатталады).
|
|
|
Биоптатты гистологиялық зерттеу қабыну процесінің ауырлық дәрежесін анықтауға көмектеседі. Табылған морфологиялық өзгерістер баллдармен өлшенеді:
- көпір тәрізді некроз бар немесе жоқ күйдегі перипортальды некроздар – 0 – 10 балл;
- бөлік ішілік фокальды некроз бен гепатоцит дистрофиясы – 0 – 4 балл;
- портальдық қабыну – 0 – 4 балл.
Процестің ауырлығы балл жиынтығына (жалпы санына) қарап анықталады:
1-3 балл ауырлық деңгейінің өте жеңіл дәрежесі, 4-8 балл – жеңіл дәрежесі, 9-12 балл – орташа дәрежесі және 13-18 балл – ауыр дәрежесі деп бағаланады.
Аурудың себебіне қарай созылмалы гепатит клиникасының өзіндік өзгешеліктері болады.
Созылмалы В гепатиті. Созылмалы В гепатитінің екі фазасын ажыратады: репли-кация және интеграция фазалары.
СВГ репликация фазасы активті гепатиттің клиникалы – лабораториялық белгілерімен сипатталады. Науқас адамдарда астеновегетативтік және диспепсиялық синдром белгілері, жүдеу, сарғыштық, оң жақ қабырға астының ауыруы, терінің қышуы, геморрагиялық белгілер болады. Объективті тексергенде телеангиэктазиялар, пальмарлы эритема, қасудың іздері, гепатомегалия, спленомегалия анықталады.
|
|
|
Бауырдан тыс белгілер – атралгия, Шегрен синдромы, миозит т.б. болуы мүмкін.
Бауырда функциональды тексергенде гипербилирубинемия, АЛТ 2-5-10 есе өскені, бауырклеткалық жетіспеушілік белгілері, гамма-глобулиндер мен тимол сынамасы көрсеткіштерінің көбейгені анықталады. Қанның клиникалық анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, сирек – анемия анықталады.
HBV репликация фазасының маркерлері болып HBcAg, HBV – ДНҚ, анти HB cor Jg G және Jg M.
Бауырды морфологиялық тексергенде бауыр паренхимасының сатылы және көпір тәрізді некрозын, портальдық жолдар мен бөлікшелердің лимфоидты – макрофагты инфильтрациясын, айқындығы әр түрлі портопортальды және порто орталықты перделі фиброзды анықтайды.
Созылмалы В гепатитінің интеграция фазасы жағымды дамиды, әдетте ол аурудың активті емес фазасына сәйкес келеді. Ауру латентті дамиды. Науқас адамдардың тек шамалы ғана бөлігінде астеновегетативтік және диспепсиялық синдромның белгілері мен оң жақ қабырға астының ауыратыны байқалады. Бауыр орташа дәрежелі үлкейген, спленомегалия мен СГ басқа симптомдары сирек анықталады. Лабораториялық көрсеткіштер қалыпты деңгейде болады.
Созылмалы В гепатитінің интеграция фазасының маркерлері HBs Ag, анти – HВe, анти - HBc Jg G болады.
Бауыр биоптатында портальдық алаңдардың лимфоидты – макрофагтық инфильтрациясы, бөлікішілік және портальды фиброз болады, гепатоциттер некрозы болмайды.
Созылмалы Д гепатитінің патогномониялық белгілері болмайды. Оның клиникасы созылмалы В гепатитінің репликативті типіне сәйкес келеді, бірақ өзіне тән өзгешеліктері болады. Жиі бауыр мен талақтың қосылып үлкейгені, гиперспленизм белгілері, айқын диспротеинемия, геморрагиялық синдромға бейімділік анықталады. Созылмалы В-Д гепатитінің ең маңызды ерекшелігі оның циррозогенділігі, яғни бұл гепатитте бауыр циррозы 10-15 жыл ерте дамиды және созылмалы В гепатитімен салыстырғанда 6-7 есе жиі кездеседі.
Ауру толқын сияқты, қайталау мен ремиссия жиі алмасып дамиды.
Аурудың активті фазасында қан сарысуында анти – HДV - Jg M табылады, Д вирусының активті репликациясы тоқтағанда анти – НДV - Jg G анықталады.
Морфологиялық белгілері созылмалы В гепатитіндегідей плюс бауыр циррозының морфологиялық белгілері табылады.
Созылмалы С гепатиті латентті, аз симптомды дамумен сипатталады. Орташа дәрежелі астениялық және диспепсиялық синдромдар, гепатомегалия байқалады. Гепатиттің қайталауында геморрагиялық синдром, сарғыштық, жүдеу, оң жақ қабырға астының ауыруы болады. Орташа деңгейдегі гипербилирубинемия және АЛТ актив-тігінің өскені табылады.
Созылмалы С гепатитінің репликативті фазасының критерийлері: анти – HCV – Jg M, HCV – РНҚ.
Морфологиялық белгілері сатылы некроздармен, сирегірек – көпір тәрізді, бөлік аралық және портальды лимфогистиоцитарлы инфильтрациямен, өт түтіктерінің зақымдануы және олардың пролиферациясымен сипатталады.
Созылмалы аутоиммунды гепатит (люпоидты гепатит, жеделше гепатит) ауто-иммундық аурулардың басты критерийлеріне сәйкес келеді: этиологиялық факторды табу мүмкін еместігі, ЭТЖ өсуі, гипергаммаглобулинемия, иммундық жүйенің ауытқулары (қан сарысуында аутоантиденелердің пайда болуы, лимфогистиоцитарлық және лимфоплазмоцитарлық инфильтрация), глюкокортикоидтар мен иммунды депрессивтік дәрілердің тиімді әсер етуі.
Аутоиммундық гепатит басының екі вариантын ажыратады: жедел гепатит типті (1/3 жағдайда) және белгісіз латентті (кейде бауырдан тыс зақымдану белгілерімен) даму.
Аурудың өріс алған сатысында сарғыштық, гепатомегалия, эндокриндік белгілер (кушингоидтық бет, пигментті стриялар, гирсутизм) басым болады.
Бауырдан тыс жүйелік белгілер табылады: миокардит, перикардит, плеврит, жаралы колит, гломерулонефрит, иридоциклит, Шегрен синдромы, аутоиммундық тиреоидит, қант диабеті, Кушинг синдромы, фиброздаушы альвеолит, гемолитикалық анемия.
Аутоиммундық гепатит серологиялық белгілеріне қарағанда гетерогенді ауру болып табылады. Аутоиммундық гепатиттің үш типін ажыратады. 1-типі антинуклеарлық антиденелердің (АNА) немесе салалы бұлшық етке қарсы антиденелер болуымен сипатталады. 2-тип бауыр – бүйрек микросомаларына қарсы антиденелердің (ALKM) болуымен сипатталады (бұл антиденелер түзілуінің антигені – цитохром – 450). 3-типінде еритін бауыр антигеніне (SLA) қарсы антидене түзілуімен сипатталады. 50% жағдайда LE клеткалары табылады, 20-50% жағдайда ревматоидтық фактор табылады.
Аутоиммундік гепатитте қан сарысуында вирустық В, С, Д гепатитінің маркерлері анықталмайды.
Ауру әйелдерде еркектермен салыстырғанда жиі (8:1) кездеседі, көбіне 30 жасқа дейінгілер, сирек менопаузадағы әйелдер ауырады.
Лабораториялық белгілердің ішінде гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, аминотрансфераза активтілігінің 7-10 есе өсуі, тимол сынамасы көрсеткіштерінің жоғарылауы анықталады. Панцитопения кеш, гиперспленизм бой көрсеткенде байқалады. ЭТЖ анағұрлым жоғарылайды.
Морфологиялық тексергенде портальдық және перипортальдық зоналардың лимфоциттермен, плазматикалық клеткалармен, макрофагтармен инфильтрациялануы табылады, сонымен қатар, бауыр бөліктерінде сатылы және көпір тәрізді некроздар анықталады.
Аутоиммундық гепатиттің даму барысы үздіксіз қайталамалы, өте жиі бауыр циррозына ауысу байқалады.
Созылмалы алкогольдік гепатит оң жақ қабырғаның жиі ауруымен және диспепсиялық белгілермен сипатталады. Созылмалы алкогольдік гепатитке ең тән белгі – абстиненция кезінде клиникалық – лабораториялық және гистологиялық көрсеткіштердің анағұрлым жақсаруы. Басқа ерекше белгілеріне аминотрансфераза активтілігі мен тимол сынамасының төменгі деңгейі, қанда вирустық инфекцияның серологиялық маркерлері мен органоспецификалық антиденелердің болмауы (алкогольдік гиалинге қарсы антиденелер болуы мүмкін), g-глутамилтранспептидаза (g-ГТП) активтілігінің жоғары болуы, қан сарысуының Jg A мөлшерінің басым көбеюі жатады.
Созылмалы алкогольдік гепатит диагнозын қоюда анамнез мәліметтері мен созылмалы алкоголизмнің маркерлерін (стигмаларын) табу өте маңызды:
- ауруға тән сырт пішін: «мыжылған ұсқын» («банкнот» түрі), іспектеніп қызара көгерген бет пен мұрын қанаттарының (маскүнемнің қызыл мұрны), ұрттың, құлақ жарғақтарының үстінде кеңіген тері капиллярларының торы болуы; қабақтардың ісінуі, көз алмасы веналарының толыққандылығы, тершеңдік, бұрын болған жарақаттар мен сынықтардың, үсу мен күюдің іздерінің болуы;
- саусақтардың (астериксис – саусақтардың «ұшқалақ» дірілі), қабақтардың, тілдің дірілі;
- бауыр энцефалопатиясы симптомдары;
- дене массасының төмендеуі, жиі семіздіктің болуы;
- мінез-құлық пен эмоциональдық статустың өзгеруі (эйфория, әдепсіздік, тұрпайлылық, психикалық депрессия, эмоциональдық тұрақсыздық, ұйқы қашу);
- Дюпюитрен контрактурасы, шықшыт безінің гипертрофиясы;
- гипогонадизмнің айқын белгілері (атабездің атрофиясы, түктің әйел типті өсуі, екінші ретті жыныс белгелерінің айқын болмауы, гинекомастия).
Созылмалы алкогольдік гепатитке әдетте созылмалы маскүнемдіктің серіктері қоса байқалады: жедел және созылмалы эрозивті гастрит, пепсиндік жара, созылмалы панкреатит, мальабсорбция синдромы, кардиопатия, полинейропатия, энцефалопатия.
Бауыр биоптатында анықталады: гепатоциттерде алкогольдік гиалин (Маллори денешіктері), майлы дистрофия, гепатоциттердің перивенулярлық зақымдануы, перицеллюлярлық фиброз.
Созылмалы дәрілік гепатит ауырғандық, астеновегетативтік, диспепсиялық және интоксикациялық синдромдардың болмашы белгілерімен сипатталады. «Кіші бауыр жетіспеушілігі» синдромы болмайды. Клиникалық белгілерден айқын холестаз синдромы, аллергияның бауырдан тыс белгілері мен дәрілік идиосинкразия белгілері анықталады.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы гепатиттің диагнозын қою 3 сатыдан тұрады, әр сатының мәліметтері аурудың диагноз қою критерийлері болып табылады.
Бірінші саты – белгілі бір бағытта аурудың анамнезін жинау және бауыр ауруларының клиникалық белгілерін анықтау: теріде болатын бөртпелер, ксантелазмалар мен ксантомалар, терінің гиперпигментациясы, қан сүйелдері, еркектерде болатын гинекомастия, жас әйелдерде болатын гипертрихоз, «тамыр жұлдызшалары», пальмарлық эритема, қаңқа бұлшық етінің атрофиясы, шықшыт безінің гипертрофиясы, Дюпюитрен контрактурасы, аталық без атрофиясы. Ең маңызды белгісі болып гепатомегалия, сиректеу спленомегалия табылады.
Бірінші сатыға лабораториялық диагноз белгілерін – цитолиз, холестаз, бауыр – клеткалық жетіспеушілік пен қабыну белгілерін анықтау жатады. Лабораториялық диагноз қою әдістеріне вирустық гепатиттердің маркерлерін, аутоантиденелерді, Jg, АИК, РФ анықтау да жатады.
Екінші саты – инструментальдық саты: бауырды УДЗ, лапороскопия.
Үшінші саты – бауырды морфологиялық зерттеу (пункциялық биопсия мен гистологиялық тексеру). Созылмалы гепатитті бауырдың басқа зақымдануларынан айыра білу де ең маңызды саты болып табылады.
Созылмалы гепатитті жедел гепатиттен, бауыр циррозынан, цирроз – рактан, бауыр эхинокогінен, бауыр туберкулезінен, бауыр мерезінен, бауыр амилоидозынан ажырата білу керек.
Жедел гепатиттер. Созылмалы гепатитті ең алдымен жедел гепатиттің сарғыштық жоқ түрінен айыра білу керек. Басты критерийлер – эпидемиологиялық анамнез мәліметтерінің (науқас адамның А гепатиті ошағында болуы, гемотрансфузия, инъекция, соңғы 3-4 ай ішінде жасалған операция туралы мәліметтер) болуы. Көп жағдайда науқас адамда дәрігерге келмес бұрын сарғыштық алды кезеңнің белгілері (дене қызуының болмашы көтерілуі, әлсіздік, еңбекке қабілеттің төмендеуі, буындардың ауыруы, жүрек айну, құсу, тәбеттің болмауы) болады. Диагноз қоюға лабораториялық мәліметтер, оның ішінде серологиялық зерттеу мәліметтері көмектеседі. Диагноз қоюда шешуші рольді бауыр биоптатын зерттеу атқарады.
Бауыр циррозы. Бауыр циррозында созылмалы гепатитте кездесетін симптомдармен қатар портальдық гипертензия сипмтомдары болады: асцит, коллатеральдар, өңештің кеңіген коллатеральдық веналарынан қан кету, спленомегалия. Бауыр циррозының диагнозын қоюда УДЗ, радионуклидтік әдістер көмектеседі. Шешуші рольді бауыр биопсиясы (пункциялық немесе нысаналы биопсия) атқарады. Бауыр циррозының негізгі морфологиялық белгілері: бауыр бөліктерінің орталығын портальді тракттармен қосатын дәнекер тінді тартпалардың пайда болуына байланысты бауырдың бөліктік құрылысының бұзылуы; гепатоциттердің некрозы, паренхиманың түйінді регенерациясы.
Бауырдың цирроз – рагі бауыр циррозының фонында пайда болады. Ауру тез үдей түскенде, қызба пайда болғанда, науқас адам көзге түсерліктей жүдегенде, іштің ауыруы күшейгенде, цирроз – рак туралы пікір туындауы керек. Тас сияқты қатты, бұдырлы бауыр анықталады. Диагноз қоюда a-фетопротеинді табу, УДЗ, лапороскопия арқылы жасалатын нысаналы биопсия көмектеседі.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!