Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 23 страница
Нерв жүйесінің зақымдануы инфекциялы – токсикалық энцефалопатияның бас ауыруы, ұйқы қашу, астения, апатия (кейде эйфория) сияқты белгілерімен көзге түседі. Науқас адамның кейбірінде ми тамырларының тромбоэмболиясы белгілері немесе миға қан құйылу белгілері болады.
Талақ зақымданғанда спленомегалия және талақ инфарктісінің белгілері: кенеттен пайда болатын сол жақ қабырға астының күшті ауыруының сол жақ иық үстіне, сол жақ иық буынына, жүрек маңына тарауы, құсу, қалтырап тоңу, дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, токсемия, сол қабырға астының сипап қарағанда ауыруы және талақ үстінде ішперде үйкелісі шуының естілуі анықталады. Талақ инфарктісі талақтың жарылуын, геморрагиялық перитонит, тамыр коллапсын тудырады, өлім себебі болады.
Бауырдың зақымдануы токсикалық гепатит белгілерін береді. Гепатомегалия (науқастың 90% кездеседі) гепатиттің ғана емес, жүрек әлсіздігінің белгісі де болуы мүмкін. Бауыр тромбоэболиясы мен бауыр абсцесі дамуы мүмкін.
Асқазан-ішек жолы токсикалық процестер, эмболия және қан іркілу себепті зақымданады. Ішек инфарктісінде іштің кенеттен өте күшті ауыруы және қан аралас іш өтуі болады.
Өкпенің зақымдануы өкпе инфарктісінің клиникалық көрінісін (кенеттен кеуденің ауыруы, ауырғандықтың дем алғанда, жөтелгенде күшейе түсуі, қан қақыру, қалтырап тоңу, дене қызуының 38-390С дейін көтерілуі, коллаптоидтық реакция, цианоз, салқын тер, жиі тайыз тыныс, қылдай пульс, плевра үйкелісінің шуы, 2-ші күннен бастап орташа дәрежелі лейкоцитоз, сарғыштық, рентгенограммада – сына тәрізді қарайғандық), пневмония, геморрагиялық плеврит белгілерін береді.
|
|
|
Көздің тор қабығы артериясының окклюзиясында кенеттен толық немесе жартылай көрмей қалу байқалады. Рот дақтары – көз түбінде болатын, мөлшері 1-2 мм, қызыл түсті дөңгелек, шеттері тегіс емес, ақшыл ортасы бар дақтар, көз торына қан құйылғанда және көз торының инфарктісінде кездеседі. Панофтальмит және иридоциклит болуы мүмкін. Увеит пен эндофтальмит саңырауқұлақты эндокардитке тән. Лукин – Либман симптомы анықталады. Жалпы ИЭ-те көздің зақымдануы сирек кездеседі.
Қосымша тексерулер. Шеткі қандағы гипо- және нормохромды анемия науқас адамдардың жартысында кездеседі. Анизоцитоз, пойкилоцитоз көрініс береді. Бұл симптомдардың пайда болу механизмі инфекция әсерінен гемопоэздың, қан түзу органдарының, сүйек миының қызметі реттелуінің бұзылуында деп есептейді. Науқастың 25% орташа дәрежелі лейкоцитоз және солға қарай ығысу байқалады. Лейкомоидтық реакция болуы мүмкін. Науқастың 1/3-нде лейкопения кездеседі. Тромбоциттер саны көптеген жағдайда азайған. ЭТЖ өсуі тұрақты дерлік болады, ол 70-50 мм/сағ. жетеді.
|
|
|
Биохимиялық тексерулер: альбуминдер азайып, g-глобулиндер көбеюіне байланысты пайда болатын диспротеинемия, оң мәнді тұнба сынамалары (формол сынамасы, тимол сынамасы) болады. Науқастың көбінде С-реактивті белок, фибриногеннің, серомукоид деңгейінің өскені анықталады.
Қан себіндісін зерттеу. Жедел ИЭ туралы күдік туғанда себінді үшін қанды 1-2 сағат ішінде арасына 15-30 минут салып 3 жерден венопункция жолымен алу керек (аэробтар және анаэробтар өсетін қорек орталарды қолданады).
Жеделше ИЭ туралы күдік туса, қан себіндісін тәулік ішінде 3 рет орындау керек, егер 24-48 сағат ішінде нәтиже теріс мәнді болса, қанды үш рет себінді жасауды қайталау керек. Себінді үшін алған қанның көлемі 15-20 мл аз болмауы керек.
|
|
|
Оң мәнді нәтиже науқастың 85-95% байқалады.
Диагноз қою үшін НБТ – тест (нитроблутетразолиум – тест) қолданады. Тест сау адамның нейтрофильдерінің шамалы мөлшері in vitro жағдайында ерігіш нитроблутетразолиум бояуын тотықтырып, ерімейтін формозон преципитатына айналдыратынына негізделген. Формозон лейкоциттер цитоплазмасында қара – көк түйіршіктер түрінде көрінеді. Бактериялық инфекцияға нейтрофильдердің НБТ тотықтыруы күшейеді. Егер НБТ – позитивтік клетканың саны 10% аз болса, тест теріс мәнді, 10% көп болса, оң мәнді деп есептеледі.
Бір және екі өлшемді эхокардиография (1-3 суреттер) науқас адамның жартысында жүрек қапақтарының үстінде вегетацияны (мөлшері 2 мм) табуға мүмкіндік береді. Дәлірек нәтижені өңеш арқылы жасалған эхокардиография береді, ол жүректің қақпақтарының күйін дәлірек сипаттауға мүмкіндік туғызады. Вегетацияның Эхо-КГ-лық белгілерінің болмауы ИЭ диагнозын жоққа шығара алмайды.
|
|
|
Рентгенологиялық, электрокардиографиялық және фонокардиографиялық зерттеулер жүрек қақпағындағы өзгерістер сипатын анықтауға көмектеседі.
1 – ші сурет. Митральдық қақпақтың инфекциялық эндокардиті.
Эхо КГ, апикльды позиция. Жүректің төртқуысты позициясы. Митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының үстінде вегетация көрінеді. RA – оң жақ жүрекше, RV – оң жақ қарынша, LA – сол жақ жүрекше, LV - сол жақ қарынша.
2- сурет. Қолқа қақпағының инфекцилық эндокардиті.
Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. Қолқа қақпағының коронарогендік емес жармасының үстінде вегетация көрінеді. Сол жақ қарынша қуысы кеңіген.
3 - сурет. Үшжармалы қақпақтың инфекциялық эндокардиті.
Эхо КГ, апикальды позиция. Жүректің төрт қуысты позициясы. Үш жармалы қақпақтың жармасының үстінде вегетация көрінеді.
Даму барысы. ИЭ жедел, жеделше және ұзарған даму барысын ажыратады.
Жедел даму барысының ұзақтығы 6 аптаға дейін, жоғары вирулентті қоздырғыш (Staph. aureus 50% жағдайында т.б.) әсерінен өзгермеген жүрек қақпақтары фонында бой көрсетеді. Тез қарқынды, жоғары деңгейдегі қызба және интоксикация белгілерінен басталады. Жүрек қақпақтары тез талқандалады және жүрек әлсіздігі ерте пайда болады, өте тез үдейді. Жиі метастаздық абсцесс береді және лейкоцитоз байқалады.
ИЭ жеделше даму барысы оның ең жиі түрі, көбіне Strept.viridans (70% шамасында) әсерінен туындайды, өзгерген жүрек қақпақтарының фонында көрініс береді. Ауру біртіндеп басталады, әлсіздік, анорексия, жүдеу, тершеңдік, дене қызуының субфебрильдік деңгейге дейін көтерілуі болады, қалтырап тоңу сирек кездеседі. Жүрек қақпақтарының талқандалуы баяу жүреді, жүрек әлсіздігі баяу дамиды және баяу үдемелі болып келеді. Жүректен тыс белгілерден Ослер түйіншектері және микотикалық аневризмалар байқалады. Шеткі қанда лейкоцит саны көбіне өзгермеген немесе лейкопения анықталады.
Ұзарған даму барысы 3 айдан артық созылады, дене қызуы шамалы көтеріледі, науқастың жалпы күйі онша өзгермеген, ауыр асқынулар байқалады: геморрагиялық инсульт, микотикалық аневризмалардың жарылуы, тромбоэмболиялар.
ИЭ кейде атипиялық түрде, әр түрлі ауруларды еске алдырып дамиды (маскалар). Аурудың мұндай даму барысында ауру клиникасы 1-2 сипмтомнан тұрады.
ИЭ болатын аурулар «маскалары» (атипиялық даму): бүйрек ауруының маскалары (гломерулонефрит немесе бүйрек инфарктісінің клиникасы), ми ауруларының маскалары (ми қан айналысының бұзылу белгілері, сирегірек менингит, менингоэнцефалит белгілері), гематологиялық маскалар (гематологиялық ауру клиникасына ұқсас), тамыр ауруларының маскалары (геморрагиялық васкулит, тромбангит клиникасына ұқсас), стенокардия маскасы (стенокардия ұстамасына ұқсас), өкпе ауруларының маскасы (өкпе инфарктісі, инфаркт-пневмония клиникасы).
Науқас адамдардың әр түрлі тобында кездесетін ИЭ ерекшеліктері. Науқас адамдардың әр түрлі тобында ИЭ белгілі бір ерекшеліктері болады.
Егде және қарт жастағы адамдарда болатын ИЭ. Егде және қарт жастағы адамдардағы ИЭ ерекшеліктері: дәрігермен бірінші рет кездескенде ауру өте сирек анықталады, көбіне бірінші ретті эндокардит кездеседі, ауру қызбасыз дамиды, жүрек ақауының клиникалық көрінісі анық болмайды, көбіне қолқа қақпақтары зақымданады, неврологиялық симптоматика да солғын болып келеді. Аурудың қоздырғышы – көбіне нәжістік стрептококк және грамтеріс микроорганизмдер. Көбіне қосымша аурулар мен жүрек ырғағы мен өткізгіштігі бұзылуының қосымша кездесуі байқалады.
Нашақорларда болатын ИЭ. Инфекция ауқымды мөлшерде венаға енетіндіктен көбіне үш жармалы қақпақ зақымданады. Көбіне бірінші ретті эндокардит болады және өкпе артериясының тромбоэмболиясы мен өкпе инфарктісі жиі қайталайды.
Протезді қақпақтардың ИЭ. Ерте туындайтын (операциядан кейінгі 2 ай ішінде) және кеш туындайтын (одан кеш пайда болатын) ИЭ ажыратады. Ерте туындайтын протезді қақпақтар эндокардитінде инфекция операция кезінде жұғады, көбіне аурудың қоздырғыштары болып грамтеріс бактериялар, саңырауқұлақтар, дифтероидтар, энтерококтар табылады.
Ерте туындайтын ИЭ кеш дамитын эндокардитпен салыстырғанда ауыр дамиды, айқын инфекциялық аурулар белгісі болады, эмболиялық асқынуларға бейімділік байқалады, жиі жүрек әлсіздігі байқалады. Өлім 40-50% жағдайда кездеседі.
Протезді клапандардың кеш дамитын ИЭ-ң қоздырғыштары жүректің өз қақпақтарының эндокардитінің қоздырғыштарымен бірдей. Аурудың клиникалық көрінісі онша айқын болмайды. Өлім 20-25% жағдайда кездеседі.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Қазіргі дүние жүзілік клиникалық практикада ИЭ диагнозын қою үшін Дюк университетінің эндокардит қызметі мекемесі ұсынған критерийлерді қолданады.
Үлкен критерийлер:
1. Арасына 12 сағат салып алынған қанның екі сынамасында немесе арасына 1 сағат салып алынған қанның 3 сынамасында ИЭ тән микроорганизмдердің – жасыл көк стрептококтің, Strep. Bovi, НАСЕК, s. aureus – табылуы;
2. Эхо-КГ-да анықталатын эндокардтың өзгерістері: қақпақ жармаларында, оларға жақын жерлерде немесе имплантацияланған материалдар үстінде, сонымен қатар қан регургитациясы ағынының бойында осцилляция беретін жүрекішілік массаның болуы, фиброзды сақинада абсцестің болуы, жаңа регургитацияның пайда болуы.
Кіші критерийлер:
1. Жүрек қақпақтарының жармалары жағынан жағдай туғызатын факторлардың болуы немесе наркотиктерді венаға егу;
2. 380С жоғары қызба;
3. Тамыр жағынан болатын феномендер: ірі артериялардың эмболиясы, өкпе инфарктісі, микотикалық аневризмалар, бас сүйегі іші қан құйылу, конъюктиваның алмасу қатпарындағы геморрагиялар және Джейнуэй дақтары.
4. Иммунологиялық феномендер: гломерулонефрит, Ослер түйіншектері, Рот дағы және РФ.
5. Үлкен критерийлерге сәйкес емес қанның оң мәнді бактериологиялық нәтижелері немесе активті инфекцияның серологиялық белгілері.
6. Үлкен критерийлерге кірмейтін Эхо-КГ-лық өзгерістер.
Екі үлкен критерий болса, немесе бір үлкен және үш кіші критерий, немесе бес кіші критерий болса, ИЭ диагнозы анық деп есептеледі. «Жоққа шығарылған ИЭ» категориясына жатпайтын белгілер болса, онда ИЭ диагнозы ықтимал деп есептеледі. «Жоққа шығарылған ИЭ» диагнозы антибактериялық емнен кейін 4 күн ішінде ауру белгілері жойылып кетсе, операция кезінде немесе аутопсия кезінде ИЭ белгілері болмаған жағдайда да қойылады.
ИЭ-ті клиникасында қызба және әр түрлі органдардың зақымдануы болатын аурулардан ажырата білу керек.
ИЭ-ті ең алдымен ревматизмдік эндокардиттен айыра білу керек. Ревматизм қызбасында ревматизмдік эндокардит белгісімен қатар, полиартрит, перикардит, плеврит, түйінді эритема, ревматизм түйіндерінің белгілері болады. Көбіне митральды қақпақ зақымданады, митральдық кемістік пен митральдық стеноз қалыптасады, жыбыр аритмиясы, АВ-блокада пайда болады, гемолитикалық стрептококқа қарсы антиденелер қалыптасады. Талақ ревматизм қызбасында өспейді, саусақтардың соңғы бунақтарының жуандауы болмайды. Дене қызуы ревматизм қызбасында қабынуға қарсы дәрілер әсерінен түседі, ал бактериялық эндокардитте дене қызуы антибиотиктер әсерінен түседі.
Жүйелі қызыл жегі (ЖҚЖ). ЖҚЖ мен ИЭ арасындағы ортақ белгілер: ұзақ болатын қызба, альбуминурия, гематурия мен бүйрек жетіспеушілігі, бауырдың өсуі, кейде талақтың өсуі, лейкопения, анемия, тромбоцитопениялық пурпура, ЭТЖ өте жоғары көтерілуі, жүректің зақымдануы.
ЖҚЖ-ң ИЭ-тен айырмашылықтарына онда терінің «көбелек» тәрізді зақымдануы, ұзаққа созылған қызбаның антибиотиктердің әсерінен емес, кортикостероидтардың әсерінен түсетіні, буын синдромының тұрақтылау болатыны, процеске плевра мен перикардтың жиірек қатысатыны, қан мен сүйек миында қызыл жегі клеткаларының болатыны және әйелдердің жиі ауыратыны жатады.
Бруцеллездік ИЭ ажырату үшін эпидемиологиялық анамнезді ескеру керек. Одан басқа бруцеллезде толқын тәрізді қызба, полиартрит, спондилоартрит, нейробруцеллез, оң мәнді Райт және Хеддельсон реакциясы, оң мәнді Бюрне сынамасы болады, қан себіндісінде бруцеллалар табылады.
Мерездік аортит пен ИЭ арасындағы ортақ белгілерге қолқа қақпақтарының кемістігі, стенокардия, қызба, анемия, терінің қуқыл тартуы, үдемелі даму, бауыр мен талақтың өсуі, тамырлардың зақымдануы, оң мәнді Вассерман реакциясы. Мерездік аортитте ИЭ-пен салыстырғанда науқастың мерезбен ауырғандығы және мерезге қарсы ем алғаны анықталады, ұзақ уақыт аорталгия болады, тамыр будасының шегі кеңіген, қолқа үстінде айқын шулар естіледі, рентгенологиялық тексергенде мезаортит белгілері көрінеді, анизокория, нейросифилис белгілері болады, бозғылт трепонеманы иммобилизациялаудың оң мәнді реакциясы анықталады.
Жедел іріңді менингоэнцефалитті стафилококтік ИЭ-те болатын екінші ретті іріңді менингиттен ажырата білу керек. Стафилококтік ИЭ-те мида болатын эмболия іріңді менингит немесе ми абсцесін тудырады. Менингеальдық симптомдар қызба болудың бірінші аптасының ортасында немесе соңында пайда болады, ал менингококтік менингитте бұл белгілер бір мезгілде пайда болады. Қызба бар адамда жүрек қақпақтары ақауының табылуы менингиттің екінші ретті екенін көрсетеді. Қан мен жұлын сұйықтығын себінді жасау әдетте диагностикалық күдікті тарқатады.
Асқынулар:
1. Жүрек жағынан болатын асқынулар (фиброзды сақина абсцессі, жайылмалы миокардит, жүрек әлсіздігі, миокард инфарктісі, миокард абсцесі);
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 205; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!