Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Определение, классификация. Диагностика ХСН.
БИЛЕТ 11
Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV).
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2019 г. N 52н/35н
"Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы"
Сахарный диабет
1.1 Сахарный диабет 1 типа. 1.2 Сахарный диабет 2 ттип. 1.3 Другие специфические типы сахарного диабета
1.4 Неуточненные типы сахарного диабета
Основные исследования:
1) Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога, врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) в целях определения динамики течения основного заболевания с описанием стойких хронических осложнений, вызванных СД (при их наличии) (не более 1 месяца с даты проведения);
2.прием (осмотр, консультация) врача-невролога с проведением исследования вибрационной, болевой и тактильной чувствительности конечностей, врача-офтальмолога с проведением визометрии (с коррекцией и без коррекции, с указанием оптимальной и переносимой коррекции) (не более 3 месяцев с даты проведения);
3.гликемический профиль не менее чем за 10 дней (не более 3 месяцев с даты проведения);
4. определение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) в динамике (1 раз в 3 месяца, не менее 2-х измерений за год) (не более 1 года с даты проведения);
5. ОАК (не более 1 месяца с даты проведения);
6. биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, билирубина, АЛТ, ACT, мочевины, креатинина (не более 1 месяца с даты проведения);
7.ОАМ (не более 1 месяца с даты проведения)
|
|
|
Дополнительные исследования:
1.При наличии диабетической нефропатии - прием (осмотр, консультация) врача-нефролога с анализом динамики микроальбуминурии или суточной протеинурии, СКФ (не более 3 месяцев с даты проведения);
2.при наличии диабетической ретинопатии - биомикрофотография глазного дна, биомикроскопия, периметрия (не более 3 месяцев с даты проведения)
3.при наличии диабетической нейропатии – ЭНМГ (электронейромиография) (не более 3 месяцев с даты проведения);
4.при наличии диабетической ангиопатии - дуплексное сканирование пораженных сосудов (не более 3 месяцев с даты проведения);
5.при наличии синдрома диабетической стопы - прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с описанием динамики течения осложнения (не более 3 месяцев с даты проведения);
6.при необходимости протезирования или ортезирования нижних конечностей, в том числе подбора ортопедической обуви - прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда (не более 3 месяцев с даты проведения);
7.при наличии диабетической кардиопатии, ангиопатии коронарных сосудов - прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, ЭКГ (не более 3 месяцев с даты проведения)
|
|
|
Нарушения обмена веществФенилкетонурия классическаяДругие виды гиперфенил-аланинемии Основные исследования:
1)Прием (осмотр, консультация) врача-генетика с исследованием нервно-психического, физического и речевого развития, формы, течения заболевания, возможности достижения безопасного допустимого уровня фенилаланина и прогноза, возможности самостоятельного контроля за течением заболевания (не более 1 месяца с даты проведения)
2)прием (осмотр, консультация) врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) (не более 1 месяца с даты проведения);
3)прием (осмотр, консультация) врача-психиатра (не более 3 месяцев с даты проведения);
4)ЭПИ (экспериментально-психологическое исследование ) (со стандартизованной оценкой уровня интеллектуального развития (IQ) (не более 3 месяцев с даты проведения);
5)прием (осмотр, консультация) врача-невролога (не более 3 месяцев с даты проведения);
6)ДНК-диагностика, верифицирующая наличие генетической патологии обмена фенилаланина (бессрочно);
7)определение концентрации фенилаланина в крови (не более 1 месяца с даты проведения)
|
|
|
Дополнительные исследования:
1)при нарушениях речевых функций любой степени выраженности - медико-логопедическое исследование (не более 3 месяцев с даты проведения);
2)при наличии эпилептических приступов - ЭЭГ или ЭЭГ с видеомониторингом (не более 6 месяцев с даты проведения);
3)при птерин-зависимойкофакторной форме фенилкетонурии - определение концентрации птеринов в моче (не более 3 месяцев с даты проведения)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Определение, классификация. Диагностика ХСН.
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
|
|
|
Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5 %), ИБС (69,7 %) [1, перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%), сахарный диабет
Классификация
По фракции выброса ЛЖ:
• ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) • ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
По стадиям ХСН:
• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивноеремоделирование сердца и сосудов;
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивноеремоделирование сердца и сосудов;
• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов– 10 мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
По функциональному классу:
• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил;
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением;
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности
Диагностика
Жалобы и анамнез Типичными симптомами ХСН являются: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки. Менее типичными симптомами ХСН являются: ночной кашель, сердцебиение. Специфичными признаками ХСН являются: набухание шейных вен, гепатоюгулярныйрефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.
Менее специфичными: периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки), застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД>16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2 кг / неделя).
Анамнез: поражения сердца вследствии разных причин (перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости, АГ, эпизоды учащенного сердцебиения, наличие гипертрофической или дилатационнойкардиомиопатии и внезапной смерти у ближайших родственников).Физикальное обследование
Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).
Пальпация живота: печень выступает из-под реберной дуги.
Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.
Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов.
Лабораторная диагностика
Общий анализ мочи - Протеинурия, глюкозурия, бактериемия
Общий анализ крови - (для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке) гемоглобин у мужчин менее 130 г/л, у женщин – менее 120 г/л
Биохимический анализ крови (изменения неспецифичны): содержание натрия(Гипонатриемия<135 ммоль/л, Гипернатриемия (>150 ммоль/л)), калия)Гипокалнемия (<3,5 ммоль/л), Гипокалнемия (<3,5 ммоль/л)),Гипергликемия (>6,5 ммоль/л), кальция, повышение креатинина,мочевины в крови, повышение печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI,.
Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP)(для исключения сердечной недостаточности)ХСН вероятна приBNP более 100 пг/мл, NT-proBNP —более 300 пг/мл.ХСНмалорероятна при BNP менее 35 пг/мл, NTproBNP — менее 125 пг/мл.
Инструментальная диагностика
ЭКГ -ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН.
ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ и отклонение ЭОС влево (сопутствующая АГ).
- признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса приИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ;
- ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии ЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции;
- диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации;
- ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
ТрансторакальнаяЭхоКГ- для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %), венозный застой или отёк лёгких, инфильтративные, фиброзные и обструктивные заболевания легких, клинические проявления которых (одышка, тахикардия), сходны с клиническими проявлениями при ХСН.
МРТ сердца для оценки структуры и функции миокарда, а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз.
Коронарная ангиография для оценки поражения коронарных артерий.
Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда
Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости.
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГдля получения объективной оценки переносимости физической нагрузки, а также для выяснения наличия ишемии миокарда.
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)для выяснения природы одышки – патология сердца или легких
6-минутный тест ходьбы (6МТХ) для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!