Слои лобно-теменно-затылочной области
ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии мозгового отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного лечения травм черепа, сосудистой и онкологической патологии мозга.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию мозгового отдела головы и технику оперативных вмешательств на мозговом отделе головы.
Конкретные цели (знать, уметь):
1. Знать послойное строение областей мозгового отдела головы.
2. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом в лобно-теменно-затылочной и височной областях, области сосцевидного отростка.
3. Знать особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы, трепанации сосцевидного отростка.
4. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам для производства костно-пластической и декомпрессионной трепанации черепа.
5. Уметь давать обоснование технике трепанации сосцевидного отростка.
6. Знать этапы и осложнения операций на мозговом отделе головы.
Материально-техническое обеспечение занятия
1. Труп, череп.
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
|
|
|
Технологическая карта проведения практического занятия.
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | 10 | Рабочая тетрадь | Учебная комната |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | 10 | Клиническая ситуация | Учебная комната |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | 55 | Муляжи, трупный материал | Учебная комната |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | 10 | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната |
| 5. | Подведение итогов занятия | 5 | - | Учебная комната |
Содержание темы.
Клиническая ситуация
В нейрохирургическое отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с кровотечением из повреждённых мягких тканей правой височной области. На рентгенограмме кости черепа не повреждены.
Задания:
1. Почему травмы височной области являются опасными?
2. Как остановить кровотечение из мягких тканей?
Решение задачи:
1. Травмы височной области опасны тем, что височная кость более тонкая, состоит из 2-х пластин и не имеет диплое, поэтому легко подвергается перелому с образованием осколков. Со стороны полости черепа в височной области, между костью и твёрдой мозговой оболочкой, залегает средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, при повреждении которой, формируется обширная гематома.
|
|
|
2. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краёв раны к кости, а затем сосуды коагулируют и перевязывают.
Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nushae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.
На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода, все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу (рис. 1).
В мозговом отделе черепа различают свод (fornix craniі) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность.
|
|
|
Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrum sphenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости (crista infratemporalis) и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже – к основанию черепа.
В пределах свода выделяют следующие области: 1) лобно-теменно-затылочную – regio frontoparietooccipitalis; 2) височную – region temporalis; 3) область сосцевидного отростка - regio mastoidea.
Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа, потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.
На черепе лобно-теменно-затылочную область отграничивают: спереди – верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы.
|
|
|
Слои лобно-теменно-затылочной области
Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном (рис. 2). На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.
Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы.
Рис. 1 . Области мозгового отдела головы. А – вид сбоку; В – вид сзади:
А – области мозгового отдела головы, вид сбоку:
1 – лобная область, regio frontalis ;
2 – сосцевидная часть правой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae ;
3 – затылочная область , regio occipitalis;
4 – ушная раковина , auricula regionis auriculotemporalis dextrae;
5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis dextrae ;
6 – правая теменная область, regio parietalis dextra .
В – области мозгового отдела головы, вид сзади:
1 – правая теменная область, regio parietalis dextra ;
2 – затылочная область, regio occipitalis ;
3 – сосцевидная часть левой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae ;
4 – ушная раковина , auricula regionis auriculotemporalis sinistrae;
5 – собственно височная часть правой ушно - височной области , pars temporalis regionis auriculotemporalis sinistrae;
6 – левая теменная область, regio parietalis sinistra .
В лобном отделе области распределяются аа.supratrochlearis (frontalis – BNA) supraorbitalis – конечные ветви глазничной артерии (a.ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии). Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов; лобный и надглазничный нервы являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus) и иннервируют кожу лба. Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках на верхнем крае глазницы (incisura frontalis и supraorbitalis) (вместо вырезок могут существовать отверстия). А.supratrochlearis и n.frontalis располагаются ближе к срединной линии, чем а. и n.supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят примерно на 2 см от срединной линии, вторые – на 2,5 см.
В наружной части лобного отдела области проходят веточки лицевого нерва, направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза.
В теменном отделе области распределяются конечные ветви a.temporalis superficialis (из системы наружной сонной артерии). Они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и аа.auricularis posterior occipitalis – сзади. Поверхностную височную артерию и одноименные вены сопровождает n.auriculotemporalis – из третьей ветви тройничного нерва (n.mandibularis); конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела области.
Рис. 2 . Послойное строение мозгового отдела головы, вид на фронтальном срезе. А - общий вид мозгового отдела головы; В - фронтальный срез мозгового отдела головы:
1 – кожа, cutis ;
2 – подкожная основа, tela subcutanea ;
3 – апоневротический шлем, galea aponeurotica ;
4 – надкостница, periosteum ;
5 – диплое, diploe ;
6 – грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoidalis ;
7 – паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis ( encephali );
8 – мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis ( encephali );
9 – твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis ( encephali );
10 – подапоневротическая волокнистая соединительная ткань, textus connectivus fibrosus laxus ;
11 – вена, vena ;
12 – артерия, arteria .
В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа.auricularis posterior et occipitalis (обе из наружной сонной артерии). Первая проходит непосредственно позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcus a.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами. Заднюю ушную артерию сопровождает n.auricularis posterior – ветвь лицевого нерва, снабжающая заднюю мышцу ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии отчасти сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который представляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу медиальной половины затылочного отдела. N.occipitalis major становится поверхностным на уровне верхней выйной линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии: ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной части затылочного отдела области проходит n.occipitalis minor.
Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь к темени, как к центру, и составляют три группы – переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области – лобному, затылочному и теменному (рис. 3). Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками,соединяющими кожу с апоневротическим шлемом, и вследствие этого зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям.
Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в регионарные узлы (рис. 3), располагающиеся примерно по линии arcus zygomaticus -Linea nuchae superior и образующие три группы: поверхностные околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), заушные (nodi lymphatici retroauriculares) и затылочные (nodi lymphatici occipitales). На своде черепа лимфатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и части теменного отдела впадают в поверхностные околоушные узлы, сосуды задней половины теменного отдела – в позадиушные, сосуды затылочного отдела – в затылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глубокие шейные узлы.
Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).
Рис. 2. Артериальное кровоснабжение мозгового отдела головы; вид сбоку:
1 – надглазничная артерия, a . supraorbitalis ; 2 – надблоковая артерия, a . supratrochlearis ; 3 – угловая артерия, a . angularis ; 4 – поперечная артерия лица, a . transversa faciei ; 5 – верхняя губная артерия, a . labialis superior ; 6 – нижняя губная артерия, a . labialis inferior ; 7 – лицевая артерия, a . facialis ; 8 – задняя ушная артерия, a . auricularis posterior ; 9 – затылочная артерия, a . occipitalis ; 10 – поверхностная височная артерия, a . temporalis superficialis .
Рис. 3. Пути оттока лимфы от мягких тканей мозгового отдела головы:
1 – лицевые лимфатические узлы,
nodi lymphatici faciales ;
2 – поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares ;
3 – нижнеушные лимфатические узлы, nodi lymphatici infraauriculares ;
4 – предушные лимфатические узлы, nodi lymphatici preauriculares ;
5 – сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei ;
6 – затылочные лимфатические узлы,
nodi lymphatici occipitales ;
7 – затылочная область, regio occipitalis ;
8 – теменная и ушно-височная область, regio parietalis et regio auriculotemporalis ;
9 – лобная и ушно-височная область, regio frontalis et regio auriculotemporalis;
10 – передний отдел лобной области, regio frontalis .
Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек), а с надкостницей – рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении от надкостницы. Несмотря на то что скальпированные раны черепа относятся к числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно оказанной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению покровов черепа.
Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы.
Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.
Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество – diploe.
Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то время как наружная остается неповрежденной. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.
В губчатом слое костей свода заложены костные вены – так называемые диплоэтические (vv.diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов – так называемых выпускников (vv.emissariae). Из них наиболее постоянными являются v.emissaria parietalis и v.emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху. V.emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior).
Благодаря наличию связей между внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах и роже затылка) с последующим развитием менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений.
Аналогичную выпускникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены – vv.diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения. При этом замечено, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев.
Границы височной области
Границы височной областинесколько выходят за пределы височной мышцы и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представление об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы.
Глубокие слои височной и лобно-теменно-затылочной области резко отграничены друг от друга благодаря тому, что височный апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по верхней височной линии (рис. 4).
Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно-теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.
В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной paковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a.temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и n.auriculotemporalis. Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов. Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между n.auriculotemporalis и n.facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви n.infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного.
Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы.
Поверхностная фасция образует здесь тонкий листок. Он, как полагают, является продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица.
Рис. 4. Послойное строение височной области; вид на срезе во фронтальной плоскости:
1 – кожа, cutis ;
2 – подкожная основа, tela subcutanea ;
3 – поверхностная фасция, fascia superficialis ;
4 – апоневротический шлем, galea aponeurotica ;
5 – височная фасция, fascia temporalis ;
6 – височная мышца, m. temporalis ;
7 – поверхностный листок височной фасции;
8 – глубокий листок височной фасции;
9 – межапоневротическое клетчаточное пространство;
10 – скуловая дуга, arcus zygomaticus ;
11 – околоушная железа, glandula parotidea ;
12 – жевательная мышца, m. masseter ;
13 – медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis ;
14 – межкрыловидное клетчаточное пространство, spatium interpterygoideum ;
15 – латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis ;
16 – крыловидный отросток, processus pterygoideus ;
17 – основание черепа, basis cranii ;
18 – оболочки головного мозга, meninges encephali
Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий листок к внутренней. Между листками заключен второй слой жировой клетчатки – межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна.
Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся подним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда – на лицо.
Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой клетчатки – подапоневротический. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок Биша.
Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.
В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m.temporalis, mm.pterygoidei и m.masseter.
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в nodi lymphatici parotidei profundi и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.
Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому. Ввиду того, что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозгового вещества.
Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a.mаxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю (r.frontalis) и заднюю (r.parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, выпуклостью обращенную кпереди, в то время как задняя ветвь идет кзади и кверху, но нередко имеет почти горизонтальное направление.
Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Артерию сопровождают две vv.meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине случаев проходит на небольшом протяжении в костном канале – это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной.
Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находят смежные отделы трех долей головного мозга – лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важнейшими бороздами: роландовой и сильвиевой.
Обе ветви a.meningea media в своем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли. Эти данные важны для диагностики экстрадуральных (иначе – эпидуральных) гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола артерии или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!