Авитаминозные поражения роговой оболочки

Авитаминоз А значительно чаще, чем другие виды витаминов авитами-зов, приводит к тяжелому поражению роговицы. В зависимости от степе­ни авитаминоза в роговице сначала возникают явления прексероза – понижение чувствительности роговицы, помутнения и десквамация в эпителиальном слое, далее наступает стадия ксероза рого­вицы – ороговение эпителия и десквамация его пластами, при вторич­ной инфекции развиваются гнойные язвы роговицы. В обеих этих стадиях при энергичное лечении и полноценном питании может наступить полное восстановление прозрачности роговицы; если же процесс достиг третьей стадии -кератомалярии, наступает быстрый распад рогови­цы, ее прободение с выпадением оболочек глаза.

Лечение: срочное массивное введение витамина А. Доза для взрослых 100 000 МЕ для детей до 20 000 МЕ в сутки, местно применяют антибактериальные глазные капли и мази.

Авитаминоз В _2. При арибофлавинозе (экспериментальном), так же как и при недостаточности рибофлавина, страдает роговица, вследствие чего в лечении нейротрофических кератитов имеет очень большое значе­ние применение рибофлавина: в виде глазных капель 0,005 г рибофлавина на 10 мл дистиллированном воды и внутрь по 0,005 г рибофлавина с аскорбиновой кислотой по 2-3 раза в день.

Кератиты невыясненной этиологии

Розацеа кератит развивается при розовых угрях лица.

В роговице появляются инфильтраты серовато-белого цвета, резко отграниченные от нормальной ткани роговицы. Располагаются эти инфильтраты чаще всего у лимба, но могут развиться и на лю­бом участке поверхности роговицы. При этом инфильтрат несколько возвышается над поверхностью. Эпителий над инфильтратами отторга­ется и образуется язвочка, на дне которой обычно отлагаются соли извести, что придает инфильтрату характерный вид белых меловых отложений. От лимба к язвам идут поверхностные сосуды обычно в виде нескольких крупных стволиков, которые распадаются на мелкие петли только вблизи язв. Процесс обычно сопровождается резкими явлениями раздражения. Остающиеся после заживления язв помутне­ния роговицы с белыми отложениями извести характерны для перене­сенного розацеа кератита. Заболевание часто рецидивирует. В патогенезе красных угрей существенную роль играет нарушение кислотообразующей функции желудочных желез. Советскими дермато­логами установлено, что у большинства больных красными угрями наблюдается пониженная кислотность желудочного сока.

Лечение. Гаестно применяют витамины А, В ₂  в виде капель и B₁ в виде мази.

При выраженных явлениях раздражения в конъюнктивальную полость закапывают 0,1 % растяор сернокислого атропина иди 0,25 % раствор бромистоводородного скополамина 2-3 раза в день и I % раствор кортизона 2-3 раза в день.

Назначаются витамины внутрь в общепринятых дозах.

Эффективным средством является витамин B₆ (пиридоксин), под влиянием которого происходит изменение кислотообразующей функции желудочных желез у больных красными угрями и повышается кислот­ность. Пиридоксин рекомендуется применять только при пониженной кислотности. Витамин B₆ вводится внутримышечно ежедневно в виде инъекций 5 % раствора по I мл в течение 30-40 дней. Страдающим розовыми угрями необходимо соблюдать соответствующую диету.

 

ИСХОДЫ КЕРАТИТОВ

Инфильтрат, образовавшийся а самых поверхностных слоях рого­вицы под ее эпителием, исчезает без следа и прозрачность роговицы восстанавливается полностью. Инфильтрат, расположенный в строме роговицы, может или полностью резорбироваться, не нарушая проз­рачности ткани (в 25 % случаев паренхиматозного сифилитического кератита), или оставляет стойкое рубцоаое помутнение. Гнойные кератиты, сопровождающиеся большим дефектом ткани роговицы, всег­да оставляют интенсивные белые рубцы. В зависимости от величины и интенсивности помутнения различают: облачко роговицы, пятно роговицы, бельмо.

Облачко – очень слабое сероватое помутнение с нерезки­ми границами, обнаруживаемое только при боковом освещении.

Пятно – сероватое или беловатое ограниченное помутнение, заметное даже невооруженным глазом.

Бельмо – интенсивно белый рубец, который может занимать всю роговицу или часть ее.

Исход кератитов может быть исключительно тяжелым, особенно в тех случаях, когда язвенный процесс разрушает роговицу и наступа­ет ее прободение, при этом жидкость передней камеры вытекает, увлекая за собой радужку. Радужка или спаивается с краями перфо­рационного отверстия – образуется передняя синехия, или выпадает, образуя бельмо, сращенной с радужной оболочкой, в отличие от простой лейкомы, когда радужка в процессе не вовлекается.

Тонкие прозрачные рубцы под влиянием внутриглазного давления могут растягиваться и выпячиваться – образуется эктатический ру­бец. Растянутые и выпяченные рубцы роговицы, сращенные с радужкой, называют стафиломами (это название дано вследствие внешнего сходства с синеватой виноградной ягодой – по-гречески «стафили» – виноград). Стафиломы иногда достигают очень больших размеров. Ткань стафиломы состоит главным образом из радужной оболочки, покрытой сравнительно тонким слоем рубцовой ткани. Ста­филома может быть частичной и полной. Стафиломы, занимающие часть роговицы, называют частичными. Если разрушение роговицы было пол­ное или почти полное и если образующийся на ее мосте рубец растя­гивается, получается полная стафилома. Степень понижения остроты зрения при рубцовых помутнениях рого­вицы зависит от их интенсивности и местоположения. Помутнение любой интенсивности, даже облачковидное, расположенное против зрачка, ухудшает остроту зрения; если помутнение расположено на периферии роговицы, зрение может почти не измениться.

Бельмо, сращенное с радужной оболочкой, обычно снижает не только остроту зрения, но и ведет к повышению внутриглазного дав­ления – вторичной глаукоме.

Лечение. Бельмо и пятно представляют собой стойкие помутнения роговицы, не поддающие консервативному лечению. При помутнении, снижающих остроту зрения до 0,3 и ниже, показана оптическая пересадка роговицы. При этом непрозрачная рубцовая ткань замещается трупной роговицей. Замена бывает полной или частичной.

Метод пересадки трупной роговицы человека разработан акад. ВЛ.Филатовым. Эта операция кератопластики устранила один из са­мых распространенных видов неизлечимой слепоты – от бельм роговицы.

В настоящее время наиболее полно изучена клиническая картина герпетических кератитов Они составляют 20 % от всех кератитов, а в детской офтальмологической практике даже 70 %. Герпетический кератит в отличие от некоторых других вирусных заболеваний развивается у животных ( обезьяны, кролика, крысы), что позволяет проводить зкспериментальные исследования по изучению данной патологии. Кератит может быть первичным и послепервичныи. У новорожденных обычно имеются антитела к виру­су простого герпеса, получаемые во внутриутробной периоде через плаценту и после рождения ребенка через молоко матери. Таким образец, новорожденный, если он не инфицировался в антенательном периоде или при рождении,  известной мере защищен от герпетической инфекции пассивным, переданым ему матерью иммунитетом. Этот иммунитет охраняет его от инфекции в течении 6-7 мес.  Но после указанного срока все люди, как правило, ифицируются виру­сом простого герпеса, что происходит незаметно. Инфекция попада­ет к ребенку воздушно-капельным путем, через поцелуи взрослых, посуду, инкубация составляет 2-12 дней. Первичная герпетическая инфекция в 80-90 % случаев протекает бесиммптомно, но может привести к тяжелым заболеваниям кожи, слизистых оболочек глаза вплоть до вирусной септицемии с явлениями цианоза, желтухи, менингоэнцефалита.

Первичный герпетический кератит составляет 3-7 % от герпетических поражений глаз» поскольку у заболевшего ребенка титр антител к вирусу простого герпеса весьма невелик, заболевание протекает очень тяжело. Процесс начинается чаще в центральных отделах роговицы, трофика которых является несколько пониженной по сравнению с периферическими отделами, прилежашими к краевой петлистом сосудистой; сети и вследствие этого находящимися в лучших условиях питания. Кератит протекает с изъязвлением тка­ни роговицы, ранней и обильной васкуляризацией, после чего остается выраженное помутнение роговой оболочки.

В возрасте 3-5 дет у детей появляется иммунитет к вирусу простого герпеса, и инфекция переходит в латентное состояние, сохраняясь в организме всю жизнь. В дальнейшей под действием разно­образных факторов возникает обострения заболевания. К таким факторам относится любая инфекция, чаще вирусная ( острое респираторное заболевание, грипп, парагрипп), переохлаждение, интоксикация, травма. Эти состояния вызывают снижение напряжения противовирусного иммунитета, и заболевание рецидивирует. Оно может иметь различные клинические проявления (герпес губ, стоматит, энцефалит вульвоангинит, порвицит, конъюнктивит, кератит). Taкой кератит, возникший на фоне латентно протекащей герпетической инфекции, носит название послепервичного. При этом  заболевший не обязательно в прошлое перенес первичный герпетический кератит. Герпетическая инфекция у него могла иметь иную локали­зацию. Но если кератит развился после первичного герпетического инфицирования на фоне имеющегося нестойкого имунитета, то он уже относится к категории послепервичных кератитов.

Очень редко процесс ограничивается единственной вспышкой. Чаще всеro он рецидивирует 5-10 раз. Рецидивы цикличны, возника­ют в том же глазу, на том же месте или рядом со старым очагом. Иногда рецидиву предшествует травма глаза. Очень часто очередное обострение совпадает с повышением температуры тела, кашлей, нас­морком. Это должно быть учтено при постановке диагноза. Рецидивы сильно ухудшают течение кератита и прогноз поскольку после каждого из них на роговице остается помутнение. Собирая анамнез, следует задать больному вопрос, не наблюдалось  у него перед заболеванием глаза катаральное состояние верхних дыхательных путей. Надо установить, не бывает ли у пациента частых герпетических высыпаний на коже, во рту, в полости носа. Этот факт также помогает диагностике герпетического кератита, свидетельствуя о низком напряжении противовирусного иммунитета..

Перед тем, как сосредоточить внимание на состоянии больного глаза, необходимо обследовать кожу; и слизистые оболочки, выяснить, нет ли где -либо на них проявления герпеитического инфицирования, что неред­ко сочетается с герпесом глазного яблока а его придаточного аппара­та. В настоящее время выделены два штампа герпеса. Первый – оральный – обуславливает высыпание герпетических элементов на лице, в об­ласти губ, носа. Второй генитальный – поражает область гениталий, зону анального отверстия. При осмотре заболевшего следует избегать ложной стыдливости и поинтересоваться состоянием всех подозрительных участков кожи и слизистых оболочек, имея в виду, что герпетические высыпания располагаются главным образов вокруг естественных отверстий, в тех местах, где слизистая оболочка переходит в кожу.

Переходя к анализу состояния заболевшего глаза, следует помнить, что герпетические кератиты большей частью бывают односторонними. Несмотря на то что герпетическая инфекция  распространена по всему организму и локализуется, в частности, в тканях здорового глазного яблока, о чем свидетельствует характерные цитологические изменения конъюнктивы здорового глаза и положительна реакция иммуннофлюоресценции с герпетическим антигеном, реализация патогенных свойств инфекции происходит лишь на одной стороне, Однако иногда кератит носит двухсторонний характер. Чем это обусловлено, неизвестно. Не исключена связь с более вирулентным штамом вируса простого rерпеca или недостаточным напряжением противовирусного иммунитета, что поз­воляет инфекции реализовать свои патогенные свойства в роговице обоих глаз. Вирусному кератиту свойственно резкое снижение или полное отсут­ствие чувствительности роговой оболочки, что вызывается нейротропными особенностями вируса простого герпеса.

Факт снижения или полного отсутствия чувствительности ткани при герпетическом кератите можно объяснить на основании оригинальных находок при биомикроскопическом обследовании. Осмотр роговой оболочки при прямом фокальном освещении и расширенной освети­тельной щели дает возможность получить оптическую призму роговицы; в ней выявляются утолщения нервных стволиков, покрытых миелиновой оболочкой, их четкообразный вид. В совокупности с понижением или отсутствием чувствительности ткани позволяет констатировать неврит или периневрит стволиков длинных и коротких цилиарных нервов, ведающих чувствительностью и трофикой роговицы. Объектив­ная гипостезия роговицы сопровождается субъективной гиперестезией.

Послепервичный герпетический кератит отличается малым количеством  новообразованных  сосудов и даже полным их отсутствием ткани роговицы, может быть обильная неоваскуляризация. Следует подчеркнуть вялое течение воспалительного процесса, весьма замедленную регенерацию  пострадавшей ткани Обычно острое начало не соответствует регидному фону течения заболевания. перечисленные общие и местные признаки, характеризующие герпес роговицы, позволя­ют поcтавить правильный диагноз.

Как известно» герпес роговицы оболочки может протекать в различ­ных клинических вариантах, от чего в значительной степени зависит исход процесса. Тщательный осмотр  поражения роговой оболочки дает возможность отнести герпетический кератит к следующим, наиболее часто встречающимся клиническим формам. Приводимые ниже сведения удобно использовать, особенно при работе в широкой поликлинической сети.

При пoверхностной форме кератита процесс локализуется в эпите­лиальном слое poroвой оболочки. Здесь в основной проявляется эпителипатическое действие вируса простого герпеса, инфильтраты а виде серых точек чередуются с буллезньми элементами локализуясь в местах окончания нервных стволиков роговицы.

Иногда отслоившийся эпителиальный пласт в процессе питательных движений век скручивается и своеобразную нить, на каком-то участ­ке прикрепляясь к эрозированной поверхности роговицы. При этой развивается клиническая форма довольно редко встречающегося нитевидного-филиформного,  кератита. Эрозии роговицы, которые остаются после вскрытия пузыревидного эпителиального элемента, заживают крайне медленно и часто рецидивируют. Практический врачи хорошо знают клиническую форму древовидного или кустовидного кератита. Он получил название из-за весьма своеобразного вида эрозии эпите­лия роговицы, которая напоминает ветвь куста или дерева. Это связа­но с тем, что инфильтрация а пораженной роговой оболочке распола­гается по ходу воспаленных нервных стволиков, именно здесь появля­ются буллезные элементы эпителия, очень скоро вскрывающиеся и приводящие к образованию эрозии ветвистого вида, поскольку нервные ство­лы роговицы сами ветвятся.

Несмотря на то, что древовидная форма по своим клиническим проявлениям близка к герпесу роговицы поверхностной локализации, она несет в себе элемент и более глубокого внедрения инфекции. Это выражается в отеке стромы роговицы, окружающей древовидную эрозию, и появлении складчатости десцеметовой оболочки. Классической формой глубокого герпетического кератита является дисковидныи кератит. Он развивается при внедрении вируса простого герпеса в строму роговой оболочки извне или гематогенным путем. Инфильтрация занимает центральную оптическую зону роговицы, имеет форму диска, в связи с чем данная форма получила название дисковидной. Диск обычно резко очерчен, четко ограничен от здоровой ткани роговицы, расположен в ее средних слоях, иногда он окружен двумя-тремя кольцами инфильтрированной ткани. Кольца разделены светлыми промежутками. Наблюдается отек роговицы над зоной локализации диска вплоть до образования довольно значительных пузырей. Те же изменения испытывает и эндо­телий задней поверхности роговой оболочки.

Толщина роговицы в зоне поражения увеличивается. Иногда утол­щение бывает столь значительным, что оптический срез роговой обо­лочки меняет свою форму. Переднее ребро такого среза проминирует кпереди, а заднее значительно выстоит в переднюю камеру глаза. Процесс сопровождается появлением выраженных складок десцеметовой оболочки. Со временем при дисковидном кератите в роговице может появиться скудная глубокая васкуляризация. Исход процесса в плане восстановления нормальной остроты зрения редко благоприятен.

В тех случаях, когда герпетический инфильтрат роговицы изъяз­вляется, возникает язва роговицы ригидного течения, часто с фес­тончатыми краями, носящая название ландкартообразной. Заживление такой язвы происходит крайне медленно.

Особо следует остановиться на клинической картине метагерпетического кератита. Метагерпелический кератит – это своеобразная переходная форма процесса, которая на фоне ослабленной сопротивляемости организма и ослабленного иммунитета роговицы развивается из любого клинического проявления вирусного герпетического кера­тита. Чаще всего заболевание возникает на фоне древовидного или ландкартообразного кератита. По виду поражения метагерпетическая форма напоминает герпетический ландкартообразный кератит, но метагерпетическая язва более глубокая. Роговица вокруг нее инфильтрирована, утолщена, эпителии на этом фоне отечен и буллезно приподнят. Процессу большей частью сопутствует иридоциклит.

Диагностика герпетического и метагерпетического кератитов при отсутствии типичных черт клинического проявления процесса весьма трудна. В этих случаях приходится проводить лабораторные исследования. Наиболее распространены метод цитологического ис­следования конъюнктивы и метод флюоресцирующих антител, которые используются при диагностике вирусных конъюнктивитов. Кроме то­го, при герпесе в соскобе, помимо специфических изменений эпителиальных клеток конъюнктивы, обнаруживаются лимфоцита, плазмати­ческие клетки и моноциты. Несмотря на явную практическою значи­мость указанных лабораторных методов диагностики, они не всегда могут удовлетворить врача-офтальмолога.

В настоящее время все чаще в диагностических целях стали при­менять внутрикожную пробу с противогерпетической вакциной. Вакцина является препаратом, полученным из штаммов вируса просто­го герпеса I и П типов, инактивированных формалином. Действующим началом вакцины являются специфические антигены вируса. В кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,03 мл герпетической поливакцины, а в кожу другого предплечья – такую же дозу контроль­ного антигена из неинфицированиого материала. Если через 24 ч область гиперемии кожи, возникающей в зоне введения герпетического полиантигена, будет на 5 мм больше по сравнению с контрольной стороной, то пробу следует считать положительной.

Существует также очаговая аллергическая проба с противогерпетической вакциной, предложенная А.А.Каспаровым и соавт. (1980). Она показана в качестве диагностического этиологического теста у больных с частыми рецидивами конъюнктивита, кератита, иридоциклита и других клинических форм офтальмогерпеса, при вялотекущих процессах. Проба весьма ответственна, ввиду того, что оценивается по наличию обострения воспалительного процесса в глазу (усиление перикорнеальной инъекции, боли, появление новых инфильтратов в роговице, преципитатов, новообразованных сосудов в роговице и радужке). Эти признаки вспышки процесса требуют срочного приня­тия активных лечебных мер в виде усиления десенсибилизирующей и специфической противовирусной терапии.

К постановке пробы имеется ряд противопоказаний, к которым относятся острый процесс в глазу, наличие инфекционных и аллер­гических заболеваний, болезней эндокринной системы, туберкулеза, почечных заболеваний.

Очаговую пробу, которая в отдельных случаях также может вызывать общую реакцию, следует проводить лишь в условиях ста­ционара. Методика пробы состоит во введении в кожу предплечья 0,05-0,1 ид противогерпетической вакцины. Если указанные выше признаки обострения процесса в глазу через 48 ч отсутствуют, то инъекцию препарата повторяют в той же дозе спустя 1-2 дня.

Диагностическая ценность очаговой пробы составляет 28-60 %, что зависит, видимо, и от локализации воспалительного процесса в оболочках глаза. Объективности ради следует заметить, что проба считается положительной не только при обострении воспалительного процесса, но также при наличии ряда офтальмологических методик, начиная с метода биомикроскопии и кончая функциональный методом исследования органа зрения. Самым доказательный способов этиоло­гической диагностики герпетического кератита является постанов­ка эксперимента с прививкой на роговицу кролика или введением в мозг мыши материала, взятого при соскобе с пораженной рогови­цы человека. Развитие у кролика клинической картины герпетиче­ского кератита или возникновение у мыши вслед за введением мате­риала энцефалита свидетельствует о вирусном инфицировании.

Среди лечебных факторов при герпетических заболеваниях глаза следует выделить специфические аирусостатические препараты. К ним относится 5-йод-2 дозоксиуридин (ИДУ, иди керецид), при­меняемый в 0,1% растворе в виде глазных капель. Препарат относит­ся к метаболитам, обладает высокой противовирусной активностью. Механизм его действия заключается во влиянии на дезоксирибонуклеиновую кислоту клетки, что препятствует формированию вирусно­го инфекционного начала. Раствор 5 Йод-2 дезоксиуридина на поливиниловом спирте носит название герплекса. Оба препарата (кероцид, герплекс) с успехом назначаются в виде капель при гер­петических кератитах, но в основном в случаях поверхностной лока­лизации процесса, вначале мы в своей практике беспрепятственно и длительно назначали 5 йод-2 -дезоксиуридин, но поток пришли к убеждению, что более 10 дней его применять нецелесообразно. Пре­парат может оказывать токсическое воздействие на эпителий рогови­цы и конъюнктивы, вызывая явления фолликулярного аллергического конъюнктивита, точечного кератита.

Хорошим вирусостатическим препаратом, особенно при глубоких кератитах (типа дисциформного), протекающих без нарушения целос­ти эпителия роговицы, является оксолин. В растворе оксолин ока­зался нестойкий, поэтому применяется преимущественно в форме 0.25 % мази. Токсичность оксодина невелик, но назначая его боль­ным, следует предупредить о раздражающем действии препарата ( он обладает диониноподобшм раздражающем действием, вызывая чувство жжения, гиперемию конъюнктивы и даже явления хемоза). Однако это, казалось бы, нежелательное свойство препарата заключает в себе положительный фактор. На фоне лечения оксолином вследствие его раздражающего влияния ускоряется рассасывание воспалительных инфильтратов в роговице.

Большое значение при лечении герпетических кератитов имеют про­тивовирусные препараты: теброфен. флореналь в вида 0.25 – 0.5 % мази.В некоторых случаях применение мази флореналя вызывает в глазу ощущение легкого жжения, о чем следует тоже предупредить больного.

Новую эпоху в терапевтическом воздействии на герпесовирусные процессы открыли интерфероны и интерфероногены. Лейкоцитарный интерферон применяется по той же схеме, как и при вирусных конъюнктивитах. При глубоких формах кератитов интерферон можно использовать в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3-0,5 ид. На курс лечения обычно назначают 15-20 инъекций. Эффективность лечения вирусного кератита возрастает при комбинации интерферона с керецидом.

Среди интерферогенов особенно хорошо зарекомендовал себя пироге над, широко применяемый в практике. Его назначают в каплях, внут­римышечно и под конъюнктиву глазного яблока. Последние способы введения предпочтительны при глубоких кератитах и иридоциклитах. Препарат обладает фибринолитическим действием, замедляет рубцовый процесс. Пирогенал применяют внутримышечно через день по 25 МПД, затем дозу увеличивают на 25-50 МПД ( максимальная разовая доза для взрослого составляет 1000 МПД). в последующие дни его назна­чают в дозе, вызвавшей повышение температуры тела до 37,5-38 °С. Лечение продолжают до прекращения повышения температуры тела, после чего дозу последовательно повышают на 25-50 МПД. Курс лече­ния составляет 10-30 внутримышечных инъекций пирогенала. Интерва­лы между курсами 2-3 мес. Пирогенал под конъюнктиву назначают по 25-30-50 МПД несколько раз в неделю. Следует положительно оценить сочетание инъекций пирогенада под конъюнктиву с гамма-глобулином по 0.2 мл ежедневно или через день. На курс лечения назначают по 20 инъекций того и другого препарата.

К категории новых биосинтетических интерфероногенов относят поли-А:У, поли-Г:Ц в дозе 50-100 мкг под конъюнктиву (0,3-0,5 мл препарата); На курс лечения назначают от 5 до 20 инъекций интерферогена (Каспаров А.А., Попова З.С, 1978).

Противовирусное лечение дает наилучшие результаты, если прово­дится на фоне применения десенсибилизирующих препаратов. К ним относятся димедрол, препараты кальция, в том числе и местно в виде капель, естественно, что самыми активными противоаллергиче­скими средствами являются кортикостероиды (0,5 % суспензия гидро­кортизона, 0,5 % эмульсия кортизона, 0,1 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона.). Однако к их назначению при вирус­ном инфицировании следует относиться крайне осторожно. Уменьшая воспалительную реакцию, эти препараты тормозят образование анти­тел и выработку эндогенного интерферона, замедляя тем самым эпителизацию и рубцевание пораненной вирусом простого герпеса роговой оболочки. Доказано, что при лечении герпетического кератита в эксперименте преднизолоном вирус в ткани держится дольше, чем  без лечения.

В нашей практике на фоне интенсивной кортизонотерапии при вве­дении препарата под конъюнктиву имели место случаи десцеметоцеле и перфорации роговой оболочки. Кортикостероиды следует назначать лишь в каплях при кератитах, протекающих без интенсивного распада ткани роговицы, лучше на фоне лечения гамма-глобулином в каплях или под конъюнктиву, поскольку он повышает противовирусный имму­нитет. При иридоциклитах кортикостероиды можно вводить также под конъюнктиву, контролируя внутриглазное давление. У больных, дли­тельно получающих стероиды, к вирусу герпеса может присоединить­ся пневмококк, о чем свидетельствует появление в инфильтрате рого­вицы желтого оттенка. В этом случае целесообразно назначение 20 % раствора сульфацила натрия, I % тетрациклиновой или I % эритроми­циновой мазей. Более благоприятному течению герпетической инфек­ции, несомненно, способствует назначение витаминов групп А и В, экстракта алоэ, проведение новокаиновой блокады.

Доступной для всех офтальмологов является штодика аутогемотерапии в виде закапывания крови или введением ее субконъюнктивально с целью повышения в больном глазу титра антител. Такую терапию можно проводить спустя 2-3 нед. после начала заболевания, когда повысится титр противовирусных антител в организме заболевшего.

Лечением того же профиля является применение гамма-глобулина. Гамма-глобулин можно назначать в виде внутримышечных инъекций по 0,5– 3 мл 3 раза с перерывом в 4-5 дней, в виде подконъюнктивальных инъекций по 0,2-0,5 ил через день и в виде капель. Капельный метод лечения, естественно, предпочтителен при поверх­ностных кератитах, а введение гамма-глобулина под конъюнктиву или внутримышечно более целесообразно при глубокой локализации инфекционного процесса в роговице, радужке и цилиарном теле.

В лечебном комплексе герпетических заболеваний глаза с целью более активного введения лекарственных веществ и использования нейротрофического действия постоянного тока полезно применять лекарственный электрофорез через ванночку, закрытые веки или эндонозально. Путем электрофореза можно вводить адреналин, алоэ, атропин, витамин В_1, гепарин, гидрокортизон, лидазу, новокаин, кальция хлорид. Выбор препаратов для их электрофоретического вве­дения должен быть строго обоснован. В частности, экстракт алоэ надо назначать при регрессе герпетического процесса, с целью рассасывания помутнений роговицы. Алоэ, витамин B₁ и новокаин показаны для улучшения трофики больном ткани, ускорения эпителизации роговицы. Гепарин вводят с целью активации обратного раз­вития герпетического процесса, поскольку, по экспериментальным данным, он тормозит рост вируса в культуре ткани. Гидрокортизон, как и лидаза, способствует рассасыванию инфильтратов, более неж­ному рубцеванию ткани, уменьшению нэоваскуляризации.

Больным герпесом глаза назначают диадинамические токи, микроволновую, ультразвуковую терапию и фонофорез лекарственных веществ, в частности интерферона, дексаметазона. Проводят магнитотерапию О.В. Ржечицкая и Л.С.Луцкер (1979) предлагают использовать переменное магнитное поле (ПМП) синусоидальной формы в непрерывном режиме. Число сеансов от 5 до 20. Доказано, что переменное магнитное поле увеличивает проницаемость роговицы, а это позволяет  более активно вводишь в глаз различные лекарственные вещества. Этот метод получил название магнитоэлектрофореза. В случаях тяжелых герпетических кератитов путем магнитоэлектрофореза можно; в частности, вводить 5-йод~2-дезоксиуридин.

Особо следует остановиться на возможности криолечения кера­титов. Оно проводится под инстилляционной анестезией I % раст­вором дикаина, через день. На курс лечения назначают до 10 процедур. Экспозиция примораживания ткани составляет 7 с. Крионаконечник убирают в период размораживания. Некоторых офтальмо­логов привлекает операция трепанонейротомии. Метод предупрежда­ет образование стойких и грубых помутнений роговицы. При перфо­рации роговой оболочки, упорных язвах, часто рецидивирующих кератитах показана кератопластика. К сожалению, эта мера не способствует профилактике рецидивов кератита. Рецидивы возника­ют чаще в области пограничного кольца трансплантата. Успехи последних лат в проблеме пересадки роговицы на основе микрохи­рургической техники, разработка бесшовных методов крепления трансплантата посредством биоклея (гамма-глобулин) или мягкой гидрогелевой контактной линзы сделали операцию кератопластики основным методом в комплексе лечения герпетических поражений роговицы, протекающих с распадом ткани.

Предупреждение рецидивов заболевания, вопросы профилактики занимают важное место в проблеме герпетической болезни глаз. Несмотря на клиническое выздоровление, наличие в организме латентной герпетической инфекции диктует необходимость исклю­чать неблагоприятные влияния внешней среды. Необходимо избегать переохлаждения тела. Крайне опасны простудные заболевания, травмы глаза, физические и психические перенапряжения – все фак­торы, способствующие снижению сопротивляемости организма, сниже­нию противовирусного иммунитета. При частых, иногда ежегодных рецидивах герпеса глаза, в основной кератита и ирита, показано применение противогерпетической поливакцины. Не следует начинать лечение в остром периоде процесса. После исчезновения всех клини­ческих признаков воспаления надо выждать I мес. и только после этого приступить к курсу вакцинации.

Воспалительные заболевания склеры – эписклериты и склериты часто встречаются в практической деятельности врача-офтальмолога и являются одной из распространенных причин экономических потерь по временной нетрудоспособности.

При эписклеритах воспалительные очаги располагаются в различ­ных квадрантах глазного яблока и носят мигрирующий характер. Такие инфильтраты почта не вызвышаются над конъюнктивой, имеют четко очерченные границы, отек окружающих тканей выражен нерезко.

При склеритах воспалительный очаг носит более разлитой харак­тер, проминирует над отекшей конъюнктивой на фоне смешанной инъекции глазного яблока. Если воспалительный очаг располагается близко к лимбу, то в перилимбальной зоне роговицы часто наблюдал­ся отек. Склеральные воспалительные очаги вызывают резкую болез­ненность.

Этиологическая структура склеритов разнообразна. Ранее наиболее распространенный причинами воспалительных заболеваний склеры являлись туберкулез, саркоидоз, сифилис. В настоящее время веду­щее моего среди этиологических факторов склеритов отводится стрептококковой инфекции. В ряде работ указывается на связь воз­никновения склеритов с проявлениями ревматизма и полиартритов. Обнаружено сходство в строении эписклеральных узелков и узелков Ашоф-Талалаева, которые относятся к специфическим патологоанатомическим изменениям в тканях при ревматизме. Описаны склериты, вызванные вирусами герпеса, обычно они возникают параллельно с поражением роговицы. Предполагают, что причиной развития воспа­лительного процесса в склере могут быть и условно-патогенные микроорганизмы ( протеи, синегнойная и кишечная палочки). Пато­логический процесс при склеритах развивается по типу бактериальной аллергии, а в некоторых случаях приобретает аутоиммунный характер, что обусловливает их упорное рецидивирующее течение.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!