Нозокомиальная пневмония: факторы риска, этиология, принципы лечения.

Диагностика.

1). Физическое обследование. Пальпация: усиление легочного дрожания (за счет уплотнения), аускультация: бронхиальное дыхание, бронхопневмония (сухие и влажные хрипы), крупозная (крепитация).

2). Рентген в двух проекциях. Выявление инфильтрата.

3). Фибробронхоскопия (нижние отделы дых путей - взять материал на посев).

4). КТ. Если с очевидной клиникой пневмонии нет признаков на рентгене.

5). Клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена.

6). Исследование мокроты. Посев, бактериоскопия по Граму.

7). Посевы венозной крови. При тяжелом течении любой̆ пневмонии и вне зависимости от тяжести внутрибольничной̆ необходимо взять 2 образца венозной̆ крови по 20 мл из 2 вен с интервалом не менее 30–60 мин.

8). ФВД, спирометрия, газовый анализ крови, биохимия крови.

Критерии диагностики: основные (инфильтрат на рентгене, характерные симптомы, ОАК, физическое обследования). Рентген+ 2 дополнительных.

2. Этиология пневмоний. Принципы рациональной антибиотикотерапии

Причина возникновения пневмонии - поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.

· При внебольничных – пневмококки, внутриклеточные (легионелла, хламидия, микоплазма), гемофильная палочка.

· При внутрибольничных: (ГР+) золотистый стафилококк, синегнойная палочка, (ГР-) эшерихия коли, протеи, вирусы, грибки. ГР- характерна для лиц, проживающих в домах престарелых.

· У лиц с иммунодефицитом: цитомегаловирус, пневмоциста, патогенные грибы, атипичиные микобактери.

· Аспирационная: облигатные анаэробы или их ассоциации с аэробной ГР- микрофлорой ротовой полости.

Принципы рациональной антибиотикотерапии

Выбор антибактериальных препаратов определяется типом пневмонии. Продолжительность антибиотикотерапии зависит от исходной тяжести заболевания, наличия осложнения, сопутствующих заболеваний ( но минимум 7 дней), но ее необходимо продолжать как минимум в течение 3 сут после нормализации температуры. Надежными ориентирами для отмены антибиотиков считают, помимо положительной клинической динамики (стойкая нормализация температуры 3 дня подряд, уменьшение кашля, улучшение отделения мокроты, позитивная лабораторная динамика (лейкоцитов менее 10х10 в 9/л, нейтрофилов менее 80), нормализацию рентгенологической картины (за исключением интерстициальных изменений, которые могут сохраняться довольно долго), показателей крови и мокроты. Показания к замене антибиотика: клиническая неэффективность через 48 -72 часа терапии, развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены, высокая потенциальна токсичность аб, ограничивающая длительность его применения.

3. Стратификация риска пневмонии. Критерии и особенности лечения тяжёлой̆ пневмонии.

Оценку риска летального исхода и выбор места лечения внебольничной пневмонии осуществляют с помощью прогностической шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). На основании клинических и лабораторных параметров устанавливают индекс тяжести пневмонии — PSI (Pneumonia Severity Index). Таблица 1.1. Прогноз риска смерти (PORT, PSI)

Данные пациента	Баллы
Демографические данные
Возраст: мужчины (женщины минус 10) Нуждается в уходе (интернат)	Количество лет + 10
Сопутствующие заболевания
Злокачественное новообразование Болезни печени Сердечная недостаточность Сосудистое заболевание мозга Заболевание почек	+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10
Объективные признаки
Нарушение сознания Частота дыхания > 30 в мин САД < 90 мм рт.ст. Температура < 36 °С или > 40 °С Пульс > 125 в мин Плевральный выпот	+ 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 10
Лабораторные признаки
рН крови < 7,3 ед. Мочевина > 10,7 ммоль/л Натрий < 130 ммоль/л Глюкоза > 13,9 ммоль/л Гематокрит < 30 % РаO2 < 60 мм рт.ст., SаО2 < 90 %	+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10

Таблица 1.2. Классы риска смерти (PORT, PSI)

Класс	Баллы	Летальность	Место лечения
I–II	Менее 70	До 0,6 %	Амбулаторно
III	71–90	До 2,8 %	Амбулаторно или стационар
IV–V	Более 90	До 29,2 %	Стационар или отделение АИТ

Прогноз риска смерти (CRB-65)

Критерий	Показатель
Нарушение сознания	Есть
Частота дыхания, в 1 мин	Более 30
САД/ДАД, мм рт.ст.	Менее 90/60
Возраст, лет	65

Таблица 1.4. Группы риска смерти (CRB-65)

Группа	Баллы	Летальность, %	Место лечения
I	0	До 1,2	Амбулаторно
II	1–2	До 8,2	Стационар
III	3–4	До 31	Отделение АИТ

Эту модель можно использовать для принятия начального решения по ведению больного, а также для определения показаний к выписке из стационара. Сумма баллов менее 70 — низкий риск, 71–90 — средний риск, более 90 — высокий риск смерти (табл. 1.2). Можно использовать и другую шкалу, например, Британского торакального общества CRB-65 (табл. 1.3, 1.4) или CURB-65 (дополнительно уровень мочевины — более 7 ммоль/л). Однако шкала — это ориентир, а клиническое решение принимают в каждом конкретном случае.

Критерии тяжести течения.

Показатели	Нетяжелое	Тяжелое
Частота дыхания, в 1 мин	До 30	Более 30
Нарушение сознания	Умеренное	Резкое
SаО2, %		Менее 90
САД, мм рт.ст.	До 90	Менее 90
ДАД, мм рт.ст.	До 60	Менее 60
Двусторонняя, полисегментар- ная, абсцесс, плеврит		Да
Частота пульса, в 1 мин	До 100	Более 100
Температура тела, °С	До 39	Более 39
Кровь	Лейкоцитоз со сдвигом влево	Лейкоцитоз, лей- копения
Сепсис, шок		Да
Потребность в ИВЛ		Да
Увеличение инфильтрации на 50 % в течение 2 суток		Да
Олигурия		Да
Мочевина, ммоль/л		Более 10
Креатинин, мкмоль/л		Более 180
РаО2, мм рт.ст.		Менее 60

Шкала SMART-COP

Показатели Баллы

S – Систолическое артериальное давление < 90 2

M – Мультилобарные инфильтраты на рентгенограмме 1

A – Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл* 1

R – Частота дыхательных движений в возрасте

≤ 50 лет ≥ 25/мин., в возрасте > 50 лет – ≥ 30/мин. 1

T – Частота сердечных сокращений ≥ 125 уд/мин 1

C – Наличие признаков нарушения сознания 1

O – Оксигенация: PaO2 < 70 мм рт. ст., SpO2 < 94 %

или РаО2/FiO2 < 333 в возрасте ≤ 50;

PaO2 < 60 мм рт. ст., SpO2 < 90% или РаО2/FiO2 < 250 2

в возрасте > 50 лет.

P – рН артериальной крови < 7,35 2

Интерпретация шкалы SMRT-COP

Очень низкий риск, не требуют госпитализации ( 0 баллов)

Низкий риск (1 из 20), не требуют госпитализации (1 балл)

Средний риск (1 из 10), госпитализация в стационар (2 балла)

Высокий риск (1 из 6), госпитализация в ОРИТ (3 балла)

Высокий риск (1 из 3), госпитализация в ОРИТ (>4 баллов)

При лечении тяжелых или осложненных пневмоний наряду с этиотропным лечением необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия. Иммунозаместительная терапия (нативная или свежезамороженная плазма в дозе 1000 – 20000 мл за 3 сут), коррекция микроциркуляторных нарушений (гепарин 20 000 ед/сут в/в в теч 2 -3 дней), коррекция диспротеинемии (альбумин), дезинтоксикационная терапия (раствор хлорида натрия 0,9% 1000-30000 мл/сут), оксигенотерапия, ГК (преднизолон в дозе 60 -90 мг в/в), антиоксиданты (аскорбиновая кислота), антиферментные препараты (апротинин при признаках абсцедирования), бронхолитики (ипратропия бромид через небулайзер, бэта 2 адреномиметики), отхаркивающие внутрть (амброксол).

Абтерапия: - аминопенициллины: амоксилициллина клавуланат(амоксиклав) 1000 мг 2 р д, ампициллин.

- макролиды: азитромицин, эритромицин, кларитромицин 500 мг 2 р/д.

- цефалоспорины 2-3 поколения: цефексим 400 мг.

- Фторхинолоны 2 поколения (левофлоксацин 4—мг 102 р/д.

4. Осложнения пневмоний: диагностика и особенности лечения

Легочные:

1). Плеврит (парапневмонический – до разрешения пневмонии, после – метапневмонический);

2). Абсцесс;

3). ОДН;

4). Сепсис.

Внелегочные: миокардит, менингит, инфекционно – токсический шок6 ДВС синдром.

Плеврит – воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. Ведущий симптом – боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Одышка, сухой кашель. Физическое обследование: положение вынужденное, при сухом: при пальпации ощутим грубый шум трения плевры. При выпотном: при перкуссии тупой или притупленный звук, при сухом не изменяется. Ослабление дыхательных шумов, шум трения плевры. Лабораторные и инструментальные методы: ОАК, плевральная пункция, рентген (сухой - высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего края легкого, легкое помутнение части легочного поля. Выпот – срезанный рёберно -диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы при исследовании в боковой проекции, косая тень, уровень жидкости, линия Эллиса-Дамуазо-Соколова), УЗИ, ЭКГ (могут смещать положение ЭОС), исследование ФВД. Лечение – устранение причины, вызвавшей, плевральная пункция, мочегонные средства фуросемид 20 -80 мг/сут в течение 2 -3 дней), НПВС.

Абсцесс легкого – полость в легком, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон. Симптомы: в начальном периоде заболевания больные отмечают общее недомогание, слабость, озноб, кашель со скудной мокротой, иногда кровохарканье и боль. Температура высокая. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты – признак прорыва абсцесса в бронх. Физическое обследование: отставание пораженной половины при дыхании, вынужденное положение на больном боку, при пальпации: болезненность межрёберных промежутков, перкуторно: звук несколько укорочен, после опорожнения абсцесса тимпанический перкуторный. При аускультации в первый период жесткое дыхание, на фоне которого сухие или влажные хрипы. При преобладании картины пневмонии может быть крепитация. После вскрытия влажные хрипы, амфорическое дыхание. Инструментальные исследования: рентген - инфильтративное затенение различной протяженности, на второй фазе можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости, ФВД (смешанные или рестриктивные нарушения), бронхоскопия (диагностический и лечебный характер). Лабораторные методы: ОАК, в тяжелых случаях в бх анализе железодефицитная анемия, гипоальбуминемия. Мокрота при стоянии расслаивается: верхний слой пенистая серозная жидкость, средний – жидкий, нижний гнойный. Лечение: аб до полного выздоровления (нередко 6-8 нед): бензатина бензилпенициллин по 1 -2 млн ЕД в/в каждые 4 часа. Также дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии, чрескожную пункцию и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ, хирургическое лечение (не эффективна аб терапия, кровотечение, невозможность исключить рак лёгкого, размер более 6 см).

ОДН – состояние организма, при котором ограничены возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Будет одышка. Подразделяется по степеням.

1) По сатурации кислорода (>95% норма): 1 степень 90 – 94%, 2 степень 75 -89%, 3 стеень <75 %.

2) ЧВД (<20 норма): 1 степень 20 -25 в мин, 2 степень 25 -30 в минуту, 3 степень больше 30.

3) Газы крови парциальное давление кислорода 60-79 1 степень, 40 – 59 2 степень, менее 40 – 3 степень. Лечение: оксигенотерапия (неинвазивные: макса, носовые конюли, ИВЛ (инвазивный/ интубация тархеостома).

5. Терапия внебольничной пневмонии. Оценка эффективности

Внебольничные пневмонии легкого течения: бензилпенициллины (больше 1 млн ЕД в/м 6 раз в день), аминопенициллины (амоксициллин по 500 мг внутрь 3 раза в день), макролиды (азитромицин по 500 мг внутрь 1 раз в день), цефалоспорины 2 -3 поколения. При сопутствующей хобл, пожилом возрасте пациентов препаратом выбора может быть левофлоксацин в дозе 500 -750 мг 1 раз в день в течение 7 дней.

Абтерапия тяжелого течения: аминопенициллины: амоксилициллина клавуланат (амоксиклав) 1000 мг 2 р д, ампициллин.

- макролиды: азитромицин, эритромицин, кларитромицин 500 мг 2 р/д.

- цефалоспорины 2-3 поколения: цефексим 400 мг.

- Фторхинолоны 2 поколения (левофлоксацин 4—мг 102 р/д.

Помимо этиотропной, патогенетическая, симптоматическая терапия (3 вопрос).

Критерии эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (в амбулаторных условиях): температура <37,5°С; отсутствие интоксикации;отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20/мин);отсутствие гнойной мокроты;количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Нозокомиальная пневмония: факторы риска, этиология, принципы лечения.

Этиология при внутрибольничных: (ГР+) золотистый стафилококк, синегнойная палочка, (ГР-) эшерихия коли, протеи, вирусы, грибки. ГР- характерна для лиц, проживающих в домах престарелых.

Факторы риска выявления некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии

Курение Хронический бронхит без предшествующей антибиотикотерапии	H. influenzae
Предшествующая госпитализация Предшествующая терапия β-лактамами Иммунодефицит	Str. pneumoniae (пенициллинрезистентные штаммы)
Травма головы Использование внутривенно наркотиков Сахарный диабет Почечная недостаточность	St. aureus
Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия Иммунодефицитные состояния	Acinetobacter spp.
ИВЛ Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия Прием глюкокортикостероидов Бронхоэктазы Муковисцидоз	Pseudomonas aeruginosa
Аспирация Нарушение сознания	Анаэробы

Лечение. 1). При нозокомиальных пневмониях в терапевтических отделениях у пациентов без факторов риска и в ОРИТ у лиц с продолжительностью ИВЛ до 5 – 7 сут в/в в максимальных дозах вводят цефотаксим, цефтриаксон, цефепим. Альтернатива: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины 3 поколения, активные в отношении синегнойной палочки ( цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон+сальбактам) в сочетании с аминогликозидами 2 -3 поколения (гентамицином, нетилмицином, амикацином).

2). При пневмониях в терапевтических отделениях у пациентов с факторами риска и в ОРИТ с продолжительностью ИВЛ более 5-7 суток в/в вводят аминогликозид 2-3 (гентамицин, тобромицин, амикацин) поколения в сочетании с одним из препаратов: карбапенемами, цефтазидимами, цефоперазоном/цефоперазоном сульбактам, тикарциллином+клавулановая кислота, пиперациллин +тазобактам. альтернатива: фторхинолоны с высокой активностью против пневмококка (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин.

7. Дифференциальная диагностика пневмоний, туберкулеза и рака легкого

Туберкулез. Необходим тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями – семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные ГКС. Инфильтративный туберкулез чаще локализуется в S1,2,6 сегментах легких, при полисегментарном поражении быстро осложняется деструкцией. Характерно наличие очагов отсевов. Многократное исследование мокроты, промывных вод бронхоальвеолярного лаважа позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза. В диф-диагностического плане важно проводить рациональную эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулезных препаратов широковго спектра (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Периферический рак легкого. Долгое время бессимптомный и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру характеризуется выраженным болевым синдромом. Прорастание в бронх – кашель, появление мокроты и кровохарканье. Часто локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине: лучистость контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием дает метастазы – дочерние опухоли в легкие или другие органы. В свою очередь, опухоли легких сами могут быть метастатическими.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 197; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!