Диагностика суицидального поведения
Суицид и категория цели. По определению Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных самоубийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпадают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений.
Демонстративно-шантажное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждени-
284
ем какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.
Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Например, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:
1) к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью
была смерть от кровопотери;
2) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если це
лью была демонстрация окружающим желания умереть при отсут
ствии такового;
|
|
3) к самоповреждению, если цель была испытать физическую
боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффек
тивных разрядов или при наркотическом опьянении;
4) к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопо
резы преследовали цель "выпустить из крови бесов".
Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае расценено как истинная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как избавление от преследования; в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суицидам, являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство.
Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведение всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих мотивов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).
|
|
Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимистической личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми последствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приостанавливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонатора, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе —
285
суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид.
1. Суицидальное поведение по типу "протеста"—предпола
гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при
чиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей
смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо
тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию.
Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет),
мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бы-
товой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко
роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа
ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения.
Психическое состояние определяется как острая психопатическая
реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне
ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или
страдающие органическими заболеваниями ЦНС.
|
|
2. Суицидальное поведение по типу "призыва"— смысл состо
ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также
встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают
женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо
собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический
статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи
ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси
хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протест-
ное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц
с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент
ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.
|
|
3. Суицидальное поведение по типу "избегания"—проявляется
в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по
пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи
ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп,
суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно
инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен
ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и
принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери
од более растянут во времени.
4. Суицидальное поведение по типу "самонаказания "— опре
деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое
чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во
286
внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" подсудимый и "Я" судья. Среди суицидентов мало инвалидов, преобладают женщины с достаточно высоким образовательным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суицид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совершается жестоким способом.
5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с потерей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболеванием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять прежние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характерен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается также при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.
В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у практически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фрустрации, острых конфликтных эпизодов, более широко — психологического кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно переходит на клинический уровень в течение короткого времени (По-лищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и представление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми,-представляет собой во многих случаях непатологическую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства.
Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее сотрудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная реакция — понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направ-
287
288 |
ленность и структуру реакций определяют особенности личности человека, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают разные реакции.
Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое изменение мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий.
Реакция отрицательного баланса — характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.
Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, выраженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нарушения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реакция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.
Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.
Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутое™. Суицидальный риск средний.
Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапуни-тивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суицидальный риск средний.
Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.
У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психопатологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях. К ним относятся:
1) реакция эгоцентрического переключения;
2) реакция душевной боли (психалгия);
3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.
В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей могут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:
1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффективно-суженного сознания с фиксированным вазо-вегетативным компонентом;
2) реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные
реакции;
3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек
тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные
образования с идеями отношения.
Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжительность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, составляет обычно от 1 до 3 месяцев.
Постсуицидальное состояние
Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку текущей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидального состояния классифицируют на основании трех критериев: актуальность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсутствие суицидальных тенденций.
1. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утра
тил свою актуальность, суицидальные действия как бы "разрядили"
пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негатив
ное. Вероятность повторного суицида минимальна.
2. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — ак
туальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния су
ицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидаль
ных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное,
т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут
служить способом для достижения цели и средством влияния на си
туацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе
постсуицидального состояния имеется тенденция превращения ис
тинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для
лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных ва
риантах девиантного поведения.
3. Аналитический тип постсуицидального состояния — кон
фликт по-прежнему остается актуальным, но отношение к суици
дальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет.
Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но
если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к
прежнему варианту.
4. Постсуицидальное состояние типа "фиксированного суици
да " — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суи-
10 Сидоров П. И. и др Т II 289
цидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попытка не прерывает предсуицидного состояния.
5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидальных попыток — пациент отрицает собственные суицидные действия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афишировать факт суицида.
Вопросы психотерапии и психопрофилактики суицидального поведения
При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харда И., 1988). С учетом того, что подавляющее большинство покушений на самоубийство совершается практически здоровыми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими расстройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия ("кризисная интервенция"), ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.
Устранение предсуицидного состояния требует установления хорошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряженности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более положительную сторону.
Распознавание "факторов риска" перехода к активным суицидным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это особая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфическими свойствами, из которых суицидная активность хотя и прямо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагающую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., БоухалМ, 1983).
Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изменить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в
290
положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бессмысленности жизни. В частности, аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.
Профилактически ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована в подготовке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля. Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.
Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными пограничными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и установки личности. При психотерапии подростков возможно использование "стереоскопического принципа" психотерапии — одновременное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей.
Организационными формами оказания экстренной медико-психологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются "Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризисный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты).
10*
Раздел 8
ВРАЧ И БОЛЬНОЙ:
ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО
ПРОЦЕССА
Глава 33
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологический, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологическое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболеваниях, психосоматических расстройствах и неврозах.
Эффективность лечения в медицине традиционно оценивается на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение. В настоящее время разрабатываются и дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, который учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карва-сарский Б.Д., 1980).
Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личностью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учитывать психологические факторы лечения позволяет ему более глубоко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни. Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется свободно и есте-
292
ственно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача.
К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаимоотношения с больными стихийно, опираясь главным образом на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого общение с больным часто полностью зависит от ситуации: при благоприятном расположении больного контакт получается, при нежелании пациента общаться — контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухудшают результативность лечения.
Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Бо-ухал (1983), квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Доверие к врачу зависит от потребностей пациента, его ожиданий и установок, образа (эталона) идеального врача и других личностных позиций и свойств пациента.
Врач как личность и вопросы профессиональной пригодности К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Врачебная деятельность относится к трудным профессиям. Человек, посвятивший себя медицине, несомненно, должен иметь к ней призвание. Стремление оказать помощь другому человеку всегда считалось полезным качеством личности и должно бьшо быть воспитано с детства. Только тогда, когда эти свойства личности становятся потребностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки успешного овладения медицинской профессией. Не случайно известный писатель и врач В.В. Вересаев писал, что научиться врачебному искусству невозможно, точно так же, как и искусству сценическому или поэзии. Можно быть хорошим медиком-теоретиком, но в практическом отношении с больными быть несостоятельным.
Гуманизм врача. Больной прежде всего вправе ожидать от врача искреннего желания помочь ему и убежден, что иным врач и быть не может. Он наделяет врача наилучшими качествами, присущими людям вообще. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства сострадания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, ина-
293
че говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача— ее главного представителя.
Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отношениях с больными, совестливость всегда считались главными характеристиками врача. Впервые эти морально-этические и нравственные нормы врачебной профессии были сформулированы врачом и мыслителем древности Гиппократом в его знаменитой "Клятве". Конечно, исторические и социальные условия, классовые и государственные интересы сменявшихся эпох многократно трансформировали "Клятву Гиппократа". Однако и сегодня она читается и воспринимается как вполне современный, полный нравственной силы и гуманизма документ.
Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву, что же касается европейской культуры, то наибольшее влияние на формирование нравственного облика врача оказывала этика Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и его "клятва". Ее основные положения следующие:
уважение к жизни ("Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария");
запрет на причинение вреда больному ("Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости");
уважение к личности больного ("В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами");
врачебная тайна ("Что бы при лечении—а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной");
уважение к профессии ("Клянусь... считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство").
Врачебная тайна (конфиденциальность). Во взаимоотношениях врача и больного не последняя роль принадлежит умению врача хранить врачебную тайну. Обычно она включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и семейной жизни больного. Врач — не случайный обладатель этих сведений, сокровенных переживаний и мыслей больных. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Поэтому распоряжаться имеющимися у врача сведениями о больном по собственному ус-
294
мотрению можно лишь в редких случаях. Требование о неразглашении врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опасных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов. Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и более частых черт личности, которые нужно воспитывать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к порядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые указывал еще Гиппократ. Требования к личности врача, его внешнему облику и поведению постепенно оформились в специальном учении—медицинской деонтологии. Последняя рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинской среде.
Деонтология (от греч. deon — должное) — раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного нравственного профессионального поведения. Термин введен в обиход в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом (1748-1832). Разрабатывая учение о личном должном в поведении индивида, Бентам противопоставляет деонтологию этике (от греч. ethos — обычай), науке о морали и общественном должном в поведении и отношениях всех людей. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больными, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматривались как большое дело общества.
В 1971 году американским биологом Ван Ренселлером Потгером был введен термин "биоэтика". Первоначально биоэтика понималась как проверка на этическую состоятельность всех научных исследований в области медицины, агрономии, экологии и других биологических наук. В дальнейшем значение этого термина стали связывать в основном с клинической медициной. Образно говоря, биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный современным научно-техническим прогрессом медицины и медицинской науки. Содержание этого ответа, то есть новую систему ценностей, утверждаемую биоэтикой, следует искать не столько в науке и медицине, сколько в общих тенденциях, присущих современному обществу.
Биоэтика — это опыт философского и этического осмысления так называемых проблемных ситуаций. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием человека (состояние "смерти мозга", право на смерть с достоинством, эвтаназия), вмешательством в репродукцию
295
человека и его генетический аппарат (аборт, стерилизация, искусственное оплодотворение, "суррогатная мать", клонирование), трансплантацию органов и медицинские эксперименты на человеке (последние могут проводится только с добровольного согласия, что закреплено в Нюрнбергском кодексе еще в 1947 году).
К числу базисных принципов биомедицинской этики современности относятся принципы автономии (уважение к личности пациента, оказание ему психологической поддержки в затруднительных ситуациях, предоставление ему необходимой информации о здоровье и лечебных мероприятиях, возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений и др.), непричинения вреда, благодеяния и справедливости. В современной медицине широко обсуждаются этические аспекты конфиденциальности (к примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания), паттернализма (этическая оценка возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни, особенно в областях жизни, непосредственного отношения к болезни не имеющих), "реконструкции личности" при психотерапии, лечения без согласия, отношения к параме-дицинским методам лечения (например, экстрасенсорике) и др.
Профессиональная деформация. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, огромное значение имеет ориентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Пожалуй, немного существует профессий, где ценностный подход к профессиональной деятельности оказывал бы такое влияние на индивидуальную судьбу профессионала и судьбу другого человека. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной реакции в профессиональной деятельности медицинского работника.
Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивается рамками только лечения, как это принято считать в немедицинской среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает различные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных видов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.
Для описания влияния профессии на психическую жизнь профессионала введено специальное понятие — "профессиональная деформация". Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране проблема профессиональной деформации впервые стала изучаться в области педагогики (Маркова А.К., Моргун В.Ф). Исследования пока-
296
зали, что в профессиях типа "человек—человек" профессиональная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуществляться профессиональный отбор, так как существует идея профессиональной пригодности.
Большое внимание проблеме профессиональной деформации у медицинских работников уделяли профессор Р. Конечный и доктор М. Боухал (1983). Они считают, что склонность к профессиональной деформации наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой властью над людьми. Естественно, что врач обладает такой властью, так как от него зависит физическое и душевное здоровье и сама жизнь больного.
Сама по себе профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем несколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима определенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хорошим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюдению норм врачебной этики. Ярким примером профессиональной деформации является подход к пациенту как к объекту, носителю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как "интересный случай".
Г.С. Абрамова и Ю. А. Юдчиц( 1998) рассматривают профессиональную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально обусловленные причины ее, так и причины вызванные феноменами индивидуального сознания. К социальным причинам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструкция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, классификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются определенным образом: врач может воспринимать пациента не как целостную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.
297
С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, циркулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей врача и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает "кастовый" характер медицинского знания. Так формируется еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощущение власти над человеком, для которого медицинская помощь является последним шансом защититься от болезни.
Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушевленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и создания иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исключительно простые чувства, выражающиеся в притягательной формуле "я могу", "я профессионал и лучше знаю как.. .что...". В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фанто-мизируется—становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, "как надо", "что должно быть" и "что с этим делать". Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта профессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессиональная деформация не осознается в том случае, когда врач отказывается от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.
Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, профессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей. Особенно это относится к профессии врача, так как она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье другого человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А (1998) считают, что одной из основных причин профессиональной усталости у врачей является требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает определенное отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого отношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы, не связанные с работой.
298
"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепенно (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомления. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситуацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом астении является раздражительность. Она проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержанности. Проявления раздражительности чаще носят характер кратковременных вспышек, которые нередко сменяются раскаяниями, извинениями перед окружающими, ощущениями вялости и усталости. Кроме этих основных симптомов, страдающие астенией жалуются на рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.
В обыденном сознании общества бытует мнение, что состояние здоровья у врачей лучше, чем у других людей. Однако это далеко не так, особенно это касается их психоэмоционального, психического состояния. Отношение к своему состоянию в этом плане у врачей встречается преимущественно двух видов: 1) отрицающее — не обращает внимания на собственное психологическое состояние, считает его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам; 2) пренебрежительное — недооценивает свою усталость; не изменяет свой стиль жизни, который, как правило, бывает несовместим с психологическим здоровьем. Очень часто врач с синдромом хронической усталости склоняется не только к несовершенной "самодиагностике", но и несовершенной "самотерапии" — излишествам в употреблении транквилизаторов или употреблении спиртных напитков для снятия "напряжения".
Утомление врача отрицательно сказывается на его профессиональной деятельности и тем самым на его пациентах. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Они могут проявляться в нетерпеливости и раздражительности — врач сокращает время приема каждого пациента, стремится как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу, а у пациента при этом создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно. Производительность труда у врача снижается и замедляется из-за трудностей концентрации внимания, трудностей при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием
299
так называемых диагностических коротких связей типа: "повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь" (Конечный Р., Боухал М., 1985). На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного. Невнимательность и поспешность могут приводить к неосторожным высказываниям с психической травматиза-цией больного (ятрогениям) и даже к прямым врачебным ошибкам —■ необоснованному диагнозу или неудачно выбранному лечению.
Переживание собственной профессиональной несостоятельности при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства результатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов как с администрацией (из-за претензий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения) и с пациентами (из-за врачебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифицированных высказываний).
Исходя из представления об обусловленности синдрома хронической усталости стилем жизни профессионала, Э.Б. Боллзом (1995) была разработана анкета диагностики и самодиагностики СХУ. Ее короткие ответы подобраны таким образом, чтобы составить представление об образе жизни профессионала, определенных жизненных приоритетах, стремлении удовлетворения честолюбивых замыслов. Необходимо понимание, что приведенные вопросы могут значить очень много (если использовать их вдумчиво, учитывая индивидуальные особенности, в комплексе с наблюдением и беседой) и не значить ничего (если принять их за диагностическую "волшебную палочку").
В анкете дана серия ответов, из которых необходимо выбрать тот, который наиболее полно и точно характеризует состояние:
1. Из-за хронической усталости я был(а) вынужден(а) прекратить
свою трудовую деятельность и теперь в довольно затруднительном
положении, так как:
а) не имею уже того авторитета, который заслужил(а),
б) у моей семьи нет достаточно средств,
в) я бьи(а) на пути к успеху, а теперь мое будущее неопределенно,
г) я хотел(а) получить максимальный эффект от каждого дня своей
работы, а теперь не испытываю такого желания,
д) нельзя описать моё состояние.
2. Постоянная усталость разрушает мою семейную жизнь, и теперь
я в довольно затруднительном положении, так как:
а) не пользуюсь у детей (мужа, жены) тем уважением, которого заслуживаю,
300
б) я уже не чувствую с членами семьи такой близкой связи, какая
была раньше,
в) я уже не играю той ведущей роли в семье, которой гордился(-
лась) раньше,
г) мое состояние сказывается на бюджете семьи,
д) нельзя описать мое состояние.
3. Хроническая усталость изменила мой образ жизни, и теперь я в затруднительном положении, так как:
а) я занимался(лась) спортом, а теперь не в состоянии,
б) мне пришлось отказаться от своих любимых занятий (нет ни сил,
ни желания),
в) мне трудно сохранять такое влияние на людей, с которыми общал-
ся(лась) раньше,
г) не могу часто бывать у своих друзей,
д) нельзя описать мое состояние.
(Ответы "б" и "г" показывают первостепенное значение морального удовлетворения, "а" и "в" подчеркивают приоритет социального, общественного признания; "д" говорит об отсутствии содержания психической реальности, когда не существуют значимые факторы жизни, обеспечивающие иерархию ценностей.)
Перечень симптомов синдрома хронической усталости (по Бол-лзу)'. слабость мышц, мышечная боль; боли в суставах; общее недомогание, бессонница, забывчивость, рассеянность, неспособность либо затруднение сосредоточения; угнетенное настроение (депрессия).
Специфические симптомы синдрома хронической усталости у медработников (Цит. по Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998,): раздражительность (направлена не только на пациентов, но и на коллег); сокращение времени приема пациентов уже к середине рабочего дня; использование в устной и письменной речи штампов; при общении с коллегами употребление большого числа слов, синонимичных понятию усталость; при выполнении работы, связанной с оформлением документов, карточек и т.п., использование внутренней речи (внутреннее проговаривание фраз), что типично для решения мыслительных задач в затрудненных условиях.
Синдром "эмоционального выгорания" у медработников. Термин "эмоциональное сгорание" введен американским психологом X. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.
Врачебная профессия требует от профессионала не только профессионального мастерства, но и большой эмоциональной самоотдачи. Не случайно еще в XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча с девизом: "Светя другим, сгораю
301
сам". Надо полагать, что "сгорание" здесь не значит опустошение и исчезновение сил — они постоянно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии.
Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями. Вероятно, существует индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального "Я" противостоять истощению, противодействовать "сгоранию", самосохраняясь. Синдром "эмоционального выгорания" характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу.
При синдроме "эмоционального выгорания" у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмоциональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью всей нашей жизни (Форманюк Т.В., 1982). Его симптомы во многом сходны с таковыми при хронической усталости и составляют основной каркас для возможностей последующей профессиональной деформации.
В первую очередь человек начинает заметно ощущать утомление и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний артериального давления, головных болей, симптомов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы.
Другим характерным признаком является возникновение негативного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимистическая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отношению к коллегам и пациентам.
Содержательные характеристики СЭВ Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А. (1998) описывают через изменение (деформацию) профессиональных и личностных качеств (авторитетность, оптимизм и др.), присут-
302
ствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста врача.
Авторитет врача — профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность он утрачивает доверие к себе к как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.
Оптимизм врача — пациент должен чувствовать здоровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование ("что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти"). И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу (часто это происходит из-за желания "наказать" пациента за собственную эмоциональную несостоятельность).
Честность и правдивость — при тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдивому и честному изложению информации о состоянии здоровья человека. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или лечебной информации.
Слово врача —■ слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.
Гуманизм врача — обусловлен ценностным и целостным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психической реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их.
Опросник "Отношения к деятельности" чешских психологов В. Каппони и Т. Новак может использоваться для анализа проблем профессиональной деятельности в связи с СЭВ (Цит. по Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А., 1998). Он включает два блока вопросов: блок А — отношение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации возможностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессионализма или статичная позиция, наличие признаков утомляемости; и блок Б — взаимоотношения в коллективе, реализуемая концепция другого человека, элементы характеристики самооценки.
303
304
А. На следующие ниже положения ответь "да" или "нет".
1. Когда в воскресенье я вспоминаю о том, что завтра снова идти на
работу, то остаток дня уже испорчен.
2. Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал бы это
без промедления.
3. Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть одни и
те же их разговоры.
4. То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравне
нию с тем, как меня выводят из равновесия пациенты.
5. В последнее время я отказывался от курсов повышения квалифи
кации, от участия в конференциях и т.д.
6. С делами на службе я справляюсь "одной левой". Нет ничего
такого, что могло бы удивить меня своей новизной.
7. О моей работе мне едва ли кто скажет что-нибудь новое.
8. За последние три месяца мне не попала в руки ни одна специальная
книга, из которой я почерпнул бы что-нибудь новое.
Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:
1. Заниматься своими делами в присутствии пациентов (клиентов):
а) принципиально никогда себе не позволяю;
б) все мы люди — побыстрее улажу свои дела и займусь работой;
в) не думал об этом, но за те деньги, которые получаю, надрываться
тоже не стану.
2. Во время разговора с пациентом (клиентом) звонит по телефону
супруг(а):
а) это совершенно неуместно, и я не стану переключаться на личные
разговоры;
б) извинюсь перед клиентом и коротко выясню, в чем дело;
в) пациент может и подождать, пока я не выясню, в чем дело.
3. Помещение, в котором вы принимаете посетителей:
а) всегда убрано;
б) отличается некоторым рабочим беспорядком;
в) что вы можете сделать, если уборщице на все наплевать, уборка
не входит в ваши обязанности.
4. На работу вы ходите одетым (-ой):
а) нормально, не суть это важно;
б) очень аккуратно;
в) на вашей работе это не имеет значения, все равно.
5. Чайная комнатка на вашей работе:
а) находится в особом помещении;
б) это закуток в коридоре или кабинете, у всех на виду;
г) ничего такого у нас нет и в помине.
6. Во время приема:
а) вы сидите за своим рабочим столом, а вошедший стоит;
б) у вашего рабочего стола есть стул, и первое, что вы делаете после
приветствия, это предлагаете вошедшему присесть;
г) в вашем рабочем помещении есть уголок с креслами и журнальным столиком для посетителей.
При диагностике значение имеют приоритеты профессионала при осуществлении им деятельности, возможность корреляции их с данными, полученными при беседе и наблюдении. Следует обратить внимание на то, как врач реагирует на ситуацию исследования (повышенно утомляем, раздражителен, отказывается от участия в диагностике и т.п.).
Больной и его образ "идеального врача"
Каждый больной на основе культуральных влияний (представлений общества о враче), своего прошлого опыта общения с медиками и характера ожидаемой помощи имеет определенный образ врача (эталон, а по Г.С. Абрамовой — "фантом"), который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном общении. По мнению Ж. Лакана, существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, национальность (раса), вероисповедание и сексуальная ориентация. Исследования показали, что все эти факторы оказываются значимыми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства.
В.А. Ташлыковым (1984) на основании специального исследования было выделено несколько описаний представлений больных об образе "идеального" врача: "сопереживающий и недирективный", "сопереживающий и директивный" и "эмоционально-нейтральный и директивный".
1. Сопереживающий и недирективный: "Добрый, отзывчивый,
терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию, вы
зывающий у больного полное доверие и откровенность, способный
все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым нео
бычным заявлениям больного".
В клинике неврозов такой выбор предпочитался больными с ис-тероидными чертами характера. У этих больных имеется повышенная потребность в особом понимании и признании их окружающими вследствие свойственного им эгоцентризма.
2. Сопереживающий и директивный: "Этому врачу свойствен
но стремление проникнуть в душу больного, понять суть его пере
живаний, но, несмотря на склонность к сочувствию, он будет дей
ствовать непреклонно и сможет заставить больного следовать его
указаниям; своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердо
стью, строгостью он вызывает доверие и уважение".
305
Выбор этого типа врача свойственен лицам с тревожно-мнительными чертами характера и отражает их надежды избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача.
3. Эмоционально-нейтральный и директивный: "Ему свойственны твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца; по отношению к больным он внимателен, сдержан; вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умением убеждать и внушать он оказывает сильное влияние на больного".
Этот образ врача больше импонировал больным неврастенией в связи с их повышенной потребностью в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.
Пол, возраст и другие личностные качества врача. Для большинства больных признаки пола и возраста врача являются второстепенными по сравнению с представлениями о его личности. Однако имеется некоторая тенденция к выбору врача более старшего по возрасту. Пол врача многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение (например, при обсуждении некоторых интимных вопросов своей жизни). В эталоне врача-женщины чаще преобладает "сопереживающий" комплекс личностных черт, а в эталоне врача-мужчины — "эмоционально-нейтральный".
Наиболее ценными для больных оказываются следующие (в порядке убывания) личностные качества врача: ум, увлеченность работой, внимательность, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.
Для большинства больных в образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных для него лиц в разные периоды жизни. Замечено, что пациенты с чертами некоторого психического инфантилизма чаще отмечают сходство с "идеальным" врачом лиц из раннего периода детства (мать, любимый учитель), а больные с относительно большей социальной зрелостью —- из более позднего периода жизни (руководитель на работе, коллега). Знание и учет врачом имеющегося у больного образа "идеального" врача способствуют установлению лучшего психологического контакта между ними.
Техники налаживания с пациентом определенного психологического контакта, необходимого для успеха того или иного терапевтического вмешательства, часто называют "техниками присоединения". Таких техник в профессиональной психотерапии много, хотя умение "почувствовать" другого человека во многом зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может
306
быть естественным. Технические приемы обучения умению налаживания психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способностей у самого врача.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!