Витяг з наказу N 362 від 19.07.2005

Гостра ревматична лихоманка (ревматизм) - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процеса в серцево-судинній системі, що розвивається у зв'язку з гострою стрептококовою інфекцією (стрептокок групи А) у схильних до нього осіб.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

(Т.Д.Джонс, 1944, переглянуті Американською асоціацією кардіологів і рекомендовані ВООЗ, 1992)

Великі критерії:

- кардит

- поліартрит

- мала хорея

- кільцеподібна еритема

- підшкірні ревматичні вузлики

Малі критерії:

а) Клінічні:

- попередній ревматизм або ревматична хвороба серця

- артралгії

- лихоманка

б) Параклінічні:

- показники гострої фази запалення

- швидкість зсідання еритроцитів;

- С-реактивний білок, лейкоцитоз;

- Подовження інтервалу P-R на ЕКГ

Дані, що підтверджують стрептококову інфекцію:

- підвищення титрів антистрептококових антитіл

- висів із зіва стрептококів групи А

- нещодавно перенесена скарлатина

Наявність 2 великих критеріїв і ознак перенесеної стрептококової інфекції або 1 великого, 2 малих і ознак попередньої стрептококової інфекції дозволяє поставити діагноз ревматичної лихоманки.

ЛІКУВАННЯ

1-й етап - стаціонар. Усім пацієнтам із гострою ревматичною лихоманкою показана госпіталізація із виконанням постільного режиму протягом перших 2-3 тижнів захворювання з подальшим поступовим розширенням рухового режиму, призначення дієти, що містить достатню кількість повноцінних білків із обмеженням прийому хлориду натрію, рідини, збільшенням вмісту калію, магнію та вітамінів в раціоні.

- Етіотропна терапія здійснюється бензилпеніциліном у добовій дозі 1 500 000 - 4 000 000 ОД у дітей старшого віку і підлітків і 600 000- 1 000 000 ОД у дітей молодшого віку впродовж 10 - 14 діб із наступним переходом на використання дюрантних форм препаратів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Біцилін -5 призначається в дозах 1 500 000 ОД для підлітків і 400 000 - 600 000 ОД для дітей 1 раз на 2 тижні, а бензатин бензилпеніцилін 600 000 - 800 000 ОД дітям і 1 500 000 - 2 400 000 ОД підліткам внутрішньом'язово кожні 2 тижні. У випадках алергічних реакцій на препарати пеніциліну показано призначення макролідів.

- Патогенетичне лікування - нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, діклофенак натрію, німесулід та ін.). Ацетилсаліцилова кислота (аспірін) призначається у середніх дозах (для дітей до 12 років 0,2 г/ кг/ добу, не більше 1-2 г в 3-4 прийоми, підліткам - до 3-4 г на добу). При тяжкому кардиті - преднізолон 1-2 мг/кг/добу в 3 приймання 2-4 тижня з поступовою його отміною та послідуючим переходом на аспірін.

- При наявності симптомів недостатності кровообігу - відповідна терапія. При лікуванні хореї - спокій, тишина, за показаннями фенобарбітал, препарати брома, інші засоби за призначеням дитячого невролога.

2-й етап курації хворого передбачає направлення в спеціалізований ревматологічний санаторій або в поліклініку для продовження лікування, що розпочато у стаціонарі.

3-й етап - здійснюється диспансерне спостереження та проводяться профілактичні заходи. Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування захворювання із формуванням нових пороків - здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом регулярного введення пролонгованих пеніцилінів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами циклами по 10 днів кожного місяця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться до 18-річного віку, при наявності кардита - до 25 років та більше. При сформованій ваді серця - вторинна профілактика ревматизма проводиться пожиттєво.

Етіологія

Головним чинником ревматизму є бета – гемолітичний стрептокок групи А. У більшості хворих на ревматизм у сироватці крові знаходять стрептококові антитіла і підвищений титр антитіл до токсинів стрептокока. Джерелом інфекції можуть бути різні захворювання стрептококової етіології: скарлатина, гломерулонефрит, стрептодермії, ангіни.

Класифікація

За фазами ревматизму

1. Активна фаза ( 1, 2 та 3 ступень)

2. Неактивна фаза

За клінічними формами (залежно від активності фаз)

1. Активна фаза ураження серця:

а) первинний ревмокардит без вади клапанів серця

б) зворотний ревмокардит з вадами клапанів серця

в) ревматизм без наявних серцевих проявів

2. Неактивна фаза ураження серця:

а) міокардіосклероз

б) вада серця

3. Активна фаза ураження інших органів та систем:

а) поліартрит

б) серозити (плеврит, перитоніт)

в) хорея, енцефаліт, менінгоенцефаліт, церебральний васкуліт

г) васкуліт, нефрит, гепатит, пневмонія, дерматит, іридоцикліт

4.Неактивна фаза ураження інших органів та систем

Залишкові явища перенесених позасерцевих уражень

За перебігом захворювання

1. Гострий

2. Підгострий

3. Затяжний

4. Безперервно – рецидивний

5. Латентний

За станом кровообігу

1. Н 0 – відсутність недостатності кровообігу

2. Н 1 – недостатність кровообігу 1 ступеня

3. Н 2 – недостатність кровообігу 2 ступеня

4. Н 3 – недостатність кровообігу 3 ступеня

Клініка

Захворювання починається через 2 – 4 тиж після перенесеної ангіни, скарлатини, гострого назофарингіту. У дітей спостерігають поліморфізм клінічних проявів - ураження сполучної тканини. Усі прояви поділяють на симптоми загальної інтоксикації та синдроми, які дають можливість діагностувати захворювання й активність ревматичного процесу.

Симптоми загальної інтоксикації частіше є початковими проявами :

• лихоманка,
• нездужання, слабкість,
• порушення сну,
• пітливість, вазомоторна лабільність,
• блідість дитини, схуднення,
• біль у серці, серцебиття,
• головний біль, запаморочення,
• у периферичній крові визначають лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ, анемія.

До симптомокомплексів , які дають прояви на тлі симптомів загальної інтоксикації і з високою вірогідністю вказують на ревматизм, є такі:

• первинний ревмокардит,
• мала хорея,
• ревматичний поліартрит,
• анулярна еритема,
• ревматичні вузлики.

Названі симптомокомплекси називають головними, великими проявами ревматизму, а симптоми загальної інтоксикації – допоміжними симптомами ревматизму.

Первинний ревмокардит визначає специфічність ревматизму, важкість перебігу і прогноз захворювання. У дітей частішим, а іноді і єдиним проявом серцевої патології ревматизму є міокардит. Процес може поширюватись на ендокард, перикард, панкардит зустрічається рідко. У разі ураження міокарда первинний ревмокардит проявляється такими симптомами:

• послаблення тонів серця,
• тахікардія, рідше брадикардія,
• порушення ритму серця, екстрасистолія,
• м’який систолічний шум на верхівці серця і в точці Боткіна – Ерба, який краще вислуховується в горизонтальному положенні,
• розширення меж серця переважно вліво.

До головних симпомів ревмокардиту приєднуються прояви серцево – судинної недостатності та загальної інтоксикації, а саме:

• блідість, задишка з ціанозом,
• слабкий пульс,
• зниження артеріального тиску,
• різке порушення ритму,
• значне розширення меж серця,
• загальний стан важкий.

Головні клінічні симптоми ендокардиту:

• важкий стан,
• носові кровотечі,
• систолічний шум дуючого характеру у зоні проекції мітрального клапана,
• ендокардіальний шум дещо грубий, іноді музикальний, посилюється в горизонтальному положенні, на лівому боці, під час фізичного навантаження проводиться у ліву пахвинну ділянку, його інтенсивність збільшується з поліпшенням загального стану хворого.

Ревматичний поліартрит

В основі ураження суглобів лежить гострий або підгострий синовіт з нестійкими запальними змінами. Клінічна картина ревматичного поліартрита характеризується такими проявами:

- ураження великих суглобів ( колінних, гомілково – стопних, ліктьових, плечових, рідше – променево- зап’ясткових),

- характерне симетричне ураження суглобів,

- ураження суглобів має летючий характер,

- шкіра над ураженим суглобом гіперемована, гаряча, визначається набряк суглоба і його болісність під час пальпації,

- для змін у суглобах характерний повний зворотний розвиток, різких порушень функцій суглобів не спостерігають.

Мала хорея зумовлена ураженням стріопалідарної системи головного мозку, яке може бути ізольованим або поєднуватися з іншими проявами ревматизму. Починається поступово з порушення сну, погіршання самопочуття, проявів плаксивості, підвищення дратівливості. Через 1 – 2 тижні з’являються головні прояви хореї, а саме:

• гіперкінези (вимушені рухи різних м’язових груп), які посилюються під час емоційних станів, під впливом зовнішніх подразників, але зникають під час сну,
• гіпотонія м’язів,
• порушення координації рухів,
• порушення емоційної сфери.

Ураження шкіри спостерігається тільки в активній фазі ревматизму, в основі цього ураження лежить васкуліт, який проявляється кільцеподібною еритемою та ревматичними вузликами.

Ревматичні вузлики мають розміри від декілька мм до 1 – 2 см, щільні, малорухомі, безболісні. Вони розташовані біля суглобових сумок, у фасціях, підшкірній клітковині. Через 1 –2 міс починається зворотний розвиток.

До інших позасерцевих проявів ревматизму відносять ревматичну пневмонію, нефрит, гепатит, полісерозит.

Діагностика

Лабораторні методи дослідження:

1. Загальний аналіз крові – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ.

2. Визначення дифеніламіновогопоказника (ДФА) і вміст сіалової кислоти для виявлення продуктів розпаду сполучної тканини.

3. Білкові фракції крові (вміст глобулінів і альбумінів).

4. Вміст С – реактивного протеїну.

Лікування

Включає три етапи:

1. Лікування активної фази в стаціонарі при кардиті не менше 45 днів.
2. Лікування в місцевому ревматологічному санаторії (1 –3 міс).
3. Диспансерне спостереження і профілактичне лікування в поліклініці.

Ліжковий режим 3 – 5 тижнів.

Антибіотикотерапія – пеніциліновий ряд в/м, біцилін – 1 : 1раз за 10 днів, біцилін – 5: 1 раз на місяць.

Протизапальна терапія – ортофен, індометацин, бутадіон, аспірін, бруфен.

Гормонотерапія – преднізолон, дексаметазон, тріамцинолон.

Імунодепресанти- делагіл, плаквеніл.

Серцеві глікозиди.

При малій хореї додатково –препарати брому, вітаміни групи В, С хвойні ванни.

Первинна профілактика включає оздоровчі заходи, санацію вогнищ хронічного запального процесу.

Вторинна профілактика грунтується на підвищенні реактивності організму шляхом призначення антибіотикотерапії

7. Матеріали активізації студентів під час викладення лекції:

Питання.

Проблемні ситуації.

Ілюстративні матеріали.

Підручники.

8. Матеріали для самопідготовки студентів:

Ситуаційні задачі

Мы поможем в написании ваших работ!