Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Этиология. Нарушения гемодинамики, механизмы компенсации. Клинические симптомы.
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) возникает, как правило, вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита; очень редко оно бывает врожденным или появляется в результате септического эндокардита. Сужение атриовентрикулярного отверстия происходит при сращении створок митрального клапана, уплотнении и утолщении, а также при укпгюрении и утолщении сухожильных нитей. В результате этих изменений клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с щелевидным отверстием в середине. Меньшее значение в происхождении стеноза имеет рубцово-воспалительное сужение клапанного кольца. При длительном существовании порока в ткани пораженного клапана может откладываться известь.
Гемодинамика при митральном стенозе существенно нарушается при значительном сужении митрального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4—6 см2 в норме до 1,5 см2 и меньше. Во время диастолы кровь не успевает прррЙды_И1 пенпгп_гпгр}дгтйнтйжед/птк_и в предсердии остается некоторое количество крови, дополняемое" притоком крови из легочных вен. Возникают переполнение левого предсердия и повышения в нем давления, которое вначале компенсируется усиленным сокращением предсердия и гипертрофией. Однако мускулатура левого предсердия слишком слаба, чтобы длительно компенсировать выраженное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократительная способность падает, больтир| рчгччшрпртгп, давление в нем становится еще выше.
Это влечет за собой повышение давления в легочных венах, рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Китаева) и рост давления в легочной артерии, требующий большей работы правого желудочка. С течением времени правый желудочек гипертрофируется. Левый желудочек при митральном стенозе плутаетТЯаЛСПфоШГ выполняет меньшую, чем в норме, работу, поэтому размеры его несколько уменьшаются.
Клиническая картина. При наличии застойных изменений в малом круге кровообращения у больных появляются одышка, сердцебиение при физической нагрузке, иногда появляются боли в области сердца, кашель и кровохарканье. Во время осмотра часто отмечается акроцианоз, характерен румянец оттенком. Если развивается порок в детском возрасте, нередко наблюдаются отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»). При осмотре области сердца часто заметен сердечный толчок вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка. Верхушечный толчок не усилен, при пальпации в области его появляется так называемое тиа.ртоли1"чпгг>р кошачье мурлыканье (пресистолическое дрожание), т.е. определяется низкочастотный диастолический шум. Цещудюрно находят расширение сердечной тупости вверх и вправо за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию.
Характерные для митрального стеноза изменения обнаруживаются при аускультации сердца. Так как в левый желудочек попадает мало крови и сокращение его происходит быстро, I тон у верхушки становится громким, хлопающим. Там же после II тона удается выслушать добавочный тон — тон открытия митрального клапана. Громкий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию, называемую «ритмом перепела». При повышении давления в малом круге кровообращения появляются акцент, а иногда и раздвоение тонов над легочным стволом.
Для митрального стеноза характерен диастолический шум, поскольку имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в желудочек во время диастолы. Этот шум может возникать сразу же после тона
митрального клапана поскольку из-за разности давления в предсердии и желудочке скорость кровотока будет выше в начале диастолы; по мере выравнивания давления шум будет убывать.
Нередко шум появляется только в конце диастолы перед самой систолой — предсистолический шум, который начинаетет при ускорении кршшока в дрште диадзхшц жеутЮ-Чкдв— за счет начинающейся систолы предсердий. Диастолический шум при митральном стенозе может выслушиваться в течение всей диастолы, усиливаясь перед систолой и непосредственно сливаясь с первым хлопающим тоном.
Пульс при митральном стенозе может быть неодинаковым на правой и левой руках, поскольку при значительном расширении левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается. При уменьшении наполнения левого желудочка и снижения ударного объема пульс становится малым. Митральный стеноз нередко осложняется мерцательной аритмией — в этих случаях пульс аритмичен. Артериальное давление обычно одедюгзмальным, иногда слегка понижается систолическое давление повышается диастолическое.
Рентгенологически выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия, которое приводит к исчезновению талии сердца, появляется митральная его конфигурация. В первом косом положении увеличение левого предсердия определяется по отклонению им пищевода, которое хорошо видно при приеме больным бариевой взвеси. При повышении давления в малом круге рентгенологически отмечаются выбухание дуги легочной артерии и гипертрофия правого желудочка. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление митрального клапана. При длительной гипертензии малого круга кровообращения развивается пневмосклероз, который также можно выявить при рентгенологическом исследовании.
ЭКГ при митральном стенозе отражает гипертрофию левого предсердия и правого желудочка: увеличивается величина и продолжительность зубца Р, особенно в 1 и 2 стандартных отведениях, электрическая ось сердца отклоняется вправо, появляется высокий зубец Р в правых грудных отведениях и выраженный зубец S в левых грудных отведениях.
На ФКГ, зарегистрированной у верхушки, отмечается высокая амплитуда 1 тона; там же после II тона выявляются тон открытия митрального клапана и диастолический шум; над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона по сравнению с аортой. При синхронной записи ФКГ и ЭКГ обращают внимание на продолжительность интервалов Q — I тон (от начала зубца Q на ЭКГ до I тона на ФКГ) и интервала II тон — QS.
Эхокардиограмма при митральном стенозе приобретает ряд характерных особенностей: 1) резко снижается или исчезает пик А, отражающий максимальное открытие створок лев.пр-жел. Клап. во время систолы предсердий; 2) снижается скорость диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, что приводит к Уменьшению наклона интервала Е—f; 3) изменяется движение створок клапана. Если в норме створки митрального клапана оТретян и разрастанию соединительной ткани в легких. Создается второй, легочный, барьер для продвижения крови по сосудам малого круга, что еще больше затрудняет работу правого желудочка.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!