Глава 5 Неотложная помощь при крапивнице и отеке Квинке
Определение.
Крапивница и отек Квинке являются классическим проявлением немедленной иммунопатологической реакции первого типа.
Морфологические и клинические признаки признаки.
Крапивница: отек сосочкового слоя дермы, расширение просвета лимфатических и кровеносных (капилляров и артериол) сосудов, незначительный периваскулярный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов. Клинически эти изменения проявляются высыпаниями на коже в виде папул и волдырей различных размеров, окруженных зоной гиперемии (эритемы), возвышающихся над поверхностью кожи, сопровождающихся сильным зудом, и выраженными симптомами нарушений микроциркуляции.
Отек Квинке: характеризуется развитием ограниченного отека более глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки, который быстро нарастает. Отек может развиваться не только в коже, но и в слизистой оболочке, рыхлой соединительной ткани внутренних органов: дыхательных путей (отек гортани), кишечника.
Терапия.
1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (отменить лекарственный препарат, вызвавший крапивницу или отек Квинке).
2.Вывести остатки аллергена из желудочно-кишечного тракта (промыть желудок в первые часы после аллергической реакции, назначить очистительную клизму).
3.Назначить строгую гипоаллергенную диету на 1-2 дня (если причина пищевые аллергены).
4.Провести энтеросорбцию, чтобы вывести остатки аллергенов из ЖКТ (сорбенты: полисорб, энтеросгель, полифепан, активированный уголь).
|
|
|
5.Назначить антигистаминные препараты в возрастной дозе. В первые 2 дня их лучше применять парентерально (в/м, в/в) каждые 6-8 часов (антигистаминные препараты первого поколения: супрастин, тавегил, димедрол), затем перорально – в течение 7-10 дней (кларитин, зиртек, зодак, эриус, телфаст).
6. Для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам использовать ферментные препараты: креон, фестал, панзинорм, мезим-форте).
Указанная традиционная схема лечения острой крапивницы у детей может оказаться недостаточно эффективной при тяжелом ее течении.
7. Назначение в\м, в\в глюкокортикостероидов: преднизолон, солу-медрол из расчета 1-3 мг\кг массы в сутки; солу-кортеф (гидрокортизон)- 5-7 мг\кг массы сутки. Возможно увеличение суточной дозы в 1.5-2 раза.
8.Инфузионная терапия для коррекции нарушений микроциркуляции (в\в изотонический раствор натрия хлорида вместе с сосудистыми препаратами и дезагрегантами: трентал, компламин). Следует так же проводить антикоагулянтную терапию: гепарин из расчета 200-300 ед\кг\сутки.
9.При развитии отека гортани (декомпенсации) ингаляции раствора адреналина 0.1%-0.5 мл\кг на 1 ингаляцию на физ.растворе, максимально объем адреналина до 6 мл.
|
|
|
Пульмикорт суспензия (будесонид) для ингаляций 125-250 мкг в 1 мл. физ. раствора через небулайзер для получения не геномного
Оксигенотерапия (через маску, усы и т.д.), обязательное увлажнение и подогревание дыхательной смеси.
Тестовый контроль к главе 5
1. ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ НЕОБХОДИМО ВВЕСТИ В\В
1) адреналин в/в (при парентеральном введении аллергена дополнительно обколоть адреналином место инъекции)
2) глюкокортикоиды в/в
3) антигистаминные в/в
4) кристаллоиды в/в капельно под контролем артериального давления
5) антипиретики
6) кофеин, кордиамин
2. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) коровье молоко
2) белок куриного яйца
3) желток куриного яйца
4) рыба
5) манная крупа
6) кукурузная крупа
3. УКАЗАТЬ ПАРАМЕТРЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО КОНТРОЛИРОВАТЬ ПРИ ТЕРАПИИ ШОКА
1) АД
2) ЦВД
3) ЧСС
4) почасовой диурез
5) температура тела
6) симптом бледного пятна (время заполнения капилляров)
4. УКАЗАТЬ СТАРТОВЫЙ ПРЕПАРАТ ПРИ ТЕРАПИИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
1) адреналин 0.1%
2) атропин 0.1%
3) гидрокортизон
4) хлористый кальций 10%
5) коллоиды
5.УКАЗАТЬ ПОКАЗАТЕЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ, ТРЕБУЮЩИЙ ВОЗДЕЙСТВИЯ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, ПРИ ТЕРАПИИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
|
|
|
1) ОЦК
2) сосудистый тонус
3) сердечная производительность
4) сосудистая проницаемость
Глава 6 Неотложная терапия острой бронхиальной астмы
Положения, которыми рекомендуется пользоваться при проведении неотложной терапии бронхиальной астмы.
1.Для назначения адекватной терапии приступа бронхиальной астмы перед началом терапии необходимо оценить степень тяжести приступа астмы (одышка, речь, уровень бодрствования, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, свистящие хрипы, пульс, пародоксальный пульс, ПСВ -легкая тяжесть более 80%, средняя тяжесть 60-80%, тяжелая менее 60%; РаО2 при дыхании воздухом, сатурация –легкая тяжесть более 95%, средняя тяжесть 91-95%, тяжелая менее 90%).
2.Последующая по ступенчатая терапия (от простого к сложному) приступа астмы подтвердит или опровергнет первоначальную оценку тяжести приступа. Подобный подход повысит степень врачебного контроля за состоянием больного с приступом астмы, позволит избежать лекарственную полипрагмазию, а также повысит эффективность проводимой неотложной терапии.
Терапия проводится методом титрования (для того чтобы использовать наименьшие концентрации препаратов) надо подобрать индивидуальную эффективную дозу: оценивается бронхолитический эффект и побочные эффекты b2 агонистов и метилксантинов).
|
|
|
3.Первая ступень терапии (ингаляционные b2 агонисты каждые 20 минут в течение часа) - стандартная при любой степени тяжести приступа за исключением астматического состояния (блокада b2 адрено рецепторов). Почему несколько раз?: неумение ребенка, значительная секреция в бронхиальном дереве, неадекватная доза препарата, действительно блокада рецепторов. Как определить блокаду рецепторного поля? В первую очередь очень кратковременный субъективный ребенка эффект на ингаляции b2 агонистов или их сочетания с холинолитиками (беродуал). Во-вторых кратковременный аускультативный эффект (быстрый возврат ослабленного дыхания).
4.В течение первого часа купируется только легкий приступ астмы (возможно одной ингаляцией b2 агониста).
5.Для избежания стероидной полипрагмазии, системные стероиды назначаются при ср.тяжелом, тяжелом приступе и астматическом статусе.
Системные стероиды не являются препаратами стартовой терапии (в отличие от бета-2 агонистов). Вводятся для оказания противоспалительного эффекта через 6-8 часов.
6.Системные стероиды назначаются при среднетяжелом приступе у детей высокой степени риска (предшествующие фатальные или близкие к фатальным эпизоды астмы, которые сопровождались гиперкапнией и требовали ИВЛ), а также когда имеются анамнестические указания о предшествующих переходах среднетяжелого приступа в тяжелый без использования стероидов. Необходимо наличие персонального (индивидуального) «паспорта» у пациента, в котором должен быть указан наиболее эффективный способ ведения каждого больного в среднетяжелом, тяжелом приступе астмы и астматическом состоянии (рекомендации в выписных эпикризах).
7. Для нормализации и улучшения дренажной функции бронхиального дерева у детей со средним и тяжелым приступом необходимо использовать ингаляции теплого (370 С) физиологического раствора (профилактика холодового бронхоспазма). Кратность ингаляций физиологического раствора решается в зависимости от тяжести приступа и преобладания основных составляющих обструкции (предпочтительно использовать при гиперкринии, густой вязкой мокроте). В любом случае длительность ингаляции не должна превышать 5-7 минут, особенно при тяжелом приступе и астматическом состоянии. Остается актуальным использование также препаратов муколитического действия для ингаляций: лазолван, амброгексал, таблетированные препараты: лазолван, бромгексин, мукалтин; минеральная вода.
Дополнительно необходимо использовать физиотерапевтические приемы (респираторная физиотерапия): вибромассаж, постуральный дренаж.
8.Антибактериальная терапия показана при тяжелом приступе у детей с тяжелым течением астмы при наличие температуры тела более 37.5 град. (как на фоне ОРВИ так и без катаральных симптомов), характера мокроты (слизисто-гнойной, гнойной), воспалительной реакции крови, рентгенологических изменений со стороны легких (наличие очаговых и инфильтративных изменений).
9.Базисная дозировка метилксантинов определяется концентрацией теофиллина в крови (10-20 мкг/мл) и наличием токсических эффектов (тахикардия, симптомы интоксикации ЦНС, рвота и т.д.). Доза 2.4% раствора эуфиллина для микроструйного применения: 0,8-1,2 мг/кг/час. Отмена в/в метилксантинов должна быть постепенной через перевод на энтеральный прием препарата.
10 . Для профилактики холодового бронхоспазма у детей в приступном периоде необходимо проведение оксигенотерапии проводить только теплым и увлажненным кислородом. Исключение составляет кратковременная оксигенотерапия и при отсутствии технических средств (1-1,5 часа).
11.При проведении неотложной терапии астмы необходима четкая документальная фиксация в истории болезни больного эффективности проводимой терапии и каждого препарата: клинические симптомы, объективным данным (ЧСС, АД, ЧД, пульсоксиметрия), пикфлоуметрии (с пяти лет) с указанием применяемой дозы b-2 агонистов, метилксантинов, холинолитиков (атровент), комбинированных препаратов (беродуал), а также кортикостероидов.
12.Астматический статус является показанием для обязательной консультации реаниматолога.
13.Объем терапии должен соответствовать степени тяжести приступа бронхиальной астмы.
14.При проведении пикфлоуметрии оценивается % от должной или персонально лучшей величины.
15.Беротек (фенотерол гидробромид) во флаконах по 20 мл. 1мл содержит 1 мг фенотерола гидробромида.
Дозировка:
До 6 лет 5-10 капель
До 10 лет 10-15 капель
До 15 лет 15-20 капель
16. В целом тяжелых и даже средне тяжелых приступов БА стало меньше (зависит от проводимой базисной терапии). Это связано во многом с очень широким использованием кортикостероидной терапии. Однако внезапные летальные случаи продолжают встречаться!
17.Пародоксальный пульс: разница между систолическим давлением на выдохе и вдохе, исследованная методом Короткова.
Последовательность определения: фиксация давления при появления первого удара (при выраженной обструкции слышны лишь отдельные удары на выдохе. Медленное снижение давления в манжетке. Фиксация давления при появления слышимости каждого пульсового удара, т.е. на вдохе и выдохе. Разница между этими давлениями и называется пародоксальный пульс. В норме не превышает 5 мм.рт.ст., влияние акта дыхания на систолическое давление, при острой обструкции эта разница значительно больше ( при легкой менее 10, при средней 10-25, при тяжелой более 25).
Тестовый контроль к главе 6
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!