Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у матери - экзема.
Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 42°С отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен на стационарное лечение.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,?°С приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом, ЧД - 32 в 1 минуту. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Топы сердца слегка приглушены. ЧСС - 88 ударов в мин.
Общий анализ крови; НЪ- 120 г/л, Эр-4,6х1012/л, Лейк-4,8x109/л, п/я - 3%, с - 51 %, э - 8%, л - 28%, м - 10%, СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 120,0 мл, прозрачность - полная, относительная плотность -1,018, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах. Очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога; аденоиды Н-Ш степени.
Задание
- Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
- Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае?'
- Объясните, почему сальбутамол снял приступ только через 4 часа?
- Назначьте лечение в данном периоде заболевания?
- Опишите этапное лечение заболевания.
- Каким специалистам необходимо показать ребенка?
- Показана ли аденэктомия данному ребенку? Если да, то а каком периоде заболевания?
- Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
- Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?
Ответ на задачу 75:
|
|
1. Дз+обосн:Бр. астма, ср. тяж, обострение на фоне ОРВИ. Пищев. аллергия. Обосн: анамнез, отягощен аллер г. анамн, возникн-е первого приступа после перенес. ОРВИ, кот. купировался сальбутамолом, клин:осмотр, Rg;
2. Ведущ. звено Пза:Отек, дискриния.
3. Почему сальбут. подейств. ч/з 4ч:при ингаляции бр/дилятация уже на 4-5’, мах к 40-50', продолж-ть д-я 4-5 часов. Видимо-неправ. ингал. 4, 5. Леч:повторные ингал. β2 агонистами кажд. 20’ в теч. 1ч. Если есть улучш. состояния+ПСВ более 80 %=>повторн. ингал. β 2 агониста кажд. 4-6ч. 1-2 дня. Если нет улучш=>cост/нестабильное, симптомы в прежн. степ. или нараст, ПСВ<80%. Добавить системные стероиды, ипратропиум бромид. Продолжить ингал. кажд. 4-6ч. При поступлении в стац. вводят эуфиллин постоянно капельно v=1, 2 мг\кг\час 1ые 12ч и далее 1 мг\кг\час. Атровент (ипратропиум бромид) применяют ингаляционно. Кислородно- воздушн. смесь 2-3 л в’ ч/з маску или носовой катетер. Дыхат/гимнаст. Этапность леч-я: при легк – β2- агонисты, при ср. тяж– β2+кромогликатNa+стероиды. Тяж –ингал. β2 + стероиды, потом системн. примен. стероидов. Сниж. дозы ступенчато 6. Спец:Аллерголог, пульм, врачЛФК, дермат, г/энт, ЛОР, стоматолог/ 7. Аденотом:Показана и делать необход. в межприст. п-д основн. заб-я 8. Виды спорта:плавание, акад. гребля и т. д;
|
|
9. Дисп. набл:Если 3г abs приступы=>во 2 группу здоровья (это длительн/ремиссия). При рецедиве=>в 3 гр. зд. До взросл. поликл.
НЕФРОЛОГИЯ
Задача 76
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев».
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. i шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. На естественном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 дет состоит на стационарном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ Наследственный анамнез не отягощен.
Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ОРВИ, При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл,красного цвета.
|
|
Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,3x1012/л, , п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,023, эритроциты - измененные, покрывают все поля зрения лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99%о.
Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – (?), α 1 глобулины - 3%, α2-глобулины _ 17%, β-глобулнны - 12%, γ глобулины 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин - 1,87 ммоль./л, калий- 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин - 6,0 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: белок - 600 мг/cyт(норма - до 200), фосфор-21 ммоль/сут (норма, - до 19-32), кальций - 3,6 ммоль/сут (нор-1,5-4), креатинин - 2,5 ммоль/сут (норма - 2,5-15), аммиак - 28 /сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль(норма- 48-62), оксалаты - 44 мг/сут (норма - до 17).
УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.
|
|
Задание
- Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
- Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
- Следует ли у данного ребенка изучать состояние свертывающей системы крови? Если да, то объясните почему, какими методами и какие изменения Вы ожидаете получить?
- Какие методы следует использовать для уточнения функционального состояния почек?
- Какое исследование позволит уточнять этиологию заболевания?
- Объясните происхождение артериальной гипертензии.
- Объясните происхождение отеков
- Объясните механизм гематурии.
- Объясните механизм протеинурии.
- Назначьте необходимое лечение.
- Длительность диспансерного наблюдения за больным?
- В какие сроки ребенку может быть проведена тонзилэктомия?
Ответ на задачу 76:
1 О. ГН с нефр. с-мом, ПН остр. п-да, хр. тонзиллит
2 План обсл:общ. ан. м и р. (восп. и моч. с-м), Ht, выд белк. с моч. за опр. пром. врем, общ. бел. его фр., э/фор белк. сыв. б/х кр. :х/ст, тригл. ост. азот, креатин. б/х моч. (бел. креат. амм. оксал. титр. кисл. ) клир. креат., общ. ан.. мочи:выяв. цил. серо:С3 комп., титр антистрептол. О, ЦИК, антинук. а/т(волч. нефр. ), УЗИ, биопс. поч. Ан. мочи по Каковск. , Зимницк., +посев., АД, ЭКГ, коагулогр(tсверт., кр/теч. ур-нь ф/гена, ф/ лит. ак-ть, парц. тр/пласт. t, тромб. t), осм. гл. дна.
3 Сост. сверт. сист. -а/г Str им. ср-во к а/г орг-ма=выр. ауто-а/т-обр. ИК
-актив. С-XIIа-актив. сверт., каллекр. -кинин., фибр. -лит. систем-обр. тр.
в сос. —внутрисос. агре г. кл-ок—внутрисос. сверт. —блок мцк в поч. —
ум. клуб. фильтр-ции. Ожидаем. рез-ты при ОПН(о. п-да):1я стад. ДВС- ув. тцтов, сниж. св-ти крови по Ли-Уайту до 2-3’(N-5-10), пов. тромбин. времени, пов. фибр-гена. 2ст. ДВС-сниж. тцтов, t св-ти-м. б. нижн. гр. N, сниж. ф/гена, дефиц. ф-ров сверт. сист=>разв-е геморр. синдр.
4 Иссл. f:концентр. и развед:по Зимн. (N=1, 010-1. 025, гиперстенур. до 1, 030и>, гипостен<1, 010, изостен. в течсут. 1. 012-1. 014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>;анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/мин=клиренс эндо г. креат, экскр.
белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зим+ реабс. -опр-е. компоненты, вNполн-тью. реабсор:глюк. аминок+Б/х кр
5 Подтв. этиол. :выявление ат к стрептококку в сыворотке
6 Происх. АГ:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф-их ферм. поврежд-ют. эндот. клуб. С спос. актив. ф-ра Хагемана. агре г. тцт. -внутрисос. сверт. крови в капилл. клуб. -отлож. фибр. -ишемия почки
-актив. ЮксГлА-пов. выд. в кр. ренина->+ангиотензиноген=ангиот. 1,
превр. в ангиот. 2и3, вызывающ. спазм сосудов+в о. п-де ГН пов. ОЦК
(зад. Na и воды в связи с втор. гиперальдостерон)+сниж. ПГА, ПГЕ-активац. кининов. сист.
7Отеки:м. развив. по нефрот. типу (распрстр, до анасарки, отек ГМ)-
пов. гидродин. давл. за счетАрГип и пов. ОЦК+пов. прониц. капил. +ум. колл-осм. давл. за счет гипопрот+диспрот(потеря альб)+ув. реабсорб.
Na и воды. и по нефрит. типу-(умер. отек стоп, голен, паст. поясн. обл. )
-универс. наруш. сос. прониц. +повыш. гидростатич. давление.
8 Гематур. :увел. прониц. стенок капилл. (per diapedesin)м. б. разрыв сос
9 Пр-ур. :пов. прониц. клуб. фильт+гемод. наруш+ум. реабс. белка. >альб
10 Лечение:режим пост+диета с огранич. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф. ГН и при леч. ГК(пеницил, ЦСI, ампицил, в возр. доз)ГК пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. ритма, антикоа г. гепарин- не<200 ед/кг/сут, курантил, трентал, в/в реополи. Мембр-стаб:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс. витВ6, димедр/ супраст. +посиндр. терап. :гипотенз. -гемитон, резерпин, диуретич-лазикс до20мг/кг/сут, верошпир-анта г. альдостер-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д.
В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалатами.
11 Набл-е-до перевода во взросл. Если 5л. Nанал+клин=>сним. с учета
12 Тонзиллэктом. - ч/з 6 мес после клинико-лаб. ремиссии
Задача 77
Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.
Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39,5°С, дизурических явлений, появления мочи цвета «мясных помоев». Ребенок был госпитализирован.
При осмотре: определяется расхождение прямых мышц живота, гипертелоризм сосков и глаз, «двузубец» на йогах. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. Тонн сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 130/95 мм рт.ст. ЧСС - 100 ударов в мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 100 мл мочи.
Общий анализ крови? НЬ - 130 г/л. Лейк ~ 9,2x109/л, п/я - 7%, с -71 И, э- 1%, л - 18%, м - 3%, тромб. - 530,0х109/л, СОЭ - 25 мм/час,
Общий анализ мочи; белок - 1,5%, эритроциты - все поле зрения, лейкоциты - 1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/з.
Посев мочи на стерильность: роста нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, , мочевина - 18,0 ммоль/л, Креатинин - 90,0 ммоль/л, серомукоид 0,32, СРВ - ++, калий - 5,8 ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л.
Коагулограмма: фибринолиз - 25 мин, остальные показатели в норме.
Клиренс по эндогенному креатинину; 65 мл/мин.
Узи почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая -122x50 мм, паренхима - 17 мм, Правая почка - 125x47 мм, паренхима 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.
Задание
- Ваше представление о диагнозе?
- Тактика дальнейшего обследования?
- Генез отечного синдрома у данного больного?
- Патогенез мочевого синдрома?
- Каков патогенез гипертензии у ребенка?
- Этиология данного заболевания?
- Ваша тактика лечения?
- Показано ли назначение гормональной терапии данному ребенку?
- Какая диета необходима больному?
- Каков прогноз?
- В консультации, каких специалистов нуждается больной?
Ответ на задачу 77:
1 О. ГН с нефритич. с-мом, пер-од нач. проявл. ак-ть2-3 ст. ПН о. пер-да.
2. Обсл. концентр. и развед:по Зимн. (N=1, 010-1. 025, гиперстенур. до 1, 030и>, гипостен<1, 010, изостен. в течсут. 1. 012-1. 014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>;анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/мин=клиренс эндо г. креат, экскр.
белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зим+ реабс. -опр-е. компоненты, вNполн-тью. реабсор:глюк. аминок+Б/х кр
3 Генез отеч. с-ма- по нефрит. типу-(умер. отеки стоп, голен, паст поясн. обл. ) универс. наруш. сос. прониц. +повыш. гидростатич. давлен
4. П/з моч. с-ма:проявл-ся олигур, протеинур, гематур, лейкоцитур, цилиндрур, олигур–ум. диур. на 20 % и>+ум. к-ва f нефронов+ внутрисос. тромбы, отечн. эндот, пролиф. мезангиальных кл-к. Протеинур. – потеря белка1- 24г/сут, гл. обр. альб. Причина –пов. прониц. клуб. фильтра, сниж. реабсорб. белка. Гематур. – пов. прониц. стенок капилл. или разрыв сос. Лейкоцитур– абактер. непост. 1-2н, обусл. пораж. интерстиц, цилиндрур– у 30-60%. Белок восп. эксс-та при кисл. р-ии мочи м. свернуться в поч. кан, приним. их форму=гиалинов. цилин. ;сверху+ост. эр, лейк, эпит=зернистые ц.
5. Происх. АГ:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф., их ферм. поврежд. эндот. клуб. С спос. актив. ф-ра Хагемана. агре г. тцт. -внутрисос. сверт. крови в капилл. клуб. -отлож. фибр. -ишемия почки
-актив. ЮГА-пов. выд. в кровь ренина->+ангиотензиноген=ангиот. 1,
превр. в ангиот. 2и3, вызыв. спазм сос+в о. п-де ГН пов. ОЦК(зад. Na и воды в связ. с 2рич. гиперальдост)+ум. ПГА, ПГЕ-активац. кинин. сист.
6. Этиология – наиб. часто стрепт. инфекция, осн. возб. β-гем. стр. гр А, реже др. бак, вир, привив, токс. в-ва, ЛВ. Ф-ры риска:нефропат. мамы во вр. бер-ти, ее проф. вредности, наслед-сти.
7, 8, 9. Леч-пост. реж, диета с огран. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф ГН+при леч. ГК(пеницилл, в возр. доз) ГК=пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. ритма, антикоа г. гепарин-не<200ед/кг/сут, курант, тренрал, в/в реополи. Мемб-стаб:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс:вит В6, димед/супраст+посинд. тер:гипотенз- гемитон, резерпин, диурет-лазикс до20м/к/сут+верошп-анта г. альдост-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д. В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалат.
10. Прогн–Вызд(N леч-е)-до95%, в о. прогресс. ГН-до2%, Хр-до5%
11. Консультации – ЛОР, нефролог, генетик, окулист, стоматоло г.
Задача 78
Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании 13 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!