Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
1) иссечение свища в просвет прямой кишки;
2) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
3) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
4) иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
5) иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.
Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:
1) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
2) степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
3) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
Выпадение прямой кишки : этиология , классификация , клиника , лечение .
Выпадение прямой кишки — выворачивание (выпадение) наружу через задний проход всех слоев этого органа. Кроме наружного, выделяют ещё так называемое внутреннее выпадение, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой кишки.
Классификация
• Степени выпадения прямой кишки:
- первая —■ ВЫПДДаетТОЛЬКО при дефекации.
— вторая — выпадение возникает не только при дефекации, но и при
физической нагрузке;
— третья — кишка выпадает при ходьбе или даже при принятии
вертикального положения.
• Возможность вправления выпавшей части кишки:
|
|
|
— вправляется самостоятельно;
— необходимо ручное вправление.
• Степень недостаточности анального жома:
— первая — недержание газов;
— вторая — недержание жидкого кала;
— третья — недержание твёрдого кала.
Этиология и патогенез
Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возникновения ректального пролапса.
• К предрасполагающим факторам относят наследственность, особенности конституции организма и формирования связочного аппарата тазовых органов и прямой кишки, глубокий тазовый брюшинный карман, приобретённые изменения мышц тазового дна и
сфинктеров заднего прохода и др.
• Производящими факторами служат острые и хронические заболевания ЖКТ, тяжёлые физические нагрузки, истощение, травмы, тяжёлые роды и т.п.
Выделяют два основных варианта патогенеза выпадения прямой
Кишки.
• Первый — развитие выпадения прямой кишки по типу скользящей грыжи. В результате постоянного повышения внутрибрюшного давления и ослабления (дистрофии) мышц тазового дна брюшинный дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой
переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугласова пространства сопровождается попаданием в него петель тонкой кишки и расхождением мышц-леваторов, чему также способствует повышение внутрибрюшного давления. При нарастании этих
|
|
|
неблагоприятных обстоятельств происходит постепенное пролабирование передней стенки прямой кишки наружу через анальный канал вместе с брюшиной дугласова пространства, как при скользящей грыже. Со временем зона смещения стенки прямой кишки
увеличивается и становится циркулярной. Наступает клиническая картина полного выпадения прямой кишки.
• Второй вариант — инвагинационный, когда чрезмерно подвижная прямая кишка инвагинирует (сразу или постепенно) через анальный канал. Возможно, промежуточным этапом является внутреннее «выпадение», когда инвагинируют более проксимальные
отделы прямой кишки или дистальная часть сигмовидной кишки. Для внутреннего выпадения характерно образование так называемой солитарной язвы прямой кишки, которая чаще располагается на передней ее стенке несколько выше аноректальной линии.
Симптомы выпадения прямой кишки
Клиника выпадения прямой кишки может развиваться внезапно или постепенно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, чаще всего связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). Во время или после подобного эпизода развивается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ может быть столь выраженным, что приводит к состоянию коллапса или шока.
|
|
|
Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки происходит только при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания приводит к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.
Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, частыми ложными позывами на дефекацию (тенезмами). Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается или совсем проходит.
При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания могут присоединяться дизурические нарушения – прерывистое или частое мочеиспускание. При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2-3 см. Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не свойственно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой.
|
|
|
При грубом или несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки может произойти его ущемление. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что может привести к некрозу участка выпадения прямой кишки. Наиболее опасным является одновременное смещение петель тонкого кишечника в брюшинный карман – при этом нередко развивается острая кишечная непроходимость и перитонит.
Диагностика
В тех случаях, когда больной приходит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необходимо применить специальные методы осмотра, прежде всего в
положении «на корточках», при этом выявлению выпадения помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотровое кресло и сделать пальцевое исследование прямой кишки. Следует обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и
волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо
патологических образований, например полипов. При осмотре выпадающей части прямой кишки оценивают её форму и размеры, состояние слизистой оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.
При выпадении прямой кишки обнаруживают циркулярное пространство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки
(более 12-15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки. В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит пальцевому исследованию и ректороманоскопии.
При пальцевом исследовании определяют патологическое образование гладкое,
эластической консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой
кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении и,
наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле.
Ректороманоскопия в подобных случаях помогает определить характер
обнаруженного образования и выявить инвагинат. Кроме того, определяется
наличие солитарной язвы, располагающейся, как правило, на
передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на
выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки. Для
выявления возможных опухолей, дивертикулёза и других
патологических образований толстой кишки необходимо эндоскопическое
обследование.
Важный элемент диагностики — рентгенологическое обследование
(включая дефектографию), с помощью которого определяют не
только наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем
брюшинном кармане, но и функциональные изменения (выраженность и
протяжённость колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна).
Всем больным выпадением прямой кишки необходимо
выполнение физиологических исследований, направленных на оценку
функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, мо-
торно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц
тазового дна.
Лечение
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!