ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Левченко И. Ю.

Патопсихология: Теория и практика: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб, заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2000. - 232 с. ISBN 5-7695-0553-2

В пособии представлены анализ закономерностей развития и распада психи­ки, характеристики основных нарушений высших психических функций и лично­сти, вопросы организации и проведения патопсихологического исследования. Особое внимание уделяется детской патопсихологии. Даны описание эксперимен­тально-психологических методик обследования лиц разного возраста, рекоменда­ции к составлению заключения и ведению документации.

Может быть полезно также студентам средних педагогических учебных за­ведений.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ...............

ГЛАВА 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

§ 1. Патопсихологический эксперимент

§ 2. Беседа

§ 3. Тесты

§ 4. Опросники

§ 5. Проективные методики

 

ГЛАВА 4. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЧНОСТИ.

§ 1. Исследование восприятия

§ 2. Нарушения восприятия

§ 3. Агнозии

§ 4. Псевдоагнозии при деменции

§ 5. Обманы чувств

§ 6. Нарушение мотивационного компонента восприятия

§ 7. Исследование памяти

§ 8. Нарушения памяти

§ 9. Исследование мышления

§ 10. Нарушения мышления

§11. Исследование внимания

§ 12. Исследование индивидуальных особенностей личности

§ 13. Аномалии характера и акцентуации индивидуально- психологических свойств личности

§ 14. Взаимосвязь личностных акцентуаций с отклоняющимся поведением

 

ГЛАВА 5. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

§ 1. Нозологическая диагностика

§ 2. Психиатрическая экспертиза

§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных...                              

 

ГЛАВА 6. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

§ 1. Общие возрастные закономерности психических заболева­ний у детей и подростков

§ 2. Основные направления патопсихологического изучения де­тей И ПОДРОСТКОВ.

§ 3. Оценка микросоциального фактора и его влияние на психическое развитие ребенка

§ 4. Рекомендации по патопсихологическому изучению детей раннего и дошкольного возраста..

§ 5. Патопсихологическое изучение детей школьного возраста

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

ГЛАВА 1

ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология - это отрасль психологической науки, изу­чающая изменения психической деятельности вследствие психиче­ских или соматических заболеваний. Ее данные имеют большое теоретическое и практическое значение для различных отраслей психологии и психопатологии.

В современной психологической науке иногда наблюдается смешение понятий и некорректное использование терминов па­топсихологии. В связи с этим закономерен вопрос о разграниче­нии понятий «психопатология» и «патопсихология». Признание того, что патопсихология является психологической, а не меди­цинской дисциплиной, определяет предмет патопсихологии и от­граничивает его от предмета психопатологии.

Психопатология как отрасль медицины направлена на изуче­ние общих особенностей психических заболеваний, исследование их симптомов и синдромов, выявление патогенетических меха­низмов психических нарушений.

Патопсихология, являясь психологической дисциплиной, ис­ходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формиро­вания и протекания психических процессов в норме. Таким обра­зом, при всей близости объектов исследования психопатология и патопсихология отличаются своими предметами. Поэтому про­блемы и задачи, которые патопсихология должна решать собст­венными методами и используя свои понятия, не должны подме­няться проблемами, находящимися в компетенции психиатров. К примеру, установление клинического диагноза заболевания, на­значение соответствующего лечения - компетенция психиатра, а психологическое исследование нарушений мышления, личности, умственной трудоспособности больного, выявление сохранных психических функций для построения плана коррекционно-восстановительной работы - компетенция патопсихолога.

Необходима также дифференциация понятий «патопсихоло­гия» и «специальная психология». Такое разграничение сделалось особенно актуальным в связи с тем, что среди практических ра­ботников в области коррекционной педагогики большую популярность получила книга Л. Пожара «Патопсихология - психология аномальных детей». Название этого труда входит в противо­речие с систематикой отраслей психологической науки, принято? в отечественной психологии. Согласно этой систематике сущест­вует «специальная психология» - отрасль психологии, изучающая психолого-педагогические особенности детей с нарушениями раз­вития (аномальных детей). В работе Л. Пожара не только даются клинико-психологические характеристики детей, больных шизо­френией, эпилепсией и другими психическими заболеваниями, т.е. затрагиваются патопсихологические аспекты, но и анализи­руются проблемы интегрированного обучения аномальных детей, что, без сомнения, относится к компетенции специальной психо­логии и коррекционной педагогики.

Специальная психология изучает особенности развития детей, нуждающихся в специальных условиях обучения и воспитания. К ним относятся дети с нарушениями анализаторов, опорно-двига­тельного аппарата, эмоционально-волевой сферы, различными ин­теллектуальными нарушениями. В настоящее время для обозначе­ния этих групп детей используется термин «дети с ограниченными возможностями здоровья». Специальная психология решает ряд задач, главными из которых являются следующие: определение возможностей обучения детей с нарушениями развития, специ­альных образовательных условий, разработка методов изучения различных категорий этих детей.

Вместе с тем необходимо учитывать, что дети и подростки с нарушениями развития при определенных условиях могут стано­виться объектом изучения патопсихолога, например, при прове­дении судебно-психиатрической или воинской экспертизы подро­стка с легкой умственной отсталостью, при обследовании ребен­ка, нуждающегося в дифференцированной диагностике между детской шизофренией и синдромом раннего детского аутизма, при стационировании ученика специальной школы в связи с на­рушениями поведения.

Следует отметить, что иногда патопсихологу в его практиче­ской деятельности приходится решать задачи, традиционно отно­сящиеся к компетенции психолога, работающего в специальном образовании, например, давать оценку обучаемости ребенка при установлении или снятии диагноза «умственная отсталость».

Прикладное значение патопсихологии трудно переоценить. Практические задачи, стоящие перед патопсихологом, ориенти­рованы на решение ряда вопросов психиатрической практики.

Одна из важнейших задач практической патопсихологии - по­лучение дополнительных данных о психическом состоянии боль­ного: состоянии его познавательной деятельности, эмоционально-

волевой сферы и личности в целом. Эти данные необходимы вра­чу при решении вопроса о диагнозе заболевания. Специальное экспериментально-психологическое исследование помогает вы­явить многие признаки психических нарушений, определить их структуру и взаимосвязь. Устанавливая структуру нарушенной познавательной деятельности и личности, патопсихологическое исследование дает в руки клинициста дополнительные диагности­ческие данные.

Другой важной задачей, которую решает патопсихолог, является проведение экспериментально-психологического исследования с целью психиатрической экспертизы (трудовая, воинская, судебная). В ходе подобного экспертного исследования психолог может ре­шать задачу либо установления структуры нарушений и их соот­ношения с сохранными сторонами психической деятельности, либо дифференциальной диагностики. Сложность такого исследования для психолога заключается в том, что больной заинтересован в ре­зультатах исследования, а поэтому он может преуменьшать выра­женность болезненных нарушений (диссимуляция), усиливать тя­жесть имеющихся нарушений (аггравация) или даже симулировать болезненные проявления психики, для того чтобы избежать ответ­ственности или получить инвалидность.

Еще одной сложной практической задачей патопсихолога ста­новится исследование измененной психической деятельности под влиянием терапии. В этих случаях неоднократное исследование больного однотипным набором методик позволяет установить динамику изменений психики под влиянием лечения и таким об­разом продемонстрировать его эффективность.

В последнее десятилетие патопсихология стала все шире при­меняться для решения еще двух задач.

Во-первых, это участие психолога в реабилитационных меро­приятиях, во время которых особое внимание уделяется выявле­нию сохранных сторон психики и личности больного, а также изучению его социального окружения, характера отношений в социальной среде, трудовых или учебных установок. Цель подоб­ного исследования - разработка рекомендаций, способствующих трудовой и социальной реабилитации больного.

Во-вторых, самостоятельной задачей психолога в психиатри­ческой клинике становится его участие в системе психотерапевти­ческих мероприятий. К сожалению, вопрос о месте психолога в психотерапии еще недостаточно регламентирован нормативными документами.

Патопсихология как самостоятельная отрасль психологической науки начала формироваться в начале XX в. В литературе тех лет она обозначается как «патологическая психология» (В. М. Бехтерев, 1907). Именно в работах В. М. Бехтерева содержались наибо­лее четкие представления о предмете и задачах патопсихологии на начальных этапах ее становления; «...изучение ненормальных про­явлений психической сферы, поскольку они освещают задачи пси­хологии нормальных лиц».[1] В организованном В.М.Бехтеревым Психоневрологическом институте читались курсы общей психопа­тологии и патологической психологии. Таким образом, уже на заре становления патопсихологии она не отождествлялась с психопато­логией.

Для отечественной патопсихологии с самых ее истоков харак­терны прочные естественнонаучные традиции. На формирование ее принципов и методов большое влияние оказал И.М. Сеченов и его работа «Рефлексы головного мозга» (1863). И.М.Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии и указывал на своевременность разработки «медицинской психо­логии». Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В.М.Бехтерев, который и является основоположником патопси­хологического направления в отечественной психологической науке. Представителями школы В. М. Бехтерева были разработа­ны многие методики экспериментально-психологического иссле­дования душевнобольных, которые до настоящего времени широ­ко используются патопсихологами, сформулированы основные принципы патопсихологического исследования: использование комплекса методик, качественный анализ расстройств психики, личностный подход, соотнесение результатов изучения больных с данными о здоровых лицах соответствующего пола, возраста, культурного уровня. В работах бехтеревской школы накоплен бо­гатый материал о расстройствах психических процессов.

Большой вклад в развитие методологии патопсихологии внес А. Ф. Лазурский. В клинику был внедрен разработанный им для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся при организации досуга больных, их занятий и тру­довой деятельности.

Значительным этапом в развитии патопсихологии стала работа Г. И. Россолимо «Психологические профили. Метод количествен­ного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях» (1910), получившая широкую из­вестность в России и за рубежом. Это была одна из первых попы­ток тестовых исследований: предлагалась система обследования психических процессов и оценки их по 10-балльной шкале. Это был еще один шаг по превращению патопсихологии в точную науку, хотя в дальнейшем предложенный подход оказался недостаточно состоятельным для решения задач патопсихологическо­го исследования.

На дальнейшее развитие патопсихологии большое влияние ока­зали идеи Л. С. Выготского о прижизненном формировании психи­ки ребенка путем присвоения культурно-исторического опыта в процессе общения, обучения и воспитания, а также теория динами­ческой локализации высших психических функций в коре головно­го мозга, сформулированная А. Р. Лурия, теория деятельности А. Н. Леонтьева и теория отношений В. Н. Мясищева.

Современная отечественная психология базируется на призна­нии общественно-исторического происхождения психики. Слож­ные психические процессы - высшие психические функции (ВПФ) -являются продуктом исторического развития и имеют сложное психофизиологическое строение. Это характерно не только для высших психических функций человека, но и для элементарных, таких, как тональный слух, фонематический слух и другие, кото­рые имеют социальную природу. Психические функции человека формируются прижизненно путем усвоения общечеловеческого опыта. Следует подчеркнуть, что усвоение социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической дея­тельности, нельзя рассматривать как процесс овладения готовым содержанием. Развитие психических функций проходит ряд эта­пов, после чего они становятся сложными психическими процес­сами. Все сложные формы психической деятельности (произволь­ное внимание, логическая память, отвлеченное мышление и др.) имеют опосредованное строение, в котором главная роль при­надлежит речи. Слово может замещать предметы и явления при их отсутствии, опосредуя тем самым протекание любого психи­ческого процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Речь переводит строение и осуществление высших психических функций на новый, более высокий уровень.

Таким образом, высшие психические функции рассматривают­ся современной отечественной психологией как развернутые фор­мы предметной деятельности, возникающие на основе элементар­ных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертыва­ются, интериоризируются, превращаясь в умственные действия. В формировании высших психических функций решающая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознан­ными и произвольными.

Наиболее адекватно объясняет психофизиологические меха­низмы высших психических функций концепция П.К.Анохина о функциональных системах.

А. Р. Лурия писал, что функциональные системы «не появля­ются в готовом виде к рождению ребенка... но формируются в процессе общения и предметной деятельности ребенка... и явля­ются материальным субстратом психических функций»[2].

Функциональная система - это динамическое образование, ин­тегрирующее значительное число анатомических и физиологиче­ских образований, часто расположенных в различных частях нервной системы, однако объединенных для выполнения одной задачи.

Отечественные психологи (А. Р. Лурия, А.Н.Леонтьев) неод­нократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные участки или центры коры головного мозга, а функциональные системы совместно ра­ботающих корковых зон. Эти функциональные системы формируются в процессе жизнедеятельности ребенка, постепенно при­обретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. Такое понимание высших психических функций коренным обра­зом изменило представление о сущности развития человеческой психики. Психические процессы и свойства личности не являются результатом созревания отдельных зон или участков мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка. Данные теоретические положения диктуют определенный взгляд на соотношение распада и развития психики. Б. В. Зейгарник уде­лила большое внимание этой проблеме в своих трудах «Пато­психология» (1986) и «Очерки по психологии аномального разви­тия личности» (1980).

До появления работ Б. В. Зейгарник в психиатрии и психологии было распространено мнение о том, что при некоторых психиче­ских и невротических заболеваниях поведение человека начинает соответствовать более низкому уровню, отражающему определен­ный этап в детском развитии. Исходя из концепции перехода пси­хики душевнобольных на более низкий в онтогенетическом отно­шении уровень, многие исследователи пытались найти соответствие между особенностями распада психики и определенным этапом детства. Так, еще Э. Кречмер сближал мышление больных шизо­френией с мышлением подростков. В 1966 г. на XVIII Междуна­родном конгрессе психологов швейцарский ученый Ж. де Ажуриагерра отстаивал точку зрения о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим.

Эти выводы были сделаны на основе следующих наблюдений:

 во-первых, при некоторых заболеваниях психики больные ут­рачивают возможность выполнять сложные виды деятельности, но сохраняют простые навыки и умения;

во-вторых, некоторые формы нарушений мыслительной дея­тельности и поведения больных напоминают мышлением поведе­ние детей на определенных этапах их развития.

Однако углубленный анализ этих наблюдений показал, что при нервных и психических заболеваниях не всегда распадаются выс­шие функции. А. Р. Лурия указывал, что часто в основе болезни лежат нарушения элементарных сенсомоторных актов.

Данные С. Я. Рубинштейн, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия о структуре нарушений чтения, письма, мышления у больных с со­судистой патологией, болезнью Альцгеймера, последствиями травмы головного мозга позволили обосновать другую точку зрения.

Психическая болезнь протекает по биологическим закономер­ностям, которые не могут повторять закономерности развития. Даже в тех случаях, когда болезнь поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного че­ловека не приобретает структуры психики ребенка на ранней сту­пени его развития. Тот факт, что больной не может думать и рас­суждать на высоком уровне, указывает на утрату сложных форм поведения и познания, но не означает возврата к этапу детства.

Распад психики не является негативом ее развития. Разные ви­ды патологии приводят к качественно различным картинам рас­пада (Б, В. Зейгарник).

Важнейшие идеи Л.С. Выготского были развиты в трудах А.Н.Леонтьева, который основное внимание уделил разработке проблемы деятельности. Он сформулировал следующий основной принцип: внутренняя психическая деятельность возникает в про­цессе интериоризации внешней практической деятельности и име­ет такое же строение, как практическая деятельность. Таким обра­зом, изучая практическую деятельность, мы узнаем закономерно­сти психической деятельности. Данное положение сыграло ог­ромную роль в разработке методологии патопсихологии. Б. В. Зей­гарник неоднократно указывала, что понять закономерности на­рушений психической деятельности можно, лишь изучая практи­ческую деятельность больного, а корректировать нарушения пси­хической деятельности - управляя организацией практической деятельности.

Деятельность представляет собой форму активности, направ­ленную либо на преобразование окружающего мира (практиче­ская деятельность), либо на формирование его субъективного об­раза (психическая деятельность).

Эта активность побуждается потребностью, которая не осозна­ется, не переживается субъектом как таковая, а представлена ему как переживание дискомфорта, неудовлетворенности, напряжения и проявляется в поисковой активности. В ходе поисков происходит встреча потребности с предметом, способным ее удовлетворить. С этого момента потребность становится мотивом, который может осознаваться или не осознаваться. Следует подчеркнуть, что для че­ловека характерно многообразие потребностей, среди которых большое место занимают духовные, социальные. Уже в дошкольном возрасте устанавливается иерархия мотивов, возникает возмож­ность действовать в соответствии с социальными мотивами.

С появлением мотива начинает осуществляться деятельность. А.Н.Леонтьев рассматривает ее как совокупность действий, ко­торые вызываются мотивом. Действие - это процесс, направлен­ный на достижение цели. Цель же представляет собой осознавае­мый образ желаемого результата деятельности. Действие - глав­ная структурная единица деятельности. Оно осуществляется на основе определенных способов, соотносимых с конкретной си­туацией (операцией).

Такую структуру имеет и внешняя, и внутренняя деятельность, но форма выполнения действий различна: в практической дея­тельности участвуют реальные предметы, а в психической - обра­зы предметов.

Еще одной теорией, сыгравшей большую роль в развитии па­топсихологии, является теория отношений В. Н. Мясищева, со­гласно которой личность человека - это система его взаимоотно­шений с окружающим миром. Эти сложнейшие отношения выра­жаются в его психической деятельности. Отношения человека в развитом виде представляют собой систему индивидуальных, из­бирательных, осознанных связей личности с различными сторо­нами объективной действительности.

Психическая болезнь изменяет и разрушает сложившуюся сис­тему отношений, а нарушения в системе отношений личности, в свою очередь, могут привести к болезни. Именно через такие про­тиворечивые отношения В. Н. Мясищев рассматривал неврозы.

«Внутренняя картина болезни» в патопсихологии

С проблемой отношений личности и мотивационно-потребностной сферы тесно связано такое важное понятие патопсихоло­гии, как «внутренняя картина болезни» (ВКБ).

В 1938 г. Р. А. Лурия ввел это понятие и вложил в него следую­щее содержание: это «вся масса ощущений, не только местных бо­лезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причина...».

Таким образом, внутренняя картина болезни является отраже­нием больным своего заболевания. Исследователи подчеркивают структурную сложность внутренней картины болезни и выделяют три уровня отражения - сенситивный, логический, эмоциональ­ный, отмечая, что на различных этапах развития болезни удель­ный вес того или иного уровня может быть различным (В.В.Николаева, 1976).

Б. В. Зейгарник и В.В.Николаева (1977) подчеркивают, что осознание болезни (иными словами, тип ВКБ) теснейшим образом связано со строением мотивационной сферы человека. Так, узость содержания ведущей деятельности, одновершинность мотиваци­онной сферы нередко приводят к ипохондрическому развитию личности, создают сложности при построении замещающей дея­тельности.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) указывают, что ВКБ может быть обусловлена такими факторами, как:

1) характер болезни. Сюда входят течение заболевания (острое или хроническое), необходимое лечение (амбулаторное или кли­ническое), наличие или отсутствие болей, косметических дефек­тов, ограничения подвижности;

2) обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это, прежде всего, появление новых проблем: «Кто будет заботиться о семье?», «Должен ли я написать завещание?», «Сохраняется ли мое место на работе?» и т.д. Немаловажное значение имеет и среда, окру­жающая больного, которая может быть благоприятной или не­благоприятной. К обстоятельствам болезни авторы относят и во­прос о причине возникновения болезни: кого больной считает ви­новником заболевания - себя или других;

3) преморбидная личность. По мнению авторов, в детском воз­расте преобладает эмоциональная сторона болезни, боязнь болей, ограничения свободы передвижения. У взрослых на первый план выходят опасения последствий болезни. Сюда можно отнести и возможность ухода с работы, перевода на пенсию, изменения взаимоотношений в семье. В пожилом возрасте особое значение приобретают боязнь одиночества и страх смерти;

4) социальное положение больного. Авторы отмечают, что для большинства людей болезнь означает экономические потери, по­этому они стремятся быстрее поправиться, но в отдельных случа­ях нетрудоспособность, вытекающая из болезни, может принести и выгоду.

Обусловленность типа реакции на болезнь многими факторами приводит к большому разнообразию типов внутренней картины болезни. Многие исследователи пытались их систематизировать и построить классификацию. Р. Конечный и М. Боухал (1982) при­водят следующую классификацию реакции на болезнь:

1) нормальная, т. е. соответствующая состоянию больного;

2) пренебрежительная, когда больной недооценивает тяжести заболевания;

3) отрицающая, когда больной не обращает на болезнь ника­кого внимания;

4) нозофобная, когда больной понимает, что его опасения пре­увеличены, но не может бороться с ними;

5) ипохондрическая, когда больной «уходит в болезнь»;

6) нозофильная, когда больной получает определенное удовле­творение от того, что он свободен от обязанностей;

7) утилитарная как высшее проявление нозофильной реакции, причем мотивы ее могут быть различны — получение сочувствия, внимания, выход из неприятной ситуации (военная служба, нелю­бимая работа), получение материальных выгод. Следует подчерк­нуть, что утилитарная реакция имеет разную степень осознанно­сти.

Р. Баркер с соавторами (R. Barker, 1946) предлагали другую классификацию:

1) уход в себя, избегание ситуаций дискомфорта (обычно на­блюдается у людей с узкими интересами, низким интеллектом, длительным сроком увечья, в пожилом возрасте);

2) замещение, когда недостижимые формы поведения заменя­ются другими, но направленными на достижение той же цели (такая реакция, по мнению авторов, наблюдается обычно у людей с более высоким интеллектом);

3) игнорирующее поведение, когда человек старается подавить любое сознательное признание своего увечья, не соглашается с тем, что его возможности ограничены (обычно наблюдается у людей с высоким образовательным уровнем, но средним интел­лектом);

4) компенсаторное поведение, подразделяемое авторами на: циклическое приспособление с периодами депрессии; фаталистическое отношение к своему состоянию и к буду­щему;

параноидные реакции, проецирующие чувство неадекватно­сти на окружающих; крайне агрессивные реакции;

5) невротические реакции.

Итак, дальнейшая социальная адаптация больного, особенно психически больного, в большой степени зависит от внутренней картины болезни. Реакция на заболевание оказывается мощным фактором, влияющим на течение патологических процессов. Кроме того, реакция на болезнь, отношение к ней в большой сте­пени определяют реабилитационный потенциал больного. Обще­известно, что при двух одинаковых нарушениях один больной

«уходит в болезнь», другой же продолжает прежний образ жизни, несмотря на рекомендации врачей, третий реально оценивает свои возможности и пытается максимально их использовать.

В настоящее время в стране существует несколько центров, в которых на протяжении ряда лет осуществляется научно-практическая деятельность патопсихологов. Это Психоневроло­гический институт им. В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург), лабо­ратория Центрального института психиатрии МЗ РФ, психологи­ческая лаборатория Центрального научно-исследовательского института трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты РФ, психологические факуль­теты Московского и Санкт-Петербургского университетов.

Большую роль в развитии патопсихологических исследований в разные годы сыграли М.М.Кабанов, Ю.Ф.Поляков, В.В.Ни­колаева, В.М.Коган. Особое развитие получили патопсихологи­ческие исследования в детских психоневрологических учреждени­ях. Разрабатываются методики, способствующие ранней диагно­стике интеллектуальных нарушений, выявлению дополнительных дифференциально-диагностических признаков психических забо­леваний у детей, методики психокоррекционной работы (С. Я. Ру­бинштейн, В. В. Лебединский, И. А. Коробейников, А. Я. Иванова, А. С. Спиваковская).

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1986.

Дополнительная литература

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине / Пер. с чешек. Прага, 1983.

ГЛАВА 2

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Основная форма деятельности патопсихолога - эксперимен­тально-психологическое изучение больных, осуществляемое им с помощью психологических методик.

Все методики условно можно разделить на нестандартизо­ванные и стандартизованные. Основными для патопсихолога являются нестандартизованные методы исследования - экспери­ментально-психологические методики. Эти методики направле­ны на выявление определенных видов нарушений психических процессов и подбираются индивидуально для каждого больного в зависимости от задач, поставленных перед психологом. Стан­дартизованные методики (тесты, опросники) имеют шкалу нор­мативных оценок и позволяют оценивать состояние определен­ных характеристик психической деятельности по сравнению с нормой. Стандартизованные методики при патопсихологиче­ском обследовании используются в качестве дополнительных.

Содержание и объем работы патопсихолога зависят от задач, которые перед ним ставятся. Такими задачами являются:

экспериментально-психологическое исследование особо труд­ных, сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных для получения дополнительных данных о состоянии их психики;

психологический анализ и оценка степени и структуры нару­шений психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, военной и др.);

объективизация динамики психического состояния в процессе терапии с целью учета эффективности разных видов лечебного воздействия;

психологическое обоснование выбора наиболее целесообраз­ных видов профессиональной деятельности для восстановления трудоспособности больных;

психологический анализ особенностей интеллектуальной сфе­ры для обоснования и выбора учебных и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически больных дет­ского и молодого возраста;

психологический анализ структуры нарушений психической деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций, стрессов и т. д.

Иногда психиатрическая практика ставит перед патопсихологом и некоторые другие задачи по психокоррекционной и социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и с их ближайшим окружением (родственники, друзья, коллектив).

Вопрос о направлении больного к патопсихологу решается ле­чащим врачом, руководствующимся при этом практическими со­ображениями о той пользе, которую может принести исследова­ние в каждом конкретном случае.

Врач оформляет заявку, в которой указывает фамилию, имя, отчество больного, год рождения, отделение, в котором лечится данный человек, номер истории болезни. В заявке врачу необхо­димо четко сформулировать цель, ради которой проводится об­следование, указать предварительный диагноз или круг диффе­ренциальной диагностики. Все эти данные нужны патопсихологу для того, чтобы он мог заранее обдумать стратегию обследования и правильно подобрать экспериментальные методики.

Заявка регистрируется лаборантом в специальном журнале, где помимо ранее перечисленных данных целесообразно также указать дату окончания обследования или же причину, по которой оно не состоялось. Все эти данные оказываются очень полезными при со­ставлении отчетов. Каждому патопсихологу полезно вести индиви­дуальный журнал регистрации всех обследованных им больных.

Обследованию больного предшествует специальная подготов­ка. Необходимо заранее подготовить помещение, аппаратуру, стимульный материал, опросники, бланки ответов и т. п., исклю­чить возможность прерывания обследования, если оно не преду­смотрено инструкцией. Помещение должно быть светлым, изоли­рованным от шума и всего, что отвлекает внимание.

До встречи с больным патопсихолог изучает историю его бо­лезни, знакомится с анамнестическими данными, с особенностями возникновения и течения заболевания, результатами других лабо­раторных исследований, психическим статусом больного. Необ­ходимо помнить, что в процессе знакомства с историей болезни у психолога иногда непроизвольно формируется определенная ус­тановка по отношению к больному, что может явиться причиной неправильного выбора стратегии обследования, а также отра­зиться на заключении.

Изучая историю болезни, психолог проводит психолого-биографический анализ (Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь, 1980), по­зволяющий экспериментатору уточнить поставленную задачу и наметить предварительный план обследования.

Для проведения обследования выбираются методы, соответст­вующие той цели, с которой проводится обследование, и подхо­дящие для испытуемого. Психологу следует ознакомиться с лите­ратурой по выбранной методике, оценить такие ее параметры, как надежность, валидность.

Чтобы обследование больного прошло успешно, необходимо учесть те условия, которые могут повлиять на выполнение зада­ний (например, окружающая обстановка, помещение, наличие шума, «сбивающих факторов» и т. д.). В проведении обследования очень важную роль играет состояние больного. Перед началом эксперимента следует выяснить, какие психотропные препараты принимает больной, убедиться в отсутствии соматических заболе­ваний, астенизации, вызванной бессонницей, голодом, физиче­ским переутомлением или другими ослабляющими факторами. Если все-таки таковые имеют место, нужно понять, настолько ли они остры и интенсивны, чтобы привести к значительному иска­жению результатов. В таком случае следует временно отказаться от проведения обследования. Легкие неблагоприятные воздейст­вия не препятствуют проведению эксперимента, но обязательно учитываются психологом и получают качественную и количест­венную оценку в заключении.

Исследованию с помощью методик предшествует беседа с боль­ным, в ходе которой составляется первое суждение о его психиче­ском состоянии, отсутствии или наличии осознания болезни, отно­шении к стационированию и патопсихологическому обследованию. При обследовании труднодоступных (например, возбужденных, мутичных, дементных, бредовых и т.п.) больных следует опреде­лить ориентировку во времени, месте и собственной личности с тем, чтобы правильно подобрать и использовать экспериментальные приемы. Беседа также ставит целью установление с больным кон­такта, от которого зависит дальнейший ход обследования.

Из всех известных методик патопсихолог выбирает 8-10 (или большее количество, если этого требуют обстоятельства), кото­рые помогут наиболее полно раскрыть цель обследования и отве­тить на поставленные лечащим врачом вопросы. При выборе ме­тодик необходимо учитывать возраст, образование больного, его культурный уровень, эрудицию, круг интересов, потребности и жизненный опыт. Варианты методик, порядок их предъявления, полнота обследования могут и должны варьироваться в зависи­мости от целей, задач и индивидуальности больного.

Выполнению заданий по каждой методике предшествует инст­рукция. От инструкции зависит то, насколько больной поймет и выполнит задание. Поэтому инструкция должна быть лаконичной и понятной, предъявляться четко, по установленной форме. Небрежная, плохо сформулированная инструкция может быть при­чиной неправильного ее понимания и, в конечном счете - искаже­ния результатов. При необходимости в начале работы инструк­цию можно пояснить одним-двумя примерами. Когда в ходе дея­тельности больного выявляется потребность в помощи, важно определить, насколько эффективной она, оказывается, принимает­ся ли испытуемым или отвергается. Все эти наблюдения очень важны для анализа результатов и составления заключения. Экспе­риментально-психологическое исследование может быть также направлено на решение некоторых теоретических задач, которые, однако, имеют большое значение для клинической практики. В этом случае психолог выделяет и ставит в центр своего внимания один какой-либо процесс или качество и целенаправленно изучает его во всей полноте и объеме в специально созданных условиях и с помощью соответствующих методов.

Тщательное протоколирование обследования - неотъемлемое условие проведения эксперимента. Протокол начинается с заполне­ния титульного листа, который включает в себя паспортные дан­ные, семейное положение больного, дату и цель обследования, пред­варительный диагноз, предъявляемые жалобы, наиболее значимые сведения из истории болезни. Кроме этих сведений на титульном листе обозначают отделение, количество приемов и методики, с по­мощью которых обследовался больной. Здесь же можно делать за­писи о поведении больного и его отношении к исследованию. Записи ведутся так, чтобы больной не мог их видеть и прочитать.

Регистрировать следует ход выполнения каждой методики. Любые нестандартные условия обследования, какими бы несуще­ственными они ни казались, неформальные наблюдения за пове­дением больного, его высказывания подлежат тщательной реги­страции. Если экспериментатор отступает от стандартной процеду­ры теста или несколько видоизменяет инструкцию, чтобы полу­чить дополнительные данные, он должен зафиксировать это в протоколе.

Протоколы проведенных в лаборатории исследований обяза­тельно сохраняются. Это диктуется необходимостью располагать материалами ранних исследований при повторном поступлении больного, а также является одним из условий научной разработки накопленных данных. Поэтому четкость и понятность протоко­лов - необходимое условие работы. Они должны вестись так, что­бы любой заинтересованный человек (врач или психолог) мог воспользоваться зарегистрированными в них данными.

Протоколы лучше хранить в отдельных папках в хронологиче­ском порядке. Регистрационные журналы и протоколы составля­ют архив патопсихологического кабинета или лаборатории.

При работе с больными психолог обязан соблюдать деонтологические правила (деонтология - наука о врачебном долге, рас­сматривающая в качестве одной из проблем взаимоотношение врача и больного).

Основным деонтологическим принципом такого взаимоотно­шения является принцип гуманного, чуткого отношения к больно­му человеку, исключающего любые действия и слова, травмирую­щие больного, наносящие вред его состоянию и самочувствию.

Чуткое, внимательное отношение к пациенту - необходимое требование ко всем, кто работает с больными людьми. При рабо­те с психически больными это требование предполагает, прежде всего, избавление от распространенного обывательского отноше­ния к таким людям. Основу подобного отношения к душевно­больным составляют представления о них как о людях, потеряв­ших человеческий облик, способных на странные, «глупые» по­ступки, диктуемые иной логикой, нежели поведение здорового человека. Такие представления не просто примитивны, они жес­токи по отношению к душевнобольному, не говоря уже о том, что имеют мало общего с взглядами, сложившимися в научной пси­хиатрии. Последние должны служить основой в работе психолога с психически больными.

Независимо оттого, в каком состоянии находится больной, пси­холог неизменно должен быть чуток к нему и заинтересован в его судьбе. Спокойный тон речи, свобода и естественность в общении с больным, уважение к нему, исключающее как снобистский «взгляд сверху», так и заискивающую чувствительность, - качества психо­лога, необходимые для успешной работы с больным.

Наряду с обязательными требованиями к характеру общения психолог должен соблюдать некоторые сложившиеся в психиатрии правила работы с больными. Начиная работу с больным, психолог обязан познакомиться с историей болезни, которая поможет ему:

сориентироваться в психическом состоянии больного (напри­мер, знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции сво­его состояния); избежать ошибок в выборе тактики исследования; не допустить травмирующих больного вопросов или замечаний.

Если психолог вынужден знакомиться с историей болезни в присутствии больного, он должен делать это таким образом, что­бы содержание ее и диагноз заболевания не стали ему известны. Прочитанную историю болезни следует положить в недоступное для больного место. По всем вопросам относительно диагноза заболевания больного следует адресовать к его лечащему врачу. Аккуратное, бережное отношение к истории болезни важно также и для того, чтобы не спровоцировать импульсивное действие

больного (взять, разорвать, выбросить в окно и т.д.). В равной степени аккуратен должен быть психолог при работе с другой ме­дицинской документацией, экспериментально-психологическими методиками и специальным ключом, с помощью которого откры­ваются двери в психиатрических клиниках.

Помимо чуткого отношения к больному и соблюдения необхо­димых правил обихода психиатрического учреждения психологу необходимо соблюдать некоторые правила деонтологии в ходе непосредственно экспериментальной работы с больным.

Во время обследования желательно создать естественную, не­принужденную и доверительную обстановку. Взаимопонимание - очень важный момент при проведении обследования. Оно помо­гает вызвать у испытуемого интерес к тесту, установить контакт, обеспечить точное и добросовестное выполнение инструкции. Терпеливость, деликатность и доброжелательность должны быть основными качествами патопсихолога.

Патопсихолог работает в тесном контакте с врачом: в предва­рительной беседе с ним он уточняет все интересующие его момен­ты, в частности характер течения заболевания, дифференциаль­но-диагностические предпосылки, особенности поведения боль­ного в отделении, предпочтительные контакты и т. п.

Из-за болезненного состояния в некоторых случаях больной может интерпретировать ситуацию эксперимента как обидную для него, иными словами, оценивать ее неправильно с точки зрения имеющихся у него болезненных идей. В этих случаях эксперимента­тору-психологу необходимо мягко и тактично успокоить больного. Кроме того, в ходе экспериментальной работы психологу прихо­дится давать положительную или отрицательную оценку достиже­ниям больного для актуализации у него определенного личностно­го отношения к исследованию. Иногда ситуация исследования мо­жет требовать преимущественно отрицательной оценки результа­тов работы больного. В этих случаях независимо от общего хода эксперимента в конце исследования, перед уходом, следует успоко­ить больного, в меру похвалить его, с тем чтобы снять общее нега­тивное впечатление от исследования. Больной должен покинуть кабинет успокоенным и приободренным.

Итогом патопсихологического обследования является заклю­чение.

Как не может быть стандартного набора методик, так не может быть и стандартного построения заключения. Каждое заключение пишется с учетом поставленных перед психологом задач и не мо­жет рассматриваться вне клинического запроса.

В начале заключения отмечаются жалобы больного на состоя­ние памяти, внимания, ослабление умственной работоспособности.

Далее идет описание того, как работал больной в ситуации пси­хологического исследования: понимал ли его смысл, старательно или неохотно выполнял задание, проявлял ли интерес к успеху сво­ей работы, мог ли критически оценить качество собственных до­стижений. Все эти данные могут быть описаны подробно или крат­ко; в любом случае они составляют важную часть заключения, по­зволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить материалами специально организованной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания основ­ного нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследова­ния. Требуется также отметить, в комплексе каких нарушений вы­ступает это ведущее нарушение, т. е. описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения отражаются сохранные стороны психической дея­тельности больного. Последнее необходимо для организации психокоррекционной работы, решения вопросов трудоустройства больного, а также для рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость проиллюстрировать отдельные положения выписками из протокола исследования. Та­кие примеры нужны, но они должны быть изложены кратко; сле­дует приводить лишь самые яркие фрагменты протокола, не вы­зывающие сомнений в квалификации нарушений.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического син­дрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описа­ние структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Приведем два примера заключений[3].

1. Больной Т., 16 лет, ученик 9-го класса, направлен в больницу им. П.Б.Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или ши­зофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет пред­ложенные задания без должного интереса, не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.

Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мысли­тельные операции. Уровень обобщения достаточно высок.

Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы перестает думать (сидит молча, прекра­тив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.

Наблюдаются также нечеткие, расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).

Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонно­сти к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.

Таким образом, при исследовании выявлены редко возникающие, слабо­выраженные нарушения мышления (по типу соскальзываний).

Данное заключение было использовано клиницистом для постановки ди­агноза «шизофрения».

2. Больной П., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б.Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно де­лится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относит­ся к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобще­ний достаточно высок. Вместе с тем обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суж­дений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пикто­грамме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.

Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует от­метить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизо­френия».

Заключение пишется в двух экземплярах, один из которых включается клиницистом в историю болезни, а другой подшива­ется к протоколу обследования и остается в архиве. Последнее необходимо для того, чтобы при повторных поступлениях больного в стационар или необходимости научного обобщения и об­работки данных как у психолога, так и у врача была реальная возможность проанализировать полученные ранее психологиче­ские данные.

Результаты обследования могут не обсуждаться с испытуемым, но если больной проявляет интерес к данным обследования, то, соблюдая этические и деонтологические принципы, ему можно их сообщить. Не следует забывать, что содействие самопониманию может быть важной целью обследования и стать составной ча­стью некоторых видов психотерапии.

В случае необходимости к заключению прилагается протокол. Конкретные данные (ответы больного, результаты субтестов и т. д.) обычно приводятся только для иллюстрации или объяснения подхода к интерпретации. Заключение составляется после тща­тельного обдумывания по заранее составленному плану. Если данные, изложенные в заключении, содержат противоречия, пси­холог обязан обратить на них внимание врача и по возможности объяснить их. При составлении заключения не следует забывать, что патопсихолог не формулирует клинический диагноз, а описы­вает испытуемого в терминах психологической науки. Заключение не констатирует психический статус больного, а выделяет прису­щие обследуемому патопсихологические синдромы. Для врача заключение является ценным вспомогательным материалом, по­могающим углубленному клиническому анализу и существенно дополняющим описание больного сведениями, которые нельзя получить без психологического эксперимента.

В течение года один психолог может провести около 500 ис­следований. Так как большинство больных нуждаются в повтор­ном обследовании, то за год психолог исследует 200-250 человек.

Практика показывает, что удобны недельные, месячные и го­довые отчеты о работе. Недельные отчеты не требуют письменно­го оформления. Каждый психолог в конце рабочей недели подво­дит итоги, учитывая количество проведенных обследований, как завершенных, так и незаконченных.

Обследование считается завершенным, если больной выполнил все предложенные ему задания, результаты которых обработаны, тщательно зарегистрированы, проанализированы, внесены в за­ключение, протокол сдан в архив. На рабочих планерках, проводи­мых раз в неделю с участием всех членов коллектива лаборатории, каждый психолог отчитывается о количестве проведенных обсле­дований, в том числе и повторных, а также планирует обследования на следующую неделю. Такая форма отчетности позволяет иметь представление о реальной нагрузке каждого психолога, регули­ровать ее, получать данные о количестве обследованных больных каждого отделения, доминирующих целях и задачах. На пла­нерках фиксируются обследования на ближайшую неделю, уста­навливается их очередность. Экспериментально-психологическое исследование чрезвычайно трудоемко, каждый больной индиви­дуален, клиника заболеваний и психическое состояние очень разно­образны. Поэтому патопсихологу необходимо иметь тесный кон­такт с врачами отделения, с тем чтобы они, исходя из практической пользы обследования каждого конкретного больного, серьезно подходили к решению вопроса о направлении больного в лабора­торию и четко формулировали клиническую задачу.

При составлении месячного отчета кроме вышеперечисленных моментов следует также отразить число невыполненных заявок. При этом необходимо в каждом конкретном случае проанализи­ровать причины, вследствие которых обследование не состоялось.

Годовой отчет - основной документ, по которому оценивается работа каждого патопсихолога и всей лаборатории в целом. Та­кой отчет составляется очень подробно, с указанием числа полу­ченных за год заявок, количества обследованных больных (соответственно написанных заключений), общего количества приемов, распределения больных по диагнозам и отделениям. Эти данные позволяют подсчитать годовую нагрузку каждого из пси­хологов. При составлении отчета необходимо провести анализ целей и задач, указать методы, с помощью которых достигалось их решение. В отчете обязательно указываются и причины, в силу которых часть зарегистрированных заявок осталась невыполнен­ной. Полезно также при составлении годового отчета проанали­зировать факторы, мешавшие работе, и внести конкретные пред­ложения по их устранению и улучшению качества обследований. Отчеты хранятся в архиве в специальной папке. Сохранение отче­тов необходимо для постоянного совершенствования работы па­топсихологической лаборатории.

Рекомендуемая литература

Рождественская Е. А. Организация патопсихологического об­следования в психиатрической клинике: Методические рекомен­дации. - Томск, 1987.

О работе патопсихолога в психиатрической больнице: Мето­дическое письмо МЗ РСФСР. -М.,1975.

Дополнительная литература

БлейхерВ. М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

ГЛАВА 3

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 525; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!