Г - остаточные изменения излеченного туберкулеза.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Выявление туберкулеза - составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе.
Основными методами выявления туберкулеза являются:
1. туберкулинодиагностика;
2. рентгенофлюорографические обследования, этот метод в основном позволяет выявить все случаи “абсциллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 - 50% случаев);
3.лабораторная диагностика (бактериоскопический и бактериологический методы).
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения:
- туберкулинодиагностика - у детей и подростков;
- профилактические флюорографические обследования - у лиц старше 15лет; - бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика - у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез.
У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2-3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать:
|
|
- мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю - Нильсену;
- провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки.
Туберкулинодиагностика
является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.
В сенсибилизированном к туберкулезу организме на введение антигенов туберкулезной палочки возникает аллергическая реакция. Для незараженных лиц антигены индифферентны.
Впервые антигенную вытяжку из микобактерий получил Р.Кох в 1890г, назвав ее туберкулином. Для туберкулинодиагностики используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания.
|
|
Техника постановки пробы Манту
Берут 1,0г туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой. Ампулу протирают 70% спиртом, отламывают, набирают 0.2 мл, т.е. 2 дозы.
В положении сидя на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки спиртом срезом вверх внутрикожно вводят 0.1 мл. Образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-9мм беловатого цвета.
Оценка результатов пробы Манту. Через 72 ч измеряют поперечно линейкой, при отсутствии инфильтрата измеряем гиперемию:
0-1мм-отриц. 2-4мм - сомнительная
|
|
5-16мм - положительная
больше 17мм - гиперергическая реакция у детей
больше 21мм - гиперергическая реакция у взрослых
У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция в виде различной выраженности воспалительной реакции в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы (общая реакция).
У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов.
|
|
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения.
Интерпретация пробы Манту.
В возрасте 1года у ребенка может быть высокоположительная проба, это расценивается как поствакцинальная аллергия (т.к. в роддоме была сделана прививка БЦЖ).
В последующие годы проба остается положительной, если у ребенка сохраняется иммунитет к туберкулезу.
Размер папулы не должен увеличиваться, это может указывать на инфицирование.
Если проба отрицательная, это говорит о том, что у ребенка не образуются антитела, т.е. нет иммунитета к туберкулезу.
Инфицированными следует считать лиц, у которых отмечают:
- впервые положительную реакцию (вираж) 5мм и более, не связанную с БЦЖ;
- стойко (на протяжении 4-5лет) сохраняющуюся реакцию 12мм и более;
- резкое увеличение в течение года;
- постепенное увеличение в течение нескольких лет.
Инфицирование — это попадание микобактерий туберкулеза в организм человека. Однако за счет хорошего иммунного ответа лимфоциты нейтрализуют бактерии и заболевания не происходит.
Группы риска инфицирования микобактериями:
- лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным туберкулезом (студенческое общежитие, дом престарелых);
- работники здравоохранения;
- заключенные, бывшие заключенные и работники таких учреждений;
- лица из социально уязвимых групп населения, например бездомные, безработные, мигранты.
Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом:
- наличие первичного инфицирования;
- снижение защитных сил организма (иммунодефицит).
Группы риска заболевания туберкулезом:
- лица, недавно инфицированные М. tuberculosis (первые 2 года после заражения);
- лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающими на туберкулез в прошлом;
- лица с ВИЧ-инфекцией;
- лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки);
- активные курильщики;
- лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы);
- лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики;
- лица из социально уязвимых групп населения, например бездомные, безработные, мигранты; - заключенные, бывшие заключенные; - лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным туберкулезом (студенческое общежитие, дом престарелых).
Рентгенологические методы диагностики:
1 .флюорография - это фотографирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Метод позволяет выявлять лиц со скрыто протекающим процессом. Проводится с 14 лет 1 раз в 2 года. Декретированные группы населения - ежегодно.
2. рентгенография
3. томография - послойное рентгеновское исследование грудной клетки, позволяющее выявлять локализацию и протяженность патологического процесса. Достигается тем, что при неподвижном больном рентгеновская трубка и кассета с пленкой движутся в противоположном друг от друга направлении. Методика дает возможность избрать необходимую для исследования толщину и глубину слоя и направление среза.
4. компьютерная томография - создание рентгеновского изображения органов и тканей с помощью компьютера. Лучи, проходя через человека, попадают на чувствительные детекторы, вызывая усиленные электрические импульсы, которые через компьютер по специальному алгоритму создают изображение объекта, выдаваемое на телемонитор.
5. бронхография с использованием контрастного вещества.
Лабораторная диагностика
Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю - Нильсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания.
Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
- с явными симптомами заболевания;
- с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
- контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
- имеющие рентгенологические изменения в легких.
Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю — Нильсену на кислотоустойчивые бактерии.
Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Или 2-ю порцию больной собирает дома на следующее утро (хранится в холодильнике при 5-10 град.), а 3-ю порцию при вас послезавтра.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Для сбора мокроты используются стерильные флаконы с завинчивающимися крышками с широким отверстием (можно плевательницы). Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках.
Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Во время транспортировки диагностический материал должен предохраняться от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Допускается пересылка материала в замороженном состоянии. Флаконы или пробирки (желательно пластиковые одноразового использования) с диагностическим материалом должны быть плотно закупорены или снабжены завинчивающимися крышками с прокладками.
Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости флаконов, они должны быть закреплены в транспортировочных ящиках в вертикальном положении и снабжены прокладками, предохраняющими их от повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов, обладающих высокой адсорбционной способностью.
Каждая проба материала должна быть промаркирована и иметь индивидуальное направление, а вся партия - заполненный сопроводительный лист. Последний заполняется в 2-х экземплярах: один заполненный и подписанный сотрудником, ответственным за отправку материала, остается в лаборатории, второй экземпляр с подписью сотрудника, принявшего материал для исследования, возвращается в учреждение, направившее материал.
Во избежание инфицирования сопроводительного листа и бланков индивидуальных направлений желательно помещать их в чистый конверт или полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки водителю автотранспорта, а затем медицинскому работнику, принимающему материал.
Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю - Нильсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии.
Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом (бактериологическим). Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений на твердые яичные или жидкие кровяные среды (рост 4 нед. и более).
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция - ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Клиника туберкулеза
Классификация туберкулеза
А - основные клинические формы:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков;
2. Туберкулез органов дыхания:
- Первичный туберкулезный комплекс
- Туберкулез бронхов
- Диссеминированный туберкулез легких
- Милиарный туберкулез
- Очаговый туберкулез легких
- Инфильтративный туберкулез легких
- Казеозная пневмония
- Туберкулема легких
- Кавернозный туберкулез легких
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Цuppoтический туберкулез легких
- Туберкулезный плеврит - Туберкулез трахеи и бронхов
3. Туберкулез других органов и систем:
- Туберкулез мозговой оболочки, ЦНС
- Туберкулез кишечника, брюшины
- Туберкулез костей и суставов
- Туберкулез мочевых, половых органов
- Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Б - Характеристика туберкулезного процесса:
1) локализация протекания;
2) фаза (инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления);
3) бацилловыделение (БК+, БК-)
В - осложнения:
• легочное кровотечение
• спонтанный пневмоторакс
• бронхиальные свищи
• легочно-сердечная недостаточность
• ателектаз легкого
• амилоидоз внутренних органов.
Г - остаточные изменения излеченного туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза подразделяются на первичные и вторичные. Первые чаще встречаются в детском и подростковом возрасте, значительно реже — у взрослых, вторичные формы — преимущественно у взрослых.
Первичный туберкулез возникает и развивается при первом контакте возбудителя с организмом человека, заканчивается при выздоровлении больного формированием относительного иммунитета к МБТ.
Вторичный туберкулез формируется на фоне приобретенного после инфицирования МБТ и заболевания первичным туберкулезом относительного иммунитета и имеет свои особенности
Первичный туберкулез включает те клинические формы, которые возникают в период первичного инфицирования и характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими и иммунобиологическими признаками. Они развиваются, как правило, в течение первого года заражения МБТ с акцентом на первые 2-6 мес. Чем короче инкубационный период (4 недели), тем хуже прогноз. Характерныечерты первичного туберкулеза следующие: 1) первичная инфекция часто протекает с высокой сенсибилизацией всех органов и тканей продуктами жизнедеятельности МБТ, что сопровождается в период «виража» туберкулиновой реакции выраженными пробами (75% инфицированных имеют реакцию Манту 11 мм и более, вплоть до гиперергических реакций); 2) склонность к генерализации инфекции чаще лимфогематогенным путем; 3) лимфотропность, т. е. поражение лимфатической системы: лимфатических узлов 4) развитие параспецифических реакций: керато- конъюнктивита, артралгии и др.; 5) склонность к самозаживлению; клиническое выздоровление наблюдается часто.
В структуре первичного туберкулеза доминируют клинические формы, при которых поражение лимфатических узлов является главным (туберкулез внутригрудных лимфоузлов, туберкулез периферических лимфоузлов). Поражение лимфатических узлов является основным морфологическим и клиническим выражением первичного туберкулеза, в том чис
Туберкулез первичного периода: 1.безлокальная форма туберкулеза (т.е. нет локальных очагов) — туберкулезная интоксикация; 2.первичный туберкулезный комплекс; 3.туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 4.Помимо этого, у детей, преимущественно грудного возраста, раннего возраста, проживающих в очаге инфекции, может развиваться милиарный туберкулез первичного генеза. При поздней диагностике этой тяжелой формы генерализованного процесса ребенок погибает.
У инфицированного МБТ ребенка, подростка или после перенесения ими клинических форм первичного туберкулеза в течение 1-4 лет формируется относительный иммунитет к туберкулезу.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!