Анестезия у больных с хронической почечной недостаточностью
Хроническая почечная недостаточность является следствием длительно протекающих двусторонних заболеваний почек или единственной почки. Чаще всего она развивается в результате хронического пиелонефрита или обструктивных процессов в мочевыводящих путях При этом синдроме нарушаются азотовыделительная, гомеостатическая и эндокринная функции почек.
Прогрессирование хронической почечной недостаточности подразделяется на четыре стадии. В I (начальной) стадии снижаются (до 60 мл/мин) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и концентрационная способность почек. Во II стадии СКФ составляет 25—50 мл/мин, возникают умеренная азотемия (содержание креатинина в плазме 0,165—0,350 ммоль/л), полиурия, гипоизостенурия и нарушение ионного состава плазмы крови, преимущественно в виде гипокалиемии и гипонатриемиии. В III стадии (СКФ 10—25 мл/мин) нарастает азотемия (уровень креатинина 0,360—1,05 ммоль/л), появляются метаболический ацидоз, анемия и гипопротеинемия, усугубляются электролитные сдвиги, отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос). В IV (терминальной) стадии (СКФ менее 10 мл/мин) полиурия сменяется олигурией или анурией, нарастают метаболический ацидоз и анемия, появляется гиперкалиемия и развертывается клиническая картина тяжелой уремии (уровень креатинина плазмы выше 1,05 ммоль/л, концентрация мочевины более 45 ммоль/л).
Подготовку к операции проводят с учетом стадии заболевания. В I стадии она направлена на профилактик> прогрессирования хронической почечной недостаточности (антибактериальная терапия при наличии инфекции в мочевых путях, введение допамина для повышения почечного кровотока, регуляция ОЦК, артериального давления). Во II стадии комплекс названных мероприятий дополняют коррекцией гипокалиемии и гипонатриемии, внутривенной инфузией сывороточного альбумина (5—10% раствор 150—250 мл), нативной плазмы (200—250 мл), введением витаминов группы В (пиридоксина гидрохлорид по 100—200 мг, антианемин по 250—500 мкг), анаболических препаратов (ретаболил в дозе 50 мг). В III стадии инфузионная терапия еще больше расширяется При декомпенсированном метаболическом ацидозе проводят его коррекцию переливанием растворов натрия гидрокарбоната или три-самина. Целесообразно также переливание углеводно-электролитного раствора, содержащего в 100 мл Na+ 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммоль, натрия лактата 200 мг, глюкозы 20 ммоль. Назначают аминокислотные растворы, содержащие гистидин (аминостерил—КЕ-нефро 0,5—1 л), переливание свежецитратной крови или эритроцитной массы (необходимо довести концентрацию гемоглобина до 100 г/л) В IV стадии подготовка к операции сходна с таковой в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности. В отличие от последней при хронической почечной недостаточности более выражена анемия и наблюдаются менее тяжелые нарушения электролитного состава крови. При урологических заболеваниях хроническая почечная недостаточность может носить характер экскреторной недостаточности почек и при устранении обструкции мочевыводящих путей переходить в III или II стадию.
|
|
|
|
|
|
При операциях на почках и мочеточниках у больных с хронической почечной недостаточностью применяют эндотрахеальную общую анестезию и ИВЛ, а при вмешательствах на мочевом пузыре, предстательной железе и уретре могут быть использованы методы регионарной анестезии. Для премедикации при общей анестезии используют производные бензодиазепина (диазепам), антигистаминные препараты, наркотические анальгетики и холинолитики В зависимости от стадии заболевания дозы этих препаратов снижают, во II стадии — на 1/3, а в III и IV стадиях — на 1/2 обычной терапевтической дозы.
Требования к общей анестезии при хронической почечной недостаточности заключаются в низкой токсичности, минимальном угнетающем влиянии на функцию почек, легкой управляемости и обратимости. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают атаралгезия и нейролептаналгезия.
|
|
|
Для индукции применяют альтезин (0,6—1 мг/кг) или флунитрозепам (рогипнол) в дозе 0,015—0,02 мг/кг в 1 и II стадиях и 0,01—0,015 мг/кг в III и IV стадиях. В I и II стадиях могут быть применены барбитураты (300—400 мг тиопентал-натрия). Интубацию трахеи осуществляют после введения миорелаксантов деполяризующего типа. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом (2:1) на фоне тотальной миорелаксации (пипекуроний, векуроний). Дозы нейролептиков, транквилизаторов, центральных анальгетиков и миорелаксантов снижают на 1/3 (II стадия) или 1/2 (III и IV стадии).
У больных с хронической почечной недостаточностью после общей анестезии наблюдается замедленное восстановление спонтанного дыхания, поэтому декураризация галантамином (20—40 мг) становится неотъемлемым компонентом управления мышечным тонусом. Характерна неустойчивость гемодинамики во время анестезии и операции. Преобладает гипотензивный тип реакции на стрессовые факторы. Отмечается также низкая толерантность к кровопотере. Поскольку имеет место анемия, объем возмещения крови должен превышать кровопотерю в 1,5—2 раза. Использование гемодилюции у этих больных не оправдано. Из плазмозамещающих растворов применяют сывороточный альбумин (150—200 мл 10% раствора), гемодез (400 мл), реополиглюкин (400 мл), сорбитол (400—500 10% раствора). В IV стадии хронической почечной недостаточности тактика инфузионно-трансфузионной терапии, как и в олигоанури-ческой стадии острой почечной недостаточности, заключается в ограниченном введении жидкости (объем кровопотери + 500 мл).
|
|
|
В раннем послеоперационном периоде, как правило, наблюдаются обострение пиелонефрита, прогрессирование почечной недостаточности и анемия, усиление белкового катаболизма, нарушение гидроионного равновесия и КОС. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры к отдельным препаратам. Дозы антибиотиков, выводимых почками, уменьшают в соответствии с уровнем СКФ. Для усиления почечного кровотока и СКФ внутривенно вводят дофамин (5—10 мкг/ (кг- мин), эуфиллин (20—30 мл 2,4% раствора в сутки), сорбитол (400 мл 10% раствора в сутки), леспе-нефрил (4—8 ампул в сутки на изотоническом растворе натрия хлорида). В состав парентерального питания включают углеводы — глюкозу (3 г/кг в виде 20% раствора с инсулином), аминокислоты — 2 г/кг (аминостерил — ке-нефро, альвезин) и жиры — 1 г/кг (интралипид, липофундин). Назначают анаболические стероиды (ретаболил 50 мг или нероболил 25 мг внутримышечно каждые 3 дня), витамины группы В (В6 — 50—100 мг, В12 — 200—250 мкг внутривенно). Строфантин вводят в уменьшенных дозах (в I—II стадии хронической почечной недостаточности в суточной дозе 0,5—0,6 мг, в III стадии — 0,35—0,5 мг, в IV стадии — 0,3—0,35 мг), так как препарат почти полностью экскретируется почками.
В III и IV стадиях хронической почечной недостаточности в случаях про-грессирования уремии после операции при уровне креатинина плазмы выше 1,2 ммоль/л, концентрации мочевины более 45 ммоль/л и К+ плазмы 7 ммоль/л ставят показания к проведению гемодиализа.
Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки
Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности различной этиологии (хронический гломерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидронефроз). Благодаря широкому внедрению в практику программного гемодиализа появилась большая группа больных, которые длительное время живут с хронической почечной недостаточностью, у которых ее терминальная стадия утратила клacсические признаки. Гемодиализ, уменьшая уремическую интоксикацию, при длительном применении дает побочные эффекты. У больных этой группы часто наблюдаются артериальная гипертензия, анемия, токсическая кардиомиопатия, токсический гепатит, уремическая энцефалопатия, гипокоагуляция крови.
Пересадка почки чаще всего производится в ургентном порядке. Перед операцией обязательно опорожнение желудка через зонд. Премедикацию начинают за 45—60 мин до анестезии (10—15 мг диазепама или 2—3 мг флунитрснепама внутримышечно). Атропин (0,5—0,7 мг) вводят внутривенно на операционном столе.
При наличии гиперкалиемии вводят 10—20 мл 10% раствора кальция глюконата, 200—250 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (16—20 ЕД).
В большинстве центров трансплантации как в нашей стране, так и за рубежом при пересадке почки применяют общую анестезию с ИВЛ. Используют различные варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, а также комбинированную эпидуральную анестезию.
Атаралгезия
Индукция: флунитрозепам 2—4 мг или диазепам 15—20 мг внутривенно. Интубация трахеи после введения 150—200 мг дитилина, ИВЛ закисью азота с кислородом (2:1).
Поддержание анестезии осуществляют введением диазепама (0,1 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг). Повторные инъекции диазепама по 5 мг производят через 1,5—2 ч, фентанила через 30—40 мин по 50 мкг. Тотальную мышечную релаксацию поддерживают пипекуронием (4—6 мг) или векуронием (4—8 мг). При удовлетворительной функции трансплантата пробуждение больного и восстановление мышечного тонуса происходит относительно быстро (через 15—30 мин после окончания операции).
Длительная мышечная релаксация чаще наблюдается при недостаточной функции трансплантата.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!