Добровольное медицинское страхование
В отличие от обязательного медицинского страхования, как ча-
сти системы социального страхования, добровольное медицинское
страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом
финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Зако-
ном РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
22.2. Обязательное медицинское страхование 343
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить
более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг до-
полнительно к программе обязательного медицинского страхования.
Оно реализуется за счет средств, полученных непосредственно от
граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих
работников.
Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому
страхованию устанавливают страховые медицинские организации са-
мостоятельно в зависимости от вида рисков, правил страхования, при-
нятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других
услуг, числа застрахованных лиц и др.
Добровольное страхование осуществляется на основе договора
между страхователем (работодатель), страховщиком и организацией
здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяю-
щие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются стра-
ховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об
организации страхового дела в Российской Федерации».
|
|
|
Развитие медицинского страхования предполагает сотрудниче-
ство государственной системы здравоохранения и системы добро-
вольного медицинского страхования. Определяющими условиями
такого взаимодействия являются, в первую очередь, расширение рын-
ка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятель-
ности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание
страховых компаний участвовать в финансировании региональных
целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются
интересы всех участников медицинского страхования. Для организа-
ций здравоохранения – это получение дополнительного финансиро-
вания, развитие сервисных услуг и тем самым возможность повыше-
ния качества медицинской помощи. Для территориальных фондов
ОМС – возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС
и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же
медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых
компаний – возможность увеличения числа страхователей и застра-
хованных. Для предприятий – получение дополнительных, высокого
качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках
трудовых коллективных договоров.
|
|
|
Основные различия обязательного и добровольного медицин-
ского страхования представлены в табл. 22.1.__ 
90
Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:
(в ред. Федерального закона от 08.03.2015 N 55-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;
(п. 2 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
2. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.
|
|
|
(в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 06.03.2019 N 18-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2.1. Предельные отпускные цены производителей и предельные размеры оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, подлежат государственному регулированию и определяются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Государственному регулированию не подлежат предельные отпускные цены производителей и предельные размеры оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, используемые для подготовки к имплантации, предотвращения осложнений при хирургических вмешательствах, доставки, фиксации и извлечения медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и включенные в указанный перечень.
|
|
|
(часть 2.1 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2.2. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации:
1) осуществляет государственную регистрацию или перерегистрацию предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) ведет государственный реестр предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Указанный реестр содержит следующие сведения:
а) наименование производителя медицинского изделия;
б) наименование медицинского изделия;
в) вид медицинского изделия в номенклатурной классификации медицинских изделий;
г) регистрационный номер медицинского изделия;
д) зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на медицинское изделие в рублях;
е) дата государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на медицинское изделие.
(часть 2.2 введена Федеральным законом от 08.03.2015 N 33-ФЗ)
3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2022 в п. 1 ч. 3 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии;
(п. 2 в ред. Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;
КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2022 в п. 5 ч. 3 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала;
7) медицинская деятельность, связанная с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки), включающая проведение мероприятий по медицинскому обследованию донора, обеспечение сохранности донорских органов и тканей до их изъятия у донора, изъятие донорских органов и тканей, хранение и транспортировку донорских органов и тканей.
(п. 7 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N 271-ФЗ)
4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.
5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
(п. 1 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.
6. В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:
1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.
КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2022 в ч. 7 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).
7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики
9В данной статье рассмотрим оплату амбулаторно-поликлинической помощи. Среди ее способов наиболее распространены:
- оплата по смете;
- подушевой метод с фондодержанием;
- подушевой метод без фондодержания;
- плата за произведенные медицинские услуги.
Необходимо подчеркнуть, что законодательно не установлены какие-либо единые для всей страны методы оплаты медицинской помощи, что позволяет регионам использовать их различные варианты.
1. Финансирование поликлиник по смете, пожалуй, самый рутинный способ, не учитывающий особенности прикрепленного населения, объемы и качество работы, поэтому в ОМС практически не применяется.
2. При подушевом методе с фондодержанием поликлинике выделяются средства в зависимости от численности, полового и возрастного состава населения с учетом оплаты за счет средств поликлиники вторичных услуг (стационарной помощи, консультаций, диагностических исследований и других медицинских услуг, оказанных не в самой поликлинике). Следует заметить, что любые формы подушевого финансирования предусматривают в соответствии со ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации" прикрепление застрахованного гражданина к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, которое может изменяться, если это не связано с какими-то серьезными обстоятельствами, не чаще одного раза в год. Необходимость учета численности прикрепленного населения к конкретной медицинской организации при подушевом финансировании отражена в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (с изм. и доп.). При указанном методе важно включить в фондодержание только те виды патологии, на которые поликлиники могут повлиять (нелогично включать травмы и отравления, инфекционные болезни, болезни крови, роды и т.д.). Также требуется оптимизация структуры прикрепленного населения (по нашим данным, детей должно быть не более 17%, пенсионеров не более 25%), иначе не будет задействован механизм финансовой солидарности, на котором основан страховой принцип оплаты медицинских услуг. При этом необходимо полностью исключить риски, связанные с искусственным сдерживанием направлений на внешние услуги. Именно уменьшение вторичных услуг позволяет экономить поликлинике средства, а следовательно, увеличивать оплату труда сотрудников. То есть налицо экономическая заинтересованность в сдерживании консультаций и госпитализаций. Не менее важно добиться, чтобы поликлиника выполняла утвержденные объемы помощи в соответствии с территориальной программой ОМС с хорошим ее качеством [2].
3. При подушевом финансировании без фондодержания поликлиника получает средства так же, как и при подушевом методе с фондодержанием. Но объем этих средств определяется только исходя из оказания амбулаторно-поликлинических услуг в самой поликлинике. При этом также поликлиника обязана выполнить запланированные объемы помощи. При этом способе намного меньше выражена заинтересованность поликлиники в использовании своих резервов, профилактической работе, более радикальном лечении пациентов, чтобы не было осложнений и обострений.
4. При оплате оказанных услуг поликлиники и поликлинические подразделения становятся экономически заинтересованными в росте числа посещений и других услуг. Поэтому необходимо вводить сдерживающие механизмы. Отсутствие механизма фондодержания влияет на малую экономическую мотивацию к внедрению новых технологий, к более радикальному лечению. Жесткое выполнение планов и отказ в оплате сверх нормативных медицинских услуг являются непременным условием метода оплаты оказанных услуг. При этом возрастает роль экспертизы со стороны страховых медицинских организаций, которые должны препятствовать росту кратности посещений врачей по поводу одних и тех же заболеваний.
Предлагаемый нами комбинированный способ оплаты медицинских услуг представляет собой сочетание подушевого метода финансирования и оплаты оказанных медицинских услуг и, на наш взгляд, устраняет многие недостатки, присущие каждому из рассмотренных методов.
Вначале следует определить, сколько финансовых средств будет выделено на опла
1. Менеджмент в здравоохранении. Принципы, функции, роли и навыки управления. Культура организации.
2. Менеджмент. Школа научного управления (Ф.У. Тейлор), школа административного управления (А. Файоль), школа человеческих отношений (Е. Мейо), современный менеджмент (П. Друкер).
3. Маркетинг в здравоохранении. Методические основы маркетингового исследования. Основные задачи и процесс управления маркетингом медицинских услуг.
2. Управление качеством медицинской помощи. Триада А. Донабедиана. Идеология всеобщего управления качеством (TQM).
3. Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан (Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., статья 37.) Система стандартизации в здравоохранении РФ. Порядки и протоколы оказания медицинской помощи населению РФ.
4. Экспертиза качества медицинской помощи застрахованным. (Приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
V. Экспертиза качества медицинской помощи
20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
(п. 20 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
(в ред. Приказов ФФОМС от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)
(см. текст в предыдущей редакции)
22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.
23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.
Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
(п. 24 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) исключен. - Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 144;
(см. текст в предыдущей редакции)
в) летальных исходов;
(в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
(см. текст в предыдущей редакции)
г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
(пп. "е" в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
(см. текст в предыдущей редакции)
ж) утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45;
(см. текст в предыдущей редакции)
з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.
(пп. "з" введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
(абзац введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
30. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
(в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
(см. текст в предыдущей редакции)
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%.
(в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
(см. текст в предыдущей редакции)
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев.
(в ред. Приказов ФФОМС от 29.12.2015 N 277, от 22.02.2017 N 45)
(см. текст в предыдущей редакции)
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
(п. 30 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:
а) методом случайной выборки;
б) по тематически однородной совокупности случаев.
32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
(в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
(см. текст в предыдущей редакции)
б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;
в) результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса;
(пп. "в" введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса.
(пп. "г" введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.
(абзац введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
Сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 51 главы VII настоящего Порядка координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования.
(абзац введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц.
(в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
(см. текст в предыдущей редакции)
В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
(абзац введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка).
36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).
Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.
(п. 37 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
Стандарст оказания мп
1) Эффективность –кол и кач х-кастепени достижения результата поставленных задач в области проф диагн лечения и реабл заб
2) Непрерывность это координационная деятельность в процесее оказания помощи пациенту в любое время разл специалистами и леч учр
3) Безопасность критерий гаранти безопасности для жизни и здоровья пациента отс вредных воздействий на больного и врача в конкр мед учр с учетом сан-эпид безопасности
4) Оптимальность расмт как макс испольхование реальных ресурсв медицыны которыми распологает мед работники при оказание мед помощи.
99
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!