Социальной адаптации малоимущей семьи
Территориальное управление Министерства социального развития Пермского края по Кунгурскому городскому округу и Кунгурскому муниципальному району
от________________________________________
______________________________
адрес регистрации: __________________________
___________________________________________
______________________________
адрес фактического проживания: ______________
___________________________________________
______________________________ документ, удостоверяющий личность: __________
___________________________________________
_______________________________
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
телефон ___________________________________
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде (нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия, единовременной денежной выплаты (далее – денежная выплата)
Все неработающие совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:
____________________________________ _______________
(ФИО) (подпись)
2. Сведения о доходах и об имуществе, принадлежащем заявителю (его семье) на праве собственности: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о получении заявителем государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
|
|
|
5. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление денежной выплаты, в течение двух недель со дня их наступления.
6. Согласен на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в целях получения государственной социальной помощи на основе социального контракта.
К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:
| №/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
| 1 | Сведения о доходах всех членов семьи | |
| 2 | Сведения о получении государственной социальной помощи | |
| 3 | Копия паспорта (или иного документа) | |
| 4. | Копии свидетельств о рождении детей | |
| 5. | Копия справки о малоимущности | |
| 6. | Копия свидетельства о расторжении брака | |
| 7. | Карточки расчетов по коммунальным услугам | |
| Иные документы |
|
|
|
Дата ________________ Подпись заявителя ______________________
Расписка-уведомление
Регистрационный N заявителя _________
Количество документов ____ ед. на ___ листах
Документы принял _____________ ________________________ _________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
АНКЕТА
О СЕМЕЙНОМ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
(ОЦЕНКА СИТУАЦИИ)
Ф.И.О. заявителя____________________________________________________
Ф.И.О.специалиста__________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта_____________________________________________
| ||||||||
| Ф.И.О. | Год рож- дения | Родствен- ные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности,безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность - для работающих, место учебы- для учащихся в настоящее время | Образование - для лиц старше 15 лет | |||
|
Заявитель | ||||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
| Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):
| ||||||||
|
| ||||||||
| 2. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения | ||||||
| N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей) | |||
| месяц | месяц | месяц | доход за 3 месяца | |||
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| Итого: | ||||||
| Указываются все члены семьи, включая несовершеннолетних детей | ||||||
3. Дополнительная информация для безработных (неработающих):
| Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
4. Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь:________ кв. метров; форма собственности______________;
число комнат: _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)
5. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
6.
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):
Заявитель_____________________________________________________
Супруг (супруга) ______________________________________________
Дети _________________________________________________________
Другие родственники____________________________________________
Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов _______________________________________________
Отношения с членами семьи _________________________________________
__________________________________________________________________
Сложности в семье _________________________________________________
Возможности (потенциал)___________________________________________
________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)_______________________________________________________________________________________________________________________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________
_________________________________________________________________
Другое ___________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)_____________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
| Общая сумма дохода семьи за 3 месяца | Общая сумма дохода семьи за 1 месяц | Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения | Превышение прожиточного минимума над доходом | Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
| Территориальный орган Министерства | ||||
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течении двух недель со дня их наступления.
_______________ _________________________ __________________ (дата) (Ф.И.О.) (подпись)
ПРОГРАММА
социальной адаптации малоимущей семьи
(малоимущего одиноко проживающего гражданина)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
1. Сведения о семье
| Супруг (Ф.И.О., дата рождения, место работы) | |
| Супруга (Ф.И.О., дата рождения, место работы) | |
|
Ф.И.О. детей, дата рождения, место учебы
| |
| Другие члены семьи (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, род занятий) | |
| Адрес места жительства по прописке | |
| фактический | |
| Основание и дата разработки | |
| Программа разработана на срок | |
| Разработана органом социальной защиты населения |
2. Характеристика жилищно-бытовых и материальных условий семьи
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Санитарная культура | |
| 3. Материальная обеспеченность | |
| 4. Меры социальной поддержки, которыми пользуется семья |
3. Характеристика психологического климата и характера
взаимоотношений в семье (одиноко проживающего гражданина) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Причины трудностей в семье (одиноко проживающего гражданина) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Цель программы социальной адаптации _______________________________
_____________________________________________________________________________
6. Основные задачи программы __________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Необходимое взаимодействие:
с органом службы занятости_______________________________________
с органом здравоохранения________________________________________
с органом образования ___________________________________________
другие _________________________________________________________
8. Мероприятия по социальной адаптации:
| N п/п | Мероприятия | Сроки исполнения | Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. |
9. Виды денежных выплат:
| ежемесячное социальное пособие | единовременная выплата | |
| период, мес. | размер, руб. | размер, руб. |
В случае единовременной выплаты смета затрат:
| Наименование затрат | Сумма, рублей |
| Итого |
10. Результат выполнения программы адаптации (оценка результатов реализации программы)
| № п/п | Мероприятия | Сроки исполнения | Отметка об исполнении | Результат (оценка) |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. |
11. Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям _______________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Начальник управления Заявитель
_____________/Е.В. Усольцева ___________/_______________
(подпись) (расшифровка) (подпись) (расшифровка)
" "_____________20___г. " " _______________ 20___г.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 136; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!