Оформлення виписки із амбулаторної карти при первинному представленні хворого (ої) на МСЕК
МОЗ України | Виписка із амбулаторної карти |
Найменування закладу | Первинне представлення хворого (ої) на МСЕК |
Прізвище, ім’я, по батькові: ______________________________
Дата народження: ______________________________________
На диспансерному нагляді з ______________________________
з якого року , в якому лікувальному закладі
Діагноз (коротко): ______________________________________
Анамнез захворювання: Необхідно вказати початок захворювання, де і ким була надана первинна медична допомога.
Дати амбулаторних звернень:
З приводу:
– диспансеризації – дати: ________ дати: ______ дати: _______
– лікування загострень основного захворювання – дати: ____ дати: _______
– лікування супутніх захворювань – дати: _____ дати: _______
– профілактичного реабілітаційного лікування основного захворювання – дати: _____ дати: ___________
– інші причини – дати: _______ дати: ________ дати: _________
Лікування в денному стаціонарі з _____ по ____________з приводу _____________________________________________
(вказати наявність нападів, кризів і перехідних станів, динаміку стану хворого в результаті лікування).
Консультації в обласних і республіканських закладах – дати: ___________ дати: ___________
– результати консультацій додаються
Лікування в стаціонарі: дати: ______ дати: _____ дати: _______
Найменування ЛПЗ, відділення: __________________________
______________________________________________________
Останнє лікування в стаціонарі, після якого було прийняте рішення про направлення на МСЕК
|
|
(дати лікування). Виписка з історії хвороби додається окремо до направлення на МСЕК
На лікарняному листку за останні 12 місяців __________ днів.
З них з приводу основного захворювання _____________ днів
План відновного лікування за попередній рік – виконаний (повністю, частково, не виконаний) – підкреслити
План відновного лікування на наступний рік додається.
Незважаючи на проведене лікування стан хворого за останній рік погіршився, що і стало підставою для направлення на МСЕК і розцінюється перед направленням на МСЕК як ______________________________________________________
задовільний, середньої тяжкості, тяжкий (підкреслити, вписати)
Лікуючий лікар ___________________....___________________
прізвище, ініціали підпис
Завідуючий відділенням_______________ _________________
прізвище, ініціали підпис
Голова ЛКК _____________________ _____________________
прізвище, ініціали підпис
(Печатка лікувального закладу)
План підтримуючого та відновного лікування хворого
|
|
на період з _______________________по___________________
вказати число, місяць, рік вказати число, місяць, рік
інваліда _______________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік народження та вказати групу та категорію інвалідності
Професія (та вказати працює чи ні):
Діагноз:а) основного захворювання: ______________________
б) супутні захворювання: ________________________________
в) ускладнення: ________________________________________
1. Диспансерне спостереження у лікуючого лікаря (терапевт, лікар загальної практики – сімейної медицини) з обов’язковою консультацією _________________________________________
Вказати професії консультантів поліклініки та кількість консультацій на рік
2. Обов’язкові лабораторні дослідження: ___________________
3. Обов’язкові інструментальні обстеження: ________________
4. Додаткові обстеження: ________________________________
5. Лікувальні і реабілітаційні заходи:
– планове стаціонарне відновне лікування _________________
Вказати відділення, тривалість лікування, терміни
– амбулаторне відновне лікування ________________________
Вказати тривалість лікування, терміни
|
|
з використанням:_______________________________________
Вказати медикаментозні та немедикаментозні засоби (дозування та тривалість)
Лікуючий лікар ________________...______..._______________
Вказати лікувальний заклад підпис прізвище, ініціали
Голова ЛКК _______________...______...___________________
Вказати лікувальний заклад підпис прізвище, ініціали
Оформлення направлення на МСЕК – (ф.088/о)
Заклад охорони здоров’я | Медична документація | |
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я___________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється_______________ Код за ЄДРПОУ | Форма первинної облікової документації № 088/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |
Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)
Дата видачі «___» ____________ 20__ року
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________
2. Дата народження | 3. Стать: чоловік - 1, жінка - 2 |
4. Місце проживання хворого _______________________________________
|
|
5. Інвалід ____________ групи _______________________________________
6. Місце роботи ___________________________________________________
7. Адреса місця роботи _____________________________________________
8. Спеціальність ___________________________ посада _________________
9. Найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого
_________________________________________________________________
10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу з «__» ___ 20__ року
11. Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, дати загострень;
проведені лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності):___________________________________________________
12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців):_______________________________________________________
З якого і по яке число місяця | Найменування хвороби |
13. Зміна професії або умов роботи за останній рік: _____________________
14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об’єктивного обстеження хірурга, невропатолога та інших спеціалістів): _________________________
хірург____________________________________________________________
невропатолог______________________________________________________
інші спеціалісти ___________________________________________________
15. Рентгенологічні дослідження та інші дослідження: __________________
16. Лабораторні дослідження: _______________________________________
17. Діагноз при направленні на МСЕК:
а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь порушення функцій організму) __________________
б) супутні захворювання: __________________________________________
в) ускладнення: ___________________________________________________
18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка непрацездатності (підкреслити).
Голова ЛКК | ______________ ___________________________ підпис (прізвище, ім’я, по батькові) |
Члени комісії: | ______________ ___________________________ підпис (прізвище, ім’я, по батькові) ______________ ___________________________ підпис (прізвище, ім’я, по батькові) |
М. П.
«___» ____________ 20__ року
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!