Глава 2 Основные направления семейной терапии 2 страница
Сопротивление. Общеизвестно, что семьи склонны противостоять изменениям. Не только отдельные члены семьи сопротивляются изменению, но и сама система.
То, что является сильной стороной семейной терапии, когда все члены семьи собираются вместе, является одновременно и ее слабостью, так как в этом заключены предпосылки для сопротивления. Когда присутствуют все люди, имеющие отношение к проблеме, тяжело устоять перед соблазном свалить вину на кого-то другого или, по крайней мере, ожидать, что другой человек изменится первым. Даже если терапевт специально демонстрирует вклад каждого в проблему, людям свойственно слышать только то, в чем они уже убеждены: «Это не я, это они».
Одной из причин, почему первые психотерапевты так часто сталкивались с сопротивлением, было то, что они слишком быстро стремились изменить людей – и слишком медленно их понимали. Оказалось, семьи сопротивляются, когда чувствуют, что их пытаются изменить люди, которые их не понимают и не принимают. Семейные терапевты начали замечать недовольство и отстранение, но не спешили рассматривать их в качестве характерных человеческих черт. Только позже психотерапевты пришли к пониманию того, что за недовольством прячется душевная боль, и поняли тревогу, которая обусловливает отстранение.
Отношения психотерапевта с семьей. Пока индивидуальные психотерапевты пребывали в уверенности, что связь между пациентом и психотерапевтом является фундаментальным столпом лечения, первые семейные психотерапевты игнорировали важность этих отношений. Когда доминировало представление о семье как о некоей кибернетической машине, психотерапевты воспринимались как технологи изменения.
|
|
|
Отличительный признак субъектно-объектной парадигмы – объективное наблюдение психотерапевта за семьей. По этой модели психотерапевт – обычный натуралист, который делает наблюдения и осторожно вмешивается. Личные и эмоциональные реакции рассматриваются как помехи. Предполагается, что терапевт и семья являются раздельными сущностями. Эта концепция непопулярна, и лишь немногие семейные терапевты описывают себя в таких рамках, тем не менее некоторые аспекты бихевиориальной, психоаналитической, боуэнианской, стратегической, фокусированной на решении и структурной терапии укладываются в эту модель.
Интерперсональная парадигма рассматривает терапию как двустороннее взаимодействие. Эта модель признает, что терапевты и семьи взаимосвязаны и что они постоянно влияют друг на друга.
Феноменологическая парадигма представляет собой модель, в которой терапевт старается принять систему понятий пациента.
|
|
|
Парадигма встречи привлекает внимание к непосредственной взаимосвязи личности терапевта и пациента. Она включает в себя взаимность, честность, открытость и самораскрытие.
6. Техники
Трудно сравнивать техники лишь по описаниям в литературе, потому что терапевты описывают их чаще в виде абстрактных концепций, чем конкретных действий. Полезнее рассмотреть технические приемы в форме практических вопросов о том, как проводить терапию.
Кого приглашать. Большинство семейных терапевтов приглашают на первый сеанс всех живущих под одной крышей. Это отражает убеждение, что в любую проблему вовлечен каждый член семьи (или может, по крайней мере, способствовать ее решению), даже если симптомы заметны лишь у одного человека. Принцип такого подхода заключен в том, что для решения проблемы, с которой приходит пациент, необходимо изменить его взаимодействие со всеми членами семьи.
Представители некоторых школ не настаивают на присутствии всей семьи. Большинство терапевтов (независимо от того, специализируются ли они на супружеской терапии или нет) встречаются с парами без их детей, если партнеры жалуются на проблемы во взаимоотношениях.
Некоторые терапевты настаивают на встрече с большим числом людей, с которыми связана данная семья. Такие «сетевые» терапевты созывают большие группы семей и друзей; некоторые регулярно вовлекают членов расширенной семьи.
|
|
|
Терапевтическая команда. Совместная работа терапевтов в последнее время превратилась в роскошь, которую многие терапевты уже не могут себе позволить. Однако терапевтические команды по-прежнему важны и полезны в клиниках и обучающих программах. Работа с коллегами обеспечивает дополнительные возможности и позволяет обнаружить утрату объективности. Котерапию поддерживают те школы, для которых важна интенсивная эмоциональная вовлеченность, в то время как команды наблюдения поддерживают школы, которые ценят тактическое планирование или обучают психотерапевтов при помощи живой супервизии.
Вхождение в семейную систему. Семейные терапевты рассматривают семью как систему. Терапевты сами являются частью большей системы, которая включает семью и терапевта. Это касается и тех терапевтов, которые соблюдают эмоциональную дистанцию, и тех, которые сильно вовлечены в жизнь семьи. Все школы семейной психотерапии определенным способом налаживают контакт с семьями, и все они придерживаются более или менее определенного метода. Присоединение подразумевает, что терапевт слышит и признает мнения членов семьи и приспосабливается к организации и к стилю семьи. В дополнение к присоединению терапевты достигают своей цели, демонстрируя понимание и знание.
|
|
|
Оценка. Школы семейной терапии отличаются тем, какое значение приписывают оценке семьи, и тем, что пользуются разными методами оценки. У каждой школы есть своя теория о семьях, которая определяет то, где терапевты ищут проблемы и что они при этом видят. Одни рассматривают всю семью; другие концентрируются лишь на отдельных ее членах и парах; третьи выискивают лишь ряд событий, которые поддерживают симптом; а четвертые уделяют мало внимания тому, что вызывает проблемы, предпочитая вместо этого мобилизовать людей на борьбу с проблемами.
Вмешательства . Представители каждой школы семейной терапии в своей работе используют разнообразные технические приемы. Некоторые из них продиктованы традициями школы, другие – личностью и опытом терапевта. Даже если ограничиться приемами, специфичными для каждой школы, список будет слишком длинным. Некоторые технические приемы применяются практически всеми, кто практикует семейную терапию: отражение чувств, разъясняющие коммуникации, – и список этот вырос, поскольку подходы стали более интегративными. Однако каждая школа полагается на одну или две техники, которые являются для нее уникальными и основными.
7. Контекст и показания к семейной терапии
Первооткрыватели семейной терапии работали в различных условиях и с разным количеством пациентов. Они не ставили целью изобретение семейной терапии. Они работали над другими проблемами – над анализом коммуникации, изучением этиологии шизофрении, лечением трудных детей. Семейная терапия появилась в качестве составной части решения этих проблем. Семейная терапия – это не один подход, а множество. Были изучены различные условия, группы клиентов и цели терапии, что дало возможность определить для каждого типа клиентов наиболее подходящий метод.
Понимание контекстов, в которых возникли различные системы семейной терапии, помогает увидеть то, почему они выбрали именно эти формы. Однако это не говорит о показаниях данной формы терапии для данного класса проблем. К сожалению, не доказано, что одна из систем эффективнее прочих, и остается неясным, какую из них лучше применять для решения определенной проблемы.
Школы семейной терапии
Несмотря на неизбежные упрощения любой классификации, ориентировочное выделение направлений может служить отправной точкой для создания интегративных диагностических и терапевтических моделей семейной терапии. В настоящем разделе мы рассмотрим различные направления и школы семейной терапии, фокусируясь в первую очередь на тех новаторских идеях и подходах, которые отличают каждую из них.
2.2.1. Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия
Исторически самым первым направлением семейной психотерапии считается психодинамическое, выросшее из анализа случая «маленького Ганса» (Фрейд, 1990). Отец Ганса, один из учеников З. Фрейда, советовался с ним по поводу сына, страдающего навязчивым страхом лошадей. В нескольких беседах и в письмах Фрейд давал отцу советы, как разговаривать с сыном. Эти опосредованные интерпретации привели к полному излечению Ганса.
Психодинамическое направление в семейной психотерапии оказало большое влияние на развитие семейной психотерапии во всем мире. Хотя психоанализ до настоящего времени остается самым распространенным теоретическим подходом в семейной психотерапии, среди самих психоаналитиков не существует единого мнения по поводу того, следует ли считать психоаналитика семейным психотерапевтом. Это связано с тем, что классический психоанализ ориентирован на изучение и лечение отдельного человека. Ортодоксальную психоаналитическую позицию по данному вопросу можно охарактеризовать так: семейные нарушения – это симптомы, отражающие индивидуальную психопатологию; люди, обращающиеся к психотерапевту по поводу семейных проблем, имеют глубокие личностные интраперсональные конфликты. Психоанализ можно охарактеризовать как индивидуальное лечение пациента, исключающее прямое воздействие на его внутрисемейные отношения. Для всех теорий психоаналитической ориентации (психодинамический подход, теория объектных отношений, транзактный анализ) общими остаются следующие положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов взаимодействия лежат в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и порождающих конфликты. Тогда как в неопсихоаналитических подходах значительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.
В настоящее время считается, что допустима любая комбинация – работа со всеми членами семьи, работа с членами семьи по отдельности, работа с супружеской парой и т. д. Широко используется техника «свободных ассоциаций», в которых проявляются паттерны семейных взаимодействий.
Задачей психоаналитической психотерапии является достижение инсайта – осознания того, как не решенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как отсюда возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов.
Цели психоаналитической семейной психотерапии – изменить участников психотерапии таким образом, чтобы они могли взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе актуальной реальности, а не на базе неосознаваемых образов прошлого, т. е. научились различать паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, обслуживающие потребности членов семьи в ситуации «здесь-и-теперь», от паттернов, возникших в глубоком детстве.
Психоаналитическая модель нормального развития, в том числе и развития семьи, содержит концепции, взятые из теории объектных отношений, теории привязанности, теорий личности – и все эти концепции вносят что-то новое в теорию влечений Фрейда. Согласно моделям Фрейда, психологическое благополучие зависит от: (а) удовлетворения инстинктов, (б) реалистичного контроля над примитивными влечениями и (в) координации между независимыми психическими структурами. Согласно теории объектных отношений, ключ к психологической согласованности – это достижение и сохранение психической целостности посредством установления хороших объектных отношений (Николс, Шварц, 2004).
Поскольку ученые-психоаналитики переключили свое внимание от инстинктов на объектные отношения, вместо инфантильной зависимости и неполноценного развития Эго ключевыми проблемами стали Эдипов комплекс и подавленные инстинкты. Продиктованное страхом стремление уйти от объектных отношений, которое начинается в раннем детстве, сегодня считают самой глубокой причиной психологических проблем.
Еще одной важной причиной проблем во взаимоотношениях является формирование у детей искаженных представлений за счет приписывания одному человеку качеств, которыми обладает другой. Это явление, получившее название перенос, описал Фрейд (Фрейд, 1905). Другие исследователи описывали аналогичные явления как «поиск „козла отпущения“ (Vogel amp; Bell, 1960); „оперирование ассоциациями“ (Wynne, 1965); „слияние“ (Boszormenyi-Nagi, 1967); „иррациональные ролевые задания“ (Framo, 1970); „делинеация“ (Shapiro, 1968); „симбиоз“ (Mahler, 1952) и „семейный проективный процесс“ (Bowen, 1965). Несмотря на различные термины, все они являются вариантами концепции Мелани Кляйн (1946) о проективной идентификации. Проективная идентификация – это процесс, с помощью которого субъект воспринимает объект так, будто он содержит в себе элементы личности субъекта, и пробуждает в ответ такие чувства и поведение, которые согласуются с этими проекциями.
С точки зрения объектных отношений неадекватные отделение и индивидуализация, а также интроекция патологических объектов являются решающими показателями потенциальной патологии взрослых. И преждевременное, и запоздалое отделение создает трудности, которые приводят к длительным проблемам.
Неудачная попытка ребенка сформировать цельное Эго и дифференцированную идентичность вызывает длительную и крайне эмоциональную привязанность к семье. Эта зависимая привязанность мешает человеку создать собственную социальную и семейную жизнь. Это, говоря языком объектных отношений, объясняет спутанность, характерную для многих симптоматичных семей (Minuchin, 1974).
Неспособность родителей признать, что их ребенок – это отдельное существо, иногда принимает крайние формы, что приводит к серьезной психопатологии. Часто тяжелые расстройства личности самих родителей мешают им признать потребность ребенка в независимости. Такие родители не могут вынести отделения или отклонения от установленных правил и слишком контролируют самостоятельные шаги ребенка. В результате ребенок не отделяет свои потребности от потребностей родителей и становится крайне уступчивым, «идеальным» ребенком.
Некоторые психоаналитические идеи продуктивно повлияли на концепцию психодинамики брака. В 1950-х гг. супружеские отношения описывали как результат бессознательной фантазии (Stein, 1956). Мы вступаем в брак с партнером, обладающим и рядом реальных особенностей, и теми, которые мы надеемся найти. Некоторые авторы называют это «взаимной проективной идентификацией» (Zinner, 1976; Dicks, 1967), другие – «невротической комплементарностью» (Ackerman, 1966), «супружеским сговором» (Dicks, 1967), «взаимной адаптацией» (Giovacchini, 1958, 1961) и «сознательными и бессознательными контрактами» (Sager, 1981).
Внешне брак кажется контрактом между двумя ответственными людьми. Однако, если посмотреть глубже, оказывается, что брак – это взаимодействие скрытых усвоенных объектов. Контракты в супружеских отношениях обычно описываются на языке теории поведения и теории коммуникаций; но трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981), также включает подсознательные факторы. Каждый контракт имеет три уровня осознания: (1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; (2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или непринятия, и (3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партнер должен осознавать условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если он не живет согласно этим принципам. Супруги, которые ведут себя подобным образом, не воспринимают друг друга реально; каждый хочет, чтобы другой соответствовал усвоенной модели, и наказывает его, когда эти нереальные ожидания не оправдываются (Dicks, 1963). Важно подчеркивать права и обязанности личности (Boszormenyi-Nagy, 1972), но нужно учитывать, что на подсознательном уровне супружеская пара может выступать в качестве отдельной личности, где каждый супруг играет роль половины своего «Я» и половины проективных идентификаций другого. Поэтому люди обычно вступают в брак с теми, чьи потребности комплементарны их собственным (Meissner, 1978).
Та же динамика прослеживается между родителями и детьми. Даже до момента рождения дети являются частью своих родителей, обитая в их фантазиях (Scharff, Scharff, 1987). Ребенок, которого ждут с таким нетерпением, может превратиться в более преданный объект любви, чем супруг, в того, кто может исправить ошибки супруга, или в того, кто сможет улучшить отношения с родителями супруга.
Циннер и Шапиро (1972) придумали термин делинеация (от англ. delineation – очертание, изображение, описание), описывающий родительские действия и утверждения, которые передают детям представления родителей. Патогенные делинеации основываются больше на защитных потребностях родителей, чем на реальном восприятии ими своих детей; более того, родители мотивированы поддерживать эти защитные делинеации вопреки тому, что делают их дети. Поэтому родители могут настойчиво считать своих детей плохими, беспомощными и больными – или блестящими, нормальными и бесстрашными – независимо от того, что происходит в действительности.
Используя теорию объектных отношений, Дикс (1967) выделил три параметра оценки супружеских отношений: (1) культурные ценности и нормы – национальность, религия, образование; (2) «Эго» – личные нормы, сознательные установки и ожидания, привычки и вкусы – и (3) бессознательные силы, которые подавляются или отщепляются, в том числе влечения и потребность в объектных отношениях. Если любые два из трех аспектов находятся у супругов в гармонии, такая пара, по мнению Дикса, будет жить вместе даже при наличии постоянных конфликтов. Однако, если два или три аспекта супругов несовместимы, брак скорее всего кончится разводом.
С точки зрения объектных отношений (Dicks, 1963) брак – это взаимодействие скрытых внутренних объектов. Эти внутренние объекты отражают родительские и супружеские взаимоотношения в семьях, в которых супруги родились и выросли, они осознаются путем интерпретации бессознательных предпосылок отношений в браке. Часто обнаруживается, что у супружеских пар преобладают общие внутренние объекты (Dicks, 1967), основанные на бессознательной ассимиляции родительских образов. Такие супруги воспринимают друг друга не как реальных людей, а как злых или любящих родителей, которых нужно либо мучить, либо идеализировать.
Самые типичные метафоры для описания психоаналитического лечения – это «глубина» и «вскрытие». Психоаналитическая семейная терапия, несомненно, действует активнее, чем классический психоанализ; тем не менее она остается недирективным процессом раскрытия. Важной частью психоаналитической работы – как индивидуальной, так и с семьями – является обучение минимальному вмешательству и тщательному исследованию собственных реакций для исключения маловажных вмешательств. В классическом психоанализе для терапевтического изменения используются техники конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки (Greenson, 1967). Среди всех этих техник важнейшей является интерпретация. Те же техники применяются и при семейной психотерапии, но кроме них при работе с семьей используются и другие, отнюдь не психоаналитические методы, например техники улучшения коммуникативных способностей. Интерпретации не должны ни подбадривать, ни направлять людей; они лишь способствуют появлению нового материала, забытого или вытесненного, и мобилизуют чувства, которые ранее избегались (Dicks, 1967).
Аналитики не откладывают лечение до тех пор, пока не изучат данный случай досконально; до окончания лечения они не обязательно должны прийти к какому-то выводу. Однако, хотя аналитические терапевты могут продолжать разрабатывать и углублять свое понимание динамики на протяжении всего хода лечения, эффективная терапия не может продолжаться без некоторых представлений о психодинамике семьи.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 137; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!