Рентгенологические симптомы пороков митрального клапана
| Стеноз | Недостаточность | |
| Увеличение ЛП | + | + |
| - по дуге малого радиуса | + | - |
| - по дуге большого радиуса | - | + |
| Линии Керли (рентгенологический симптом интерстициального отёка лёгких) | + | - |
| Венозный застой | + | - |
| Расширение ЛА | + | + - |
| Увеличение ПЖ | + | + - |
| Увеличение ПП | + | + - |
| Увеличение ЛЖ | - | + |
V. Лучевая диагностика заболеваний органов пищеварения и мочевыделительной системы.
60. Методика двойного контрастирования при исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Достоинства и недостатки использования в клинической практике.
По Линденбратену:
В настоящее время применяют два способа контрастирования желудка: прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование — бариевой взвесью и газом.
При использовании первого способа пациент является в рентгеновский кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы по пищеводу, состояние пищеводно-желудочного перехода. Затем он распределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой оболочки желудка. Далее пациент выпивает 100-150 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в разных проекциях и при разном положении тела больного. При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразующую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возникает возможность получить некоторые дополнительные диагностические данные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка». Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специальную бариевую взвесь, плотность которой в 4—5 раз выше плотности обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипаемостью к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е. не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительного канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2—3 глотков взвеси бария. После приема 50—70 мл контрастного вещества пациенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие исследования проводят в горизонтальном положении. После нескольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях, обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того, чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результатов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.
|
|
|
|
|
|
61. Лучевая анатомия пищевода.
Основными методами исследования глотки и пищевода являются рентгенологический, эндоскопия и манометрия. Дополнительное значение имеют эндосонография и радионуклидная методика — сцинтиграфия. Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и функцию всех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с соседними тканями и органами. Эндоскопия исключительно важна для раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слизистой оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий. Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода, что важно при планировании лечения опухоли пищевода. К манометрии прибегают преимущественно, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода. Сцинтиграфия облегчает выявление нарушений функции пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса.
|
|
|
4.1.1. Нормальный пищевод
Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения, поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрастирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление бария в желудок. Прием пациентом густой водной взвеси (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо осмотреть все сегменты пищевода в различных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись.
Рис. III.88. Рентгенограммы нормального пищевода. а — при тугом наполнении контрастной массой; б — при малом наполнении (видны складки слизистой оболочки пищевода).
|
|
|
Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах
интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см. Тень начинается на уровне Cvr, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, обусловленное перстневидно-глоточной мышцей. Это — первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение — пищеводную ампулу.
На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 —1,5 см. Над-, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол
Гиса всегда меньше 90°. Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скоростью 2—4 см в 1 с). После того как основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраняется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки (в норме 3—4) слизистой оболочки. Они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн. Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятельности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещества, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двигательная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пишевода можно исследовать также с помошью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный Тс, активностью 20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма-камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 секунд.
Рис. III.89. Серия сцинтиграмм пищевода, выполненных с интервалом в 1 с.
На последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок.
62. Рентгеновские признаки ахалазии пищевода.
63. Рентгеновские признаки стеноза пищевода.
(Труфанов): равномерное сужение просвета пищевода, обычно в средней трети грудного отдела, с незначительным супрастенотическим расширением; контуры сужения ровные, эластичность сохранена; при мембранозной форме треугольное втяжение расположено ассиметрично.
64. Рентгеновские признаки доброкачественных опухолей пищевода.
(Линденбратен) Доброкачественные эпителиальные опухоли (папилломы и аденомы) пищевода имеют вид полипа. Они обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества. Контуры дефекта резкие, иногда мелковолнистые, складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы и др.) растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очертаниями.
Рентгеновская картина опухолей пищевода (схема).
а — тугое наполнение пищевода контрастной массой; б — малое наполнение (ре- льеф слизистой оболочки); 1 — нормальный пищевод, 2 — полип, 3 — лейомиома, 4 — экзофитный рак, 5 — эндофитный рак.
65. Основные рентгенологические признаки злокачественных опухолей пищевода.
Эндофитная, или инфильтративная, форма рака
Эндофитный рак инфильтрует стенку пищевода, обуславливая плоский дефект наполнения и постепенное сужение просвета пищевода. Стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистой оболочки перестроены, разрушены - «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; выражено супрастенотическое расширение.
Экзофитная, или полипозная, форма рака
Экзофитный рак растет в просвет органа и вызывает дефект наполнения в тени контрастного вещества в виде округлого, продолговатого или грибовидного (полиповидного) просветления (дефекта наполнения) с бугристыми контурами. Если в центре опухоли происходит распад, то образуется так называемый чашеподобный рак. Он имеет вид большой ниши с неровными и приподнятыми, как валик, краями. При циркулярном расположении опухоли образуется «раковый канал» с неправильным, изломанным и неравномерным просветом; складки слизистой оболочки разрушены, перистальтика на уровне опухоли отсутствует; выражено супрастенотическое расширение.
66. Стеноз привратника: причины возникновения, клиническая картина, рентгенологические признаки.
Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается. Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см. Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см. В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см.
67. Желудок здорового человека в рентгеновском изображении.
Запоминаем на всю жизнь:
Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально слева направо в проекции позвоночника.
Форма и положение желудка зависят от конституции человека:
1. у нормостеников желудок имеет вид крючка
2. у гиперстеников - рога
3. у астеников - носка
В нем различают:
1. свод, примыкающий к левой половине диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении;
2. 
тело, расположенное вертикально и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю);
3. горизонтально расположенный антральный отдел желудка
Канал привратника
5. малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный контур.
6. большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих косо с задней стенки желудка на переднюю
7. на переходе тела желудка в антральный отдел по малой кривизне находится угол желудка
8. по большой кривизне - синус желудка
Рентгенограмма желудка в прямой проекции. Норма: 1 - свод; 2 - угол Гиса; 3 - тело; 4 - синус; 5 - антральный отдел; 6 - угол желудка; 7 - малая кривизна; 8 - большая кривизна; 9 - привратник
При приеме небольшого количества РКС вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка (он непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка). При тугом заполнении оценивают контуры желудка, эластичность его стенок, перистальтику, эвакуаторную функцию.
Немного о рельефе внутренней поверхности:
1. В области свода наблюдаются различные варианты хода складок: обычно длинные и дугообразно направленные складки комбинируются с поперечно и косо идущими
2. В теле: 3-4 продольные слегка извилистые складки
3. В выходной части желудка преобладают косо и продольно идущие складки, они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице 12п кишки (в ней там всё резко меняется, но это уже история не нашего вопроса)
* по мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина складок и в конце концов они исчезают, на снимке видим изображение ячеистого рисунка - тонкий рельеф внутренней поверхности желудка (его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2-3 мм - ареолы или желудочные поля). Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.
Рельеф слизистой оболочки. Норма
Проявлением мышечной деятельности желудка служат его сокращения и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 сек. Общая длительность прохождения волны по этой дистанции - около 20 сек. Нормально функционирующий желудок освобождается от содержимого(200 мл водной бариевой взвеси) в течение 1,5-3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо дольше.
68. Рентгенологическая классификация опухолей желудка, основные рентген-признаки.
Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака.
I. Малые раки:
· углубленный рак: преобладают некроз и изъязвление опухоли, ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой
Рентген-признаки: при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.
· поверхностный (плоскоинфильтрирующий) рак: растет эндофитно. Опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое.
Рентген-признаки: участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и нет конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.
· возвышающийся (экзофитный) рак: растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка.
Рентген-признаки: в начальной стадии мало отличаются от таковых эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии. При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно выделить несколько форм такого «развитого рака».
II . Развитой рак:
Экзофитная опухоль
Дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.
Инфильтративно-язвенный рак
При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!