ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Погадаева М., 3 курс
Научный руководитель - ассистент А.А.Токарева
Кафедра патологической физиологии
Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, характерный для различных заболеваний и включающий в себя помимо протеинурии (3,5 г/сут и более), гипоальбуминемию (менее 30 г/л), гипопротеинемию и отёки.
Согласно статистике, патология чаще поражает детей 2-5 лет и взрослых 20-40 лет. Преобладание мужского или женского пола в структуре заболеваемости зависит от патологии, ставшей первопричиной синдрома. Если он возникает на фоне аутоиммунной дисфункции, среди больных преобладают женщины. Если синдром развивается на фоне хронической легочной патологии или остеомиелита, болеть будут в основном мужчины. Заболеваемость первичным нефротическим синдромом составляет 2–13 случаев на 100 000 детей в возрасте до 10 лет.
Уникальность НС в том, что он остается единой маской многих очень несхожих между собой, принципиально различающихся заболеваний. Развитие нефротического синдрома возможно при поражении почек иммуновоспалительной, аутоиммунной, метаболической, токсической и наследственной природы. Данный синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный связан с заболеваниями почек, к ним относятся все морфологические типы идиопатического гломерулонефрита, а также врожденный, семейный нефротический синдром и нефропатическая форма первичного амилоидоза. Вторичный развивается вследствие поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматоидном артрите, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите, хронических нагноительных заболеваниях, туберкулезе, сифилисе, паразитарных заболеваниях, нефропатии беременных и диабетическом гломерулосклерозе и др. В последние годы стали чаще встречаться такие причины вторичного нефротического синдрома, как паранеопластическая нефропатия, аллергические заболевания с системными проявлениями, лекарственная аллергия.
|
|
|
В основе НС лежит повреждение клубочкового фильтра с последующим повышением его проницаемости для белков кровяной плазмы (см.рис.выше). Наиболее типичным считают иммунное повреждение. Такое представление о нефротическом синдроме основывается на принципиальном взгляде на болезни почек как на заболевания иммуновоспалительного характера. Иммунные механизмы, в частности, активация системы комплемента, взаимодействие антигена с антителом, образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления (клеточная инфильтрация тканей, фагоцитоз, выход лизосомальных ферментов и других продуктов дегрануляции лейкоцитов). В результате этих механизмов происходит повреждение мембраны клубочка, что обусловливает массивную протеинурию. Другой частный путь расстройства сосудистой проницаемости – микроангиопатия, характерная для сахарного диабета вообще и для диабетического гломерулосклероза, в частности. Массивная протеинурия с суточным выделением более 3,5 г белка является основным симптомом нефротического синдрома. Поскольку белки мочи при нефротическом синдроме имеют плазменное происхождение, их сравнительное изучение представляет интерес, в частности, для определения степени селективности протеинурии, которая иногда используется для оценки прогноза нефропатии. Селективная протеинурия наблюдается при изолированном повреждении подоцитов, неселективная – при поражении базальной мембраны. Развивающаяся вслед за массивной протеинурией гипопротеинемия также является обязательным признаком нефротического синдрома. Гипопротеинемия нередко усугубляется потерей белка кишечником, усиленным катаболизмом белков организма, в том числе иммуноглобулинов, снижением реабсорбции белка канальцами из-за белковой блокады лимфатической системы почки и отека почечного интерстиция. Наряду со снижением уровня общего белка происходит снижение уровня альбуминов, развивается гипоальбуминемия. Основной причиной гипоальбуминемии является повышенная фильтрация альбумина через поврежденную стенку капилляров клубочка и неполная его реабсорбция в канальцах. Гипоальбуминемия приводит к падению онкотического давления и развитию отеков, что является важным признаком нефротического синдрома. Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов, приводящих к задержке натрия и воды и их накоплению в интерстиции. Гипоальбуминемия определяет также снижение транспортной функции альбумина как переносчика многих лекарственных препаратов и дезинтоксицирующей функции, так как взаимодействие альбумина с токсическими веществами, в частности со свободными жирными кислотами, предохраняет организм от их токсического влияния.
|
|
|
|
|
|
Список литературы
1. Беляева Н.М., Панфилова Т.В. Патология мочеобразования и мочеотделения: учеб. пособие / под ред. Б.А. Фролова. Оренбург, издательство ОрГМА. 2009 - 68 с.
2. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.
|
|
|
3. Морозова В.Т. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика / В.Т. Морозова, И.И. Миронова, P.JI. Марцишевская. М., 2006. - 88 с.
ПРОТЕИНУРИЯ И ЕЕ ВИДЫ
Семенова К.А., 4 курс
Научный руководитель – к.м.н., доц. Ландарь Л.Н.
Кафедра фармакологии
Протеинурия – это выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения – 50 мг/сутки. Данная патология является самым частым признаком поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц. Белок мочи в норме состоит примерно из 40% альбумина, кроме того, в нем – 10 % IgG, 5 % легких цепей и 3% IgA. Остальную часть составляют другие белки, главным образом, белок Тамма-Хорсфалля.[2, с. 105]
Протеинурия может иметь внепочечное происхождение – она является следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи. Оценивается как патологическая в случае содержания белка в суточной порции мочи более 300 мг.
Почечная протеинурия бывает как физиологической, так и патологической. [1, с.5]
1) Физиологическая (функциональная) протеинурия разделяется на несколько видов:
а) Ортостатическая (клубочковая, неселективная) – возникает при длительном стоянии или ходьбе, чаще в юношеском возрасте. Имеет тенденцию к быстрому исчезновению при перемене положения тела на горизонтальное. Механизм возникновения неизвестен.
б) Идиопатическая (преходящая протеинурия) – обнаруживается при медицинском обследовании у 0,5% здоровых лиц юношеского возраста (призывники). При повторном исследовании мочи не обнаруживается.
в) Протеинурия напряжения – возникает у 20% здоровых лиц, в том числе и у спортсменов после резкого физического напряжения. Механизм возникновения связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.
г) Лихорадочная (преимущественно клубочковая, неселективная) – появляется у детей и лиц старческого возраста при высокой температуре. Предположительно, механизм возникновения связан с повышением клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.
2) Патологическая протеинурия может быть следствием различных патофизиологических механизмов. Поражение клубочков вызывает повышенную утечку плазмы белков в клубочковый фильтрат. Заболевания, которые приводят к обширному повреждению проксимальных канальцев, вызывают снижение реабсорбции профильтровавшихся белков. Протеинурия может также обуславливаться повышенной концентрацией нормальных белков в плазме, или наличием в плазме аномальных белков, повышенным поступлением в мочу тканевых белков. Большинство случаев персистирующей протеинурии обусловлено поражением клубочков (гломерулопатиями). [1, с.6]
Выделяют несколько типов патологической протеинурии:
а) Микроальбуминурия – является ранним признаком диабетической нефрапатии, отторжения почечного трансплантата. Характеризуется наличием белка в моче в количестве, слегка превышающем норму (>50 мг/сутки) за счет повышения альбуминовой фракции.
б) Клубочковая селективная – возникает при потери барьерных свойств клубочкового фильтра по отношению к заряду белков. В моче обнаруживаются белки с низкой молекулярной массой (не выше 65000) и с размерами меньше размеров почечного фильтра: альбумины (3,6 нм), трансферрин (4,0 нм). Суточная потеря белка до 20 г. Характерно для инфекционного процесса и аллергических реакций, а также как вторичное проявление у больных с лимфомами или болезнью Ходжкина.
в) Клубочковая неселективная – связана с потерей барьерных свойств клубочкового фильтра по отношению к размеру частиц. Возникает при амилоидозе, системных заболеваниях, иммунокомплексных патологиях, гломерулосклерозе, опухолях, сахарном диабете и тд. В моче обнаруживаются альбумины, IgG, трансферрин, α2-макроглобулины, β-липопротеиды. Суточная потеря белка до 20 г, при нефротическом синдроме до 50 г.
г) Перегрузочная (протеинурия напряжения) – возникает из-за присутствия в плазме крови ненормально большого количества определенных белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции. Характеризуется наличием в моче легких цепей иммуноглобулинов, белка Бенс-Джонса, гемоглобина и миоглобина. Суточная потеря белка до 5,0-7,0 г. Возникает при миеломной болезни, массивном гемолизе, рабдомиолизе.
д) Канальцевая – в анализе обнаруживаются низкомолекулярные белки: лизоцим, альбумины, легкие цепи иммуноглобулинов и тд. Возникает при снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать белок. Характерно для интерстициального нефрита, пиелонефрита, острого канальцевого некроза, хронического отторжения почечного трансплантата, врожденнойтубулопатии.
При оценке протеинурии важное диагностическое значение имеет не только количественное определение экскреции белка с мочой, но и качественный анализ белка мочи.[3, с. 199]
Протеинурия является главным признаком нарушения функции выделительной системы и, как правило, связана с серьезными заболеваниями почек. Поэтому необходимо регулярно проходить лабораторную диагностику, чтобы своевременно выявить патологию и назначить соответствующую терапию.
Список литературы:
1.Беляева Н.М., Панфилова Т.В. Патология мочеобразования и мочеотделения – Оренбург: издательство ОрГМА, 2009 – 68 с.
2. Ермоленко, В. М. Острая почечная недостаточность: руководство / В. М. Ермоленко, А. Ю. Николаев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010 - 240 с. - (Б-ка врача-специалиста).
3. Диагностика и лечение болезней почек: руководство / Н. А. Мухин [и др.]. - Москва :ГЭОТАР-Медиа, 2011 - 384 с. : ил.
ЛЕГОЧНО-ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ
Столяр И.А., Терехов Н.В., Сайфутдинов Ф.Р., 4 курс
Научный руководитель – к.м.н., доц. Н.Э. Артемова
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
Термин «легочно-почечный синдром» был впервые использован в 1919 г. американским врачом и патофизиологом Эрнестом Гудпасчером. Вначале термином «синдром Гудпасчера» обозначали все случаи некротизирующего гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением, но с появлением возможности более тщательного изучения характера поражения почек. Этот термин стал применяться только в тех случаях, когда легочно-почечный синдром вызывается аутоантителами к базальной мембране клубочков почки (анти-МК-антитела), так как только в этих условиях благодаря перекрестной реакции анти-МК почек и антигена базальной мембраны легочных альвеол развивается содружественное поражение почек и легких.
Этиология его до конца не ясна. Установлена связь развития этого синдрома с перенесенной вирусной инфекцией (гриппом, вирусным гепатитом А и др.), приемом лекарственных препаратов (карбимазола, пеницилламина), производственными вредностями (вдыханием паров органических растворителей, лаков, бензина), переохлаждением. Некоторые ученые выделяют наследственную предрасположенность у лиц–носителей HLA-DRwl5, HLA-DR4 и HLA-DRB1 аллелей.
Обычно заболевание начинается с легочных симптомов: кровохарканье, иногда профузное легочное кровотечение, в мокроте в большом количестве обнаруживаются сидерофаги, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляются легочные инфильтраты. Могут быть клинические признаки дыхательной недостаточности.
Вскоре появляются признаки поражения почек: длительная протеинурия, гематурия, но главное – быстропрогрессирующая почечная недостаточность с олигурией и даже анурией, в течение нескольких недель. Морфологически в почках отмечаются различные стадии экстракапиллярных эпителиальных «полулуний» - главное отличие синдрома Гудпасчера от других подобных заболеваний.
Наиболее эффективным в лечении синдрома Гудпасчера является быстрое снижение концентрации анти-МК-антител, ограничение их синтеза, подавление воспаления. Лечение состоит из ежедневной замены плазмы в полном объеме (2-3 недели до 4 л для взрослых) в сочетании с приемом циклофосфамида 3 мг/кг, азатиоприна 1 мг/кг и преднизолона 60 мг/сут(8 недель). Только такое комбинированное лечение будет наиболее эффективно при данной патологии. [1, c.190-194]
Гранулематоз Вегенера – заболевание из группы системных АНЦА-ассоциированных васкулитов, для которого характерны некротизирующее гранулематозное воспаление и некротизирующийваскулит мелких сосудов с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.
Этиология большинства первичных СВ неизвестна. Установлена определенная связь с:носительством золотистого стафилококка, лекарствами, генетическими факторами - наличием HLA-DPB1*0401 (с которым связывают увеличение риска гранулематозного заболевания в Европе), полиморфизмом генов, кодирующих протеиназу 3 (ПР3) и ее основной ингибитор α1 - антитрипсин (SERPIN A1), что предрасполагает к гиперпродукции антител к протеиназе-3.
Ведущую патогенетическую роль в настоящее время отводят АНЦА-гетерогенной популяции антител, реагирующих с содержимым первичных гранул нейтрофилов и лизосом-моноцитов: ПР-3, миелопероксидазана поверхности эндотелия, что способствует его повреждению. В сыворотке крови больных обнаруживаются АНЦА, реагирующие с несколькими лизосомальными ферментами нейтрофилов и лейкоцитов (особенно с протеиназой-3); АНЦА рассматриваются как специфический серологический маркер и вероятный патогенетический фактор заболевания, в связи с чем гранулематоз Вегенера, также к АНЦА-ассоциированным васкулитам.[2, c.48]
Морфологически в легких –деструктивно-продуктивные васкулиты, полиморфно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса. Гранулемы могут распадаться. Часто при данной патологии поражены трахея, крупные бронхи, бронхиолы. [2, c.51]
АНЦА-гломерулонефрит может проявляться бессимптомной протеинурией (достигает 3 г/сут и более) и микрогематурией (редко макрогематурией), быстропрогрессирующим гломерулонефритом,остронефритическим синдром. Нефрит проявляется мочевым синдромом и прогрессирующей почечной недостаточностью. Не свойственно развитие нефротического синдрома или злокачественной артериальной гипертензии. Морфологически - это некротизирующий процесс мелких и средних артерий с быстроразвивающимся фибриноидным некрозом, деструкцией, массивными полиморфно-клеточными (включая Т-клетки) инфильтратами, субэндотелиальными депозитами иммуноглобулинов. [2, c.51-52]
Существует несколько схем лечения гранулематоза Вегенера, предложенных разными авторами. «Золотым стандартом» является схема A. Fauci. При генерализованной форме применяют циклофосфан 2 мг/кг/сут (6-12 мес), преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут (в первые 3 мес.). При развитии осложнений (токсический мочевой пузырь) предлагается пульс-терапия циклофосфаном или переход на метотрексат. После 6-12-месячного лечения с достижением частичной или полной ремиссии переходят на лечение другими цитостатиками.При выраженной активности заболевания или прогрессировании на фоне проводимой терапии интенсивность лечения должна быть увеличена. Доза циклофосфана становится 3-4 мг/кг, проводят пульс-терапию глюкокортикостероидами в течение 3 дней с последующим приемом препарата в дозе 1 мг/кг в таблетках, назначают плазмаферез. [3, c.44; 2, с.81-82]
Таким образом, можно сделать вывод, что клинико-лабораторная диагностика системных васкулитов играет важную роль в постановке окончательного диагноза и определении тактики дальнейшего лечения больного.
Список использованной литературы:
1.Нефрология: Руководство для врачей: в 2-х томах. Т.2/ Под ред. И.Е.Тареевой/ РАМН. – М.: Медицина, 1995. – 416 с.
2.Системные некротизирующиеваскулиты. Е.Н. Семенкова. М.: Издательский дом «Русский врач». – 2001. -96 с.
3. Лечение ревматических заболеваний (краткий рецептурный справочник). По ред. Я.И. Сигидина. «Алмаз». – 2005 г.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!