АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 6 страница
выброса приводит к повышению системного сосудистого сопротивления, которое в свою очередь снижает сердечный выброс.
Активация нейрогормонов, цитокинов, перестройка биомеханики миокарда обусловливают изменение генной экспрессии, гибель кар-диомиоцитов, клеточное ремоделирование, что в свою очередь является причиной дисфункции миокарда и его ремоделирования. Возможно, генотип изначально приводит к активации нейрогормонов и цитокинов. Большую роль играют эндотелии-1 и фактор некроза опухоли альфа. Растущий стресс миокардиальной стенки и изменение биомеханики миокарда сами по себе являются потенцирующими факторами, способствующими изменению генной экспрессии, и могут также приводить к апоптозу.
Нарушение насосной функции сердца при дилатационной кардио-миопатии может быть обусловлено уменьшением количества самих кардиомиоцитов. Активация процессов, связанных с механическим перерастяжением стенок пораженного сердца, с эффектами системы нейрогуморальной регуляции и цитокинами (фактор некроза опухоли) отражается в прогрессирующей потере контрактильных элементов путем апоптоза и некроза.
Апоптоз — это процесс физиологической смерти клеток запрограммированным путем, впервые описанный в 1971 г. Кегги соавторами. Апоптоз включает в себя потерю поверхностного контакта с соседними клетками, сморщивание клетки, конденсацию хроматина и фрагментацию хромосомной ДНК. Погибшая клетка подвергается экстра-целлюлярной дегенерации или утилизируется в результате фагоцитоза макрофагами без возникновения признаков воспаления. Апоптоз может быть «запущен» одним из двух путей, опосредованных «смертельными рецепторами» (death-receptors) или «несмертельными рецепторами» (nondeath-receptors). Первые формирует семейство протеинов, которые активируются после присоединения экстрацеллюлярных «запускающих гибель» факторов. Несмертельные рецепторы опосредуют апоптозные сигналы, включающие множество внутриклеточных сигнальных путей, которые обычно включают митохондрии.
|
|
344
Некоронарогенные болезни сердца
Среди триггерных факторов апоптоза рассматриваются оксидант-ный стресс, ангиотензин II, фактор некроза опухоли, предсердный на-трийуретический пептид, гипоксия и напряжение стенки. Развитию процессов апоптоза кардиомиоцитов способствуют изменения экспрессии генов р53, Вс1-2, Вах.
Точный механизм гибели клеток неизвестен, однако накапливаются экспериментальные доказательства того, что ангиотензин II является мессенджером развития этих процессов, вызывает дозозависимое повышение синтеза ДНК в фибробластах сердца, а также индуцирует их миграцию. Апоптоз «запускается» активацией эндогенной эндонук-леазы, что приводит к эндонуклеолизису и удалению апоптозных фрагментов соседними клетками при отсутствии замещающего фиброза.
|
|
Некроз кардиомиоцитов характеризуется истощением внутриклеточных запасов АТФ, повреждением органелл (в том числе митохондрий), набуханием клеток и потерей интегральности клеточной мембраны, возникновением воспалительной реакции и формированием рубца.
В патогенезе сердечной недостаточности важную роль играют электролитные расстройства. Установлено, что скорость Na+/H+-противо-транспорта и содержание Са+ в эритроцитах у больных с дилатационной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью независимо от стадии заболевания достоверно выше, чем у здоровых лиц. Это можно объяснить наличием ионного, в частности, натриевого и кальциевого дисбаланса.
Таким образом, в основе перестройки миокарда вследствие миокар-диального поражения сердца лежат процессы апоптоза, некроза, патологического ремоделирования кардиомиоцитов и сердца, изменения экспрессии генов, коронарная и периферическая вазоконстрикция, нагрузочные условия, что во многом обусловлено нарушением баланса нейрогормональных систем. Основой процессов ремоделирования, приводящих к развитию сердечной недостаточности, являются нарастание гипертрофии, активация образования коллагеновой ткани, компенсаторное увеличение объемов камер сердца. Эти процессы активируются в ответ на повышенный выброс вазоактивных соединений, изменение активности вегетативной нервной системы, увеличение
|
|
345
Некоронарогенные болезни сердца
продукции фактора роста и других гуморальных факторов, возникновение относительной недостаточности коронарного кровотока, электролитный дисбаланс.
Клиника. Заболевание обычно имеет хроническое течение, одышка при физической нагрузке и повышенная утомляемость обусловлены высоким диастолическим давлением в левом желудочке. Как правило, ранние стадии выявляют случайно при профилактическом, рентгенологическом или электрокардиографическом исследовании. Период от появления первых симптомов до возникновения развернутой клинической картины заболевания составляет обычно 2 года. Поскольку оба желудочка могут быть вовлечены одинаково, выражены также симптомы недостаточности правого желудочка.
Клинические симптомы дилатационной кардиомиопатии:
|
|
1. Выраженная недостаточность кровообращения по левожелудоч-
ковомутипу:
• быстрая утомляемость, непереносимость физических нагрузок,
• одышка,
• цианоз,
• ортопноэ,
• приступы сердечной астмы и отека легких.
2. Выраженная недостаточность кровообращения по правожелудоч-
ковомутипу:
•акро цианоз,
• набухание шейных вен,
• боль в области печени,
• увеличение печени,
• асцит,
• отек нижних конечностей.
3. Тотальная недостаточность кровообращения:
•кардиомегалия,
• глухость тонов сердца,
• ритм галопа,
• систолический шум относительной недостаточности митрально
го или трехстворчатого клапана,
• кахексия.
346
Некоронарогенные болезни сердца
4. Нарушения ритма сердца:
• фибрилляция предсердий,
• пароксизмальная тахикардия,
• экстрасистолическая аритмия,
• нарушения проводимости.
В возникновении желудочковых нарушений ритма играет роль ге-модинамический фактор — дисфункция левого желудочка, снижение сократимости, растяжение миокарда, повышение внутрисердечного давления, который обусловливает повышение мембранного автоматизма. Увеличение нагрузки на миокард приводит к повышению амплитуды ранней постдеполяризации, что играет существенную роль в возникновении преждевременных желудочковых сокращений. Растяжение волокон миокарда связано с неспецифическим изменением проницаемости мембран и кальциевого обмена.
5. Тромбоэмболический синдром (тромбы в предсердиях и желудочках, тромбоэмболия легочной, селезеночной, мозговых артерий).
С нарастанием тяжести сердечной недостаточности наблюдается ухудшение показателей реологических свойств крови: в среднем на 30% повышаются предел текучести и вязкость, коэффициент адгезии эритроцитов, а также афегационная способность тромбоцитов. Удлинение времени ретракции и времени образования сгустка при тромбоэлас-тографии свидетельствует о наличии синдрома коагулопатии потребления. Выраженные нарушения в системе гемореологии и микроциркуляции, изменения функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов, усугубляющиеся развитием сердечной недостаточности, можно рассматривать как один из механизмов, способствующих повышенному тромбообразованию.
На ЭКГ могут выявляться:
• синусовая тахикардия,
• признаки гипертрофии левого или правого желудочка,
• признаки гипертрофии левого или правого предсердия,
• снижение вольтажа в отведениях от конечностей,
• повышение вольтажа в грудных отведениях,
• AV-блокада различной степени,
347
Некоронарогенные болезни сердца |
Некоронарогенные болезни сердца
• блокада левой ножки пучка Гиса,
• уширение желудочкового комплекса с признаками локального на
рушения внутрижелудочковой проводимости,
• нарушения ритма сердца: экстрасистолия, фибрилляция предсердий,
• появление отрицательного зубца Т в прекардиальных отведениях,
• появление глубокого зубца Q в прекардиальных отведениях (при
знаки крупноочаговых изменений миокарда), что симулирует пе
ренесенный инфаркт миокарда,
•иногда недостаточное повышение амплитуды зубца R в грудных отведениях.
Суточное мониторирование ЭКГ часто выявляет тяжелые желудочковые нарушения ритма, не обнаруживаемые при обычной регистрации: потенциально опасные в отношении внезапной смерти спаренные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахикардии.
На фонокардиограмме регистрируются:
• снижение амплитуды I тона,
• появление патологического III и IVтона,
• систолический шум в области верхушки,
• систолический шум в области мечевидного отростка.
При рентгенологическом исследовании выявляются:
• кардиомегалия — увеличение всех камер сердца,
• выпуклость дуги левого желудочка,
• отсутствие четкой дифференцировки талии,
• закругленность верхушки,
• диффузное снижение амплитуды кимографических зубцов,
• отсутствие атеросклеротического поражения аорты,
• умеренные изменения в малом круге кровообращения, преиму
щественно за счет венозного застоя.
Эхокардиография является основным методом диагностики дила-тационной кардиомиопатии, с помощью которой обнаруживаются:
• диффузное снижение сократимости, диффузная гипокинезия стенок,
• выраженная дилатация камер сердца (рис. 48),
348
Рис. 48. ЭхоКГ у больного с дилатационной кардиомиопатией (В-режим; конечно-диастолический размер =10 см)
• преобладание дилатации над гипертрофией (относительное умень
шение толщины стенок желудочков),
• смещение митрального клапана к верхушке сердца,
• увеличение конечно-систолического размера сердца,
• увеличение конечно-диастолического размера сердца,
• увеличение массы миокарда левого желудочка,
• снижение степени укорочения переднезаднего размера левого же
лудочка в систолу,
• интактные клапаны сердца, снижение амплитуды раскрытия ство
рок митрального клапана, нередко дополнительная волна «В»
передней створки митрального клапана (вследствие повышения
конечно-диастолического давления в левом желудочке),
• снижение скорости открытия аортального клапана,
• митральная и трикуспидальная регургитация,
• внутриполостные тромбы.
349
Некоронарогенные болезни сердца
Данные иммунологических исследований свидетельствуют о достоверном снижении активности естественных киллеров, повышении уровня фактора некроза опухолей по сравнению со здоровыми лицами, а также о наличии специфических циркулирующих антител, которые являются важными маркерами дилатационнои кардиомиопатии:
• антимиозиновые антитела (к а- и β-тяжелым цепям миозина),
•антимитохондриальные антитела:
•к М7,
• к адениннуклеотидному транслокатору — ферменту внутренней
мембраны митохондрий сердца, осуществляющему перенос АТФ
и АДФ между цитоплазмой кардиомиоцитов и матриксом этих
органелл,
• антитела к β-адренорецепторам.
При проведении прижизненной биопсии миокарда обнаруживают неспецифические дистрофические изменения:
• дегенеративные различной степени,
•миоцитолиз,
• очаги некроза.
Как указывалось выше, характерные морфологические признаки дилатационнои кардиомиопатии при гистологическом исследовании отсутствуют. Как правило, выявляются множественные очаги фиброзного замещения миокарда, иногда воспалительные инфильтраты.
Для диагностики используют также радионуклидные методы исследования.
1. При радионуклидной вентрикулографии определяют:
• расширение полостей сердца,
• нарушение локальной сократимости на фоне диффузного сниже
ния сократимости миокарда,
• значительное снижение фракции выброса левого и правого желу
дочков.
2. При сцинтиграфии миокарда с таллием-201 выявляют диффуз
ные и очаговые дефекты накопления препарата.
3. При сцинтиграфии миокарда с галлием-67 изотоп накапливается
в воспалительных очагах при миокардите и не накапливается при ди
латационнои кардиомиопатии.
350
Некоронарогенные болезни сердца
Катетеризацию сердца проводят, если диагноз остается под сомнением после неинвазивного исследования. Сердечный выброс может быть нормальным или сниженным, но фракция выброса угнетена, и на ангиограмме отмечается диффузный гипокинез. Клапанные градиенты и кальцификация отсутствуют, коронарные артерии не изменены. Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке наблюдается в поздних стадиях заболевания. Во время катетеризации можно произвести биопсию миокарда из каждого желудочка.
Диагноз дилатационнои кардиомиопатии устанавливают методом исключения всех заболеваний, при которых могут наблюдаться увеличение полостей сердца и недостаточность кровообращения: специфические заболевания миокарда, включая алкогольную кардиомиопатию, ИБС, артериальная гипертензия, физиологическое увеличение размеров сердца в период беременности или у спортсменов.
Диагностические критерии дилатационнои кардиомиопатии включают подтверждающие и исключающие признаки. К подтверждающим признакам относят:
1. Прогрессирующую недостаточность кровообращения, резистент
ную к лечению.
2. Кардиомегалию с наличием относительной недостаточности мит
рального и трехстворчатого клапанов.
3. Тромбоэмболический синдром.
4. Нарушения ритма, проводимости.
5. Относительно молодой возраст.
6. Отсутствие признаков воспалительного процесса.
7. Отсутствие связи заболевания с инфекционным или каким-либо
другим этиологическим фактором.
Исключающие признаки:
• нормальные размеры сердца,
• ИБС (обструкция более 50% просвета основных коронарных ар
терий),
• системная артериальная гипертензия (выше 160/100 мм рт. ст.), до
кументированная и подтвержденная при повторных измерениях,
и/или доказательства поражения органов-мишеней,
~351
Некоронарогенные болезни сердца
• отсутствие врожденных пороков сердца и приобретенных изме
нений клапанного аппарата сердца,
• указания в анамнезе на хроническое употребление алкоголя (бо
лее 40 г в день для женщин и более 80 г в день — для мужчин в тече
ние свыше 5 лет) с ремиссией дилатационной кардиомиопатии
после 6 мес абстиненции,
• системные заболевания,
• врожденные или приобретенные пороки сердца,
• поражения перикарда.
Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный. Общая смертность составляет 70% в течение 5 лет, в 50% случаев смерть наступает внезапно, вероятно, вследствие развития злокачественных аритмий. Главным прогностическим признаком является функциональное состояние левого желудочка. В какой-то степени прогностически благоприятными признаками считаются незначительное повышение артериального давления (отсутствие артериальной гипотензии) и наличие выраженной гипертрофии левого желудочка. Прогноз лучше , если реактивная гипертрофия адекватна для сохранения толщины стенки желудочка, и хуже в случае значительного истончения стенок желудочков. Неблагоприятный прогноз связан с несостоятельностью желудочков или частой желудочковой аритмией (большим числом желудочковых экстрасистол IV и более высоких градаций по В. Lown) при 24-часовом мониторировании ЭКГ, а также наличием фибрилляции предсердий. Продолжительность жизни мужчин с данным заболеванием вдвое меньше, чем у женщин.
При фракции выброса менее 20% годичная смертность составляет 30%, а при менее 10% продолжительность жизни — не более 6 мес. Важным прогностическим показателем при дилатационной кардиомиопатии с фракцией выброса менее 30% является отношение содержания норадреналина в плазме крови к его концентрации в миокарде (по данным эндомиокардиальной биопсии).
Факторами риска неблагоприятного прогноза, обусловленного про-грессированием недостаточности кровообращения, могут быть:
• содержание натрия в сыворотке крови < 134 мэкв/л,
Некоронарогенные болезни сердца
• диастолическое давление в легочной артерии > 19 мм рт. ст.,
• диастолический индекс объема левого желудочка > 44 мм/м2,
• пик потребления кислорода во время максимальной физической
нагрузки (анаэробный порог) < 11 мл/кг в 1 мин.
При отсутствии этих факторов риска вероятность нарастания недостаточности кровообращения в течение года составляет 2%. Гипонат-риемия или наличие любых двух факторов риска повышает этот показатель до 50% и более.
Лечение сердечной недостаточности при дилатационной кардио-миопатии должно включать несколько кардинальных задач:
• предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности,
ремоделирования сердечно-сосудистой системы (уменьшение ней-
роэндокринной, клеточной активации),
• уменьшение выраженности симптоматики (улучшение систоли
ческой функции сердца, периферического кровообращения),
• улучшение качества жизни (улучшение переносимости физичес
ких нагрузок),
• увеличение продолжительности жизни (улучшение прогноза),
• уменьшение числа случаев госпитализации,
• уменьшение количества осложнений.
Важное значение в лечении больных с сердечной недостаточностью имеет уменьшение преднагрузки за счет ограничения приема жидкости и соли и постнагрузки путем контроля артериального давления, а также коррекция анемии для повышения транспорта кислорода тканям.
За последние годы лечение сердечной недостаточности кардинально изменилось, в частности, изменились взгляды на значение физической активности. Вплоть до 80-х годов увеличение сердца, снижение систолической функции левого желудочка и сердечная недостаточность рассматривались как абсолютные или относительные противопоказания к физическим нагрузкам. Прежние терапевтические схемы предполагали исключение физических нагрузок и постельный режим для больных с разными стадиями сердечной недостаточности. В настоящее время установлено, что продолжительная малоподвижность может приводить к атрофии скелетных мышц, дальнейшему ухудшению
12.... 353
Некоронзрогенные болезни сердца
переносимости физических нагрузок, венозному тромбозу, легочной эмболии и прогрессированию симптомов сердечной недостаточности.
Концепция применения физических тренировок при сердечной недостаточности базируется на современном понимании периферической адаптации при сердечной недостаточности. В настоящее время установлено, что непереносимость физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью имеет много причин, и как изменения на периферии, так и собственно работа левого желудочка являются важными детерминантами переносимости физических нагрузок. Кроме того, все больше появляется доказательств, что нейро-гормональные взаимодействия между периферией и сердцем — также важные детерминанты выраженности симптомов и прогноза у таких больных. Следовательно, вмешательства, которые изменяют эти взаимодействия, в настоящее время рассматриваются как ценные терапевтические подходы, и физические нагрузки являются одними из них.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!