Ушибы передней брюшной стенки, симулирующие «острый живот»
Нередко ушибы передней брюшной стенки также симулируют мнимую картину «острого живота».
Причиной этого может быть травма нервных сплетений, иннервирующих брюшную стенку, иногда кровоизлияния в мышцы или же в предбрюшинную клетчатку. Изредка, особенно у лиц пожилого возраста, может наступить и разрыв мышц брюшного пресса с последующим кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом в животе.
Обычно тщательное объективное исследование больного позволяет установить правильный диагноз. Однако встречаются и ошибочные лапаротомии при подобных травмах.
Б-ной X., 38 лет, поступил в хирургическое отделение дорожной больницы с жалобами на сильные боли в нижнем отделе живота, больше слева.
Три часа тому назад больного ударили кулаком в живот и он сразу же почувствовал боль.
При осмотре общее состояние удовлетворительное, больной активен, ходит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный. Пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот втянут, слабо принимает участие в акте 'дыхания. При пальпации резко напряжен и болезнен в нижнем отделе, больше по ходу левой прямой мышцы живота, которая как бы слегка выступает над правой. Симптомы раздражения брюшины выражены. При исследовании через прямую кишку изменений не обнаружено.
|
|
Учитывая болевой синдром в животе, резкую мышечную защиту слева, наличие симптомов раздражения брюшины, решили произвести диагностическое чревосечение.
Во время операции обнаружено повреждение левой прямой мышцы живота с предбрюшинным кровоизлиянием.
Травматическая забрюшинная гематома, симулирующая «острый живот»
В диагностическом отношении очень трудно исключить диагноз «острого живота» при травматических за-брюшинных кровоизлияниях, которые наблюдаются при ушибах и переломах позвоночника, переломах костей таза, ушибах и повреждениях поясничных мышц.
Забрюшинные гематомы могут быть закрытыми и открытыми. Те и другие могут сопровождаться выраженным синдромом «острого живота».
При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция — первичная хирургическая обработка раны с ревизией забрюшинного пространства. Иногда наблюдается имбибиция кровью всей забрюшинной клетчатки.
В качестве" примера открытой забрюшинной гематомы можно привести следующее наблюдение.
Б-ной Т., 25 лет, 27/1X1964 г. в 10 часов вечера доставлен в клинику противошоковой бригадой «скорой помощи» под наркозом (закись азота) Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, отмечалась выраженная бледность, пульс — в пределах ПО ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст.
|
|
Через находящуюся в левой кубитальной вене иглу продолжали вливать полиглюкин. Пока больного раздевали (перед тем как перевезти в операционную), он проснулся, появилось резкое двигательное беспокойство.
Собрать анамнез у пострадавшего не представилось возможным. От окружающих лиц удалось узнать, что больному час тому назад в драке нанесено несколько ножевых ранений в область поясницы. Выехавшая противошоковая бригада застала его на месте происшествия в бессознательном состоянии, потерявшим много крови. Там же иа месте были начаты противошоковые мероприятия. При осмотре больного обращали внимание резкая бледность, поверхностное грудное дыхание без участия брюшных мышц, выраженное защитное напряжение мышц живота и резкая болезненность при пальпации. В поясничной области справа и слева обнаружены две проникающие ножевые раны, которые не кровоточили. Во время срочной операции — двусторонней люмботомии — обнаружены имбибиция кровью забрюшинной клетчатки и кровоизлияние в предбрю-шииную клетчатку передне-бскоьой поверхности живота. Брюшина, мочеточники, почки не повреждены. Забрюшинные пространства с обеих сторон дренированы, кровоточашие сосуды поясничных мыши! лигированы. Больному в послеоперационном периоде в течение 34 час. вливали внутривенно полиглюкин, кровь, 5% раствор глюкозы и физиологический раствор
|
|
На 9-й день больному сняли швы, раны зажили первичным натяжением, на 12-й день выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении больному была оказана срочная операция по поводу открытой забрюшинной гематомы с целью остановки кровотечения. Кроме того, нельзя было исключить повреждение почки, мочеточника, а также внебрюшинное и даже брюшинное повреждение толстого кишечника.
Клиническая картина забрюшинных травматических кровоизлияний сложна и многообразна, тактика при них не выработана. В отечественной литературе этот вопрос освещен весьма скупо.
При забрюшинных кровоизлияниях ведущими признаками являются шок и симптомы «острого живота». Диагностика их трудна.
Часто на первый план выступают симптомы со стороны живота, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, рвотой, мышечной защитой. Все эти признаки развиваются на фоне шока, поэтому точная диагностика имеет первостепенное значение, так как пробная лапаротомия может усугубить и без того тяжелый травматический шок, который нередко является причиной смерти больных.
|
|
По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапа-ротомии по поводу «острого живота» забрюшинные гематомы наблюдались у 178 больных (9,4%). Тяжесть течения, плохой прогноз и трудность диагностики в таких случаях объясняются анатомо-физиологическими особенностями забрюшинного пространства.
В. Н. Шевкуненко доказал, что контрастная масса ^быстрее и легче распространяется в забрюшинной клетчатке по ходу сосудов, особенно по ходу вен и нервных сплетений.
Таким образом, забрюшинные гематомы могут распространяться по типу ползучего инфильтрата по забрюшинной клетчатке, а также заполнять надбрюшин-ное и предбрюшинное пространство. Появление мышечной защиты и болей в животе при забрюшинных гематомах связано с раздражением многочисленных нервных сплетений забрюшинного пространства.
Немалую роль играет париэтомоторный рефлекс по Коупу. Г. Гломер пишет, что кровоизлияние вблизи нервных стволов и позвоночника ведет к возникновению боли и паралитического илеуса, создавая картину диффузного разлитого перитонита, а кровоизлияние в области pi. caeliacus et pi. sacroiliacus усиливает боль. Это подтверждается экспериментальными исследованиями Керабина.
165
По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, богатая нервно-сосудистая сеть забрюшинного пространства является большим рецепторным полем для возникновения патологических рефлексов и развития шока при больших забрюшинных гематомах. Следует также помнить о прямом воздействии травмы и кровопотери.
По данным указанных авторов, основной причиной смерти больных с травматическими забрюшинными гематомами был шок, а диагностическая лапаротомия усугубляла его течение. Причем проводимая противошоковая терапия в таких случаях (вплоть до внутриартери-ального нагнетания крови) нередко оказывалась малоэффективной, что, естественно, наводит на мысль о наступившем остром воспалительном процессе в брюшной полости с прогрессирующим внутрибрюшным кровотечением и заставляет недостаточно опытных хирургов применять оперативное вмешательство, которое оказывается ошибочным.
Большое значение в правильной постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез и данные о характере травмы: закрытые повреждения органов брюшной полости чаще наблюдаются при непосредственном ударе в живот, сдавлении между двумя предметами, падении с высоты, резком напряжении брюшного пресса.
Забрюшинные кровоизлияния чаще возникают при непосредственном ударе в поясничную область, переломе костей таза, сдавлении нижнего отдела грудной клетки. Ю. А. Муромский и В. Г.* Цуман пишут, что правильная оценка клинических симптомов (нарастающей анемии и коллапса) при внутрибрюшном кровотечении, симптомов перитонита при повреждении полого органа позволяет исключить забрюшинное кровоизлияние, и наоборот, наличие шока без симптомов анемии и сглаженные симптомы «острого живота», выявляющиеся через несколько часов после травмы, чаще всего свидетельствуют о кровоизлиянии в забрюшинное пространство.
Боль в животе при забрюшинных гематомах является одним из первых признаков, иногда она резко выпажена в первые часы заболевания и сопровождается мышечной защитой и симптомом Щеткина—Блюмберга. Иногда боль в животе появляется через несколько часов и сопровождается вздутием кишечника с умеренной иногда почти не выраженной мышечной защитой.
Боль в животе носит неопределенный характер. При пальпации чаще отмечается разлитая болезненность по всему животу. Кроме того, наблюдается боль в области поясничных мышц, иногда можно уловить их ригидность.
При перкуссии живота можно определить ограниченное притупление, не меняющее своих границ при перемещении тела больного. Это характерно для забрюшин-ных гематом и кровоизлияний в корень брыжейки. Впервые этот признак описан Джойсом. Н. Н. Самарин предложил при наличии симптома Джойса с дифференциально-диагностической целью производить пункцию забрюшинного пространства в поясничной области.
При ушибах поясничной области с подозрением на забрюшинную гематому обязательно нужно исключить повреждение мочевыводящих путей. С этой целью производят макроскопический осмотр и анализ мочи, а также экстренную урографию.
При разрыве почки и ее капсулы контуры ее и контуры m. ileopsoas на рентгенограмме зачастую не видны. По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, смазан-ность контуров m. ileopsoas и увеличение тени почки на обычной обзорной рентгенограмме указывают на за-брюшинное кровоизлияние; кроме того, может наблюдаться ограничение подвижности диафрагмы.
Наконец, рентгенологическое исследование позволяет установить характер и локализацию переломов костей, что имеет большое значение в диагностике травматических забрюшинных кровоизлияний.
Приводим схему дифференциальной диагностики травматических забрюшинных гематом от внутрибрюш-ных кровотечений и разрывов полых органов (по Ю. А. Муромскому и В. Г. Цуману).
Обычно для забрюшинных гематом характерно тяжелое течение.
В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Б-ной С., 43 лет, поступил в районную больницу 7/VII 1958 г. в тяжелом состоянии, с выраженной .картиной травматического шока. При поступлении жаловался на сильные боли в животе и боль в левой поясничной области. За 2 часа до госпитализации, во время работы, был сильно ушиблен рельсой в левую поясничную область. Отмечалась кратковременная потеря сознания.
Общее состояние при поступлении тяжелое. Больной вял, ади-намичен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс — 105 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление — 80/60 мм рт. ст. Язык сохнет, беспокоит сильная жажда. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в левой половине. Отмечаются выраженная ригидность мышц и болезненность при пальпации в левой поясничной области, где обнаружена обширная кожная ссадина. Моча, густо окрашенная кровью, выведена катетером, на экстренной урографни отмечается отсутствие контуров левой почки и та. ileopsoas. С предположительным диагнозом — разрыв левой поч-'ки — больного взяли на операционный стол.
Операция под эфирно-кислородным наркозом. Левосторонняя люмботомия. Забрюшииная клетчатка пропитана кровью. Обнажена больших размеров гидронефротически измененная и разорванная левая почка (последняя напоминает мешок с почти полным отсутствием почечного рисунка) Произведена нефрэктомия. Во время операции больному перелили 700 мл одногруппной крови, 500 мл 5% раствора глюкозы. Артериальное давление после операции — 100/60 мм рт. Ст
Больного перенесли в палату, где ему продолжали вводить 5%' раствор глюкозы, физиологический раствор, кровь. Однако через несколько часов после операции артериальное давление начало снижаться и все применяемые противошоковые средства были безуспешны.
Заподозрено продолжающееся кровотечение, возможно, в результате соскальзывания лигатуры из почечной ножкн.
Спустя 12 час. после первой операции больного повторно взяли ва операционный стол. Рана разведена. Обнажена почечная ножка, на которой плотно держалась лигатура. Кровотечения нет. Забрю-шннная клетчатка нмбибирована кровью. Рана закрыта с подведением тампонов в забрюшинное пространство. После второй операции картина шока развивалась более стремительно, и все наши попытки остановить ее развитие не увенчались успехом. Спустя 7 час. после второй операции больной умер.
На вскрытии, вся забрюшинная клетчатка пропитана кровью. Повреждений других органов не обнаружено. Причина смерти: травматический и послеоперационный шок.
В данном наблюдении мы совершили ошибку — при прогрессирующем шоке подвергли больного повторной „ операции, которая, несомненно, • усугубил а тяжесть заболевания и привела к трагической развязке.
Приведем пример ошибочной лапаротомии при закрытой забрюшинной гематоме,
Б-ной Т., 34 лет, поступил в больницу с клинической картиной сострого живота». Заболел внезапно во время работы. В шахте получил травму — сдавление нижней части туловища.
Общее состояние, прн поступлении тяжелое, больной бледен. Пульс—102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление—100/75 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не обнаружено. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в нижнем отделе. Над лобком прощупывается дно мочевого пузыря. С момента травмы (10 час.) больной не мочился. В области промежности обширная гематома Произведена катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером, последний с трудом прошел через уретру. Выпущено до 800 мл мочи, интенсивно окрашенной кровью. Заподозрен частичный разрыв промежностной части уретры, в связи с чем больной оперирован.
Промежностным разрезом обнажена уретра, которая оказалась почти полностью перервана, периферический и центральный отрезок ее удерживались небольшой перемычкой. Наложен первичный шов-уретры с цистостомией. Боли в животе после операции оставались, появилось вздутие живота с умеренно выраженной мышечной защитой. Газы не отходят, пульс участился, язык сохнет.
Для исключения повреждения органов брюшной полости (разрыв кишкн) больному спустя й час. после первой операции произведена диагностическая лапаротомия.
В брюшной полости обнаружена забрюшинная гематома значительных размеров. Раиа брюшной полости зашита послойно наглухо. В послеоперационном периоде были выражены явления пареза кишечника на фоне травматического шока. Больной получал противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Наступило выздоровление.
При забрюшинных травматических гематомах тактика врача должна быть следующей.
Если клинически ясно, что имеет место забрюшинная гематома без признаков угрожающего кровотечения и без повреждения внутренних органов, лечебная тактика должна быть строго консервативной и в основном направленной на выведение больных из шокового состояния.
Если обнаружена забрюшинная гематома, но не исключено после всестороннего обследования попутное повреждение органов брюшной полости, показано диагностическое чревосечение.
В сомнительных случаях, когда попутно с забрюшин-ной гематомой наблюдается ясно выраженная картина шока при умеренно проявляемых симптомах со стороны живота, необходимо наблюдение за больным с тщательным контролем пульса и давления, проведение' анализов крови и применение противошоковой терапии.
Если явления со стороны брюшной полости будут нарастать, необходима диагностическая лапаротомия.
При закрытых забрюшинных гематомах, подозрительных на разрыв почки или крупных забрюшинных сосудов, показана срочная люмботомия с предварительным проведением противошоковых мероприятий во время операции и в послеоперационном периоде.
При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция с широкой ревизией раневого канала, остановкой кровотечения, дренированием забрюшинного пространства и применением антибактериальной терапии,
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!