Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
Источник ИС Медицина, 04.02.2016
Утвержден
протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам
развития здравоохранения МЗ РК
от 4 июля 2014 года № 10
Клинический протокол диагностики и лечения «Пароксизмальные и эпизодические расстройства цереброваскулярные заболевания»
I. Вводная часть
1. Название протокола: Цереброваскулярные болезни.
2. Код протокола:
3. Код (ы) МКБ-10:
Цереброваскулярные болезни.
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы.
G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы.
G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный).
G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий.
G45.3 Преходящая слепота.
G45.4 Транзиторная глобальная амнезия.
G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы.
G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.
G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (160-167+).
G46.0 Синдром средней мозговой артерии.
G46.1 Синдром передней мозговой артерии.
G 46.2 Синдром задней мозговой артерии.
G46.3 Синдром инсульта в стволе головного мозга.
G46.4 Синдром мозжечкового инсульта.
G46.5 Чисто двигательный лакунарный синдром.
G46.6 Чисто чувствительный лакунарный синдром.
G46.7 Другие лакунарные синдромы.
G46.8 Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях.
|
|
|
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
ACT - аспартатаминотрансфераза;
АД - артериальное давление;
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент;
ВМК - внутримозговое кровоизлияние;
ВЧГ - внутричерепная гипертензия;
ВЭМ - видео электроэнцефалографическое мониторирование;
ДЗН - диск зрительного нерва;
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота;
ЗМА - задняя черепная ямка;
ЗПМР - задержка психомоторного развития;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
КГ - компьютерная томография;
КФК - креатинфосфокиназа;
КЩС - кислотно-щелочного состояния;
ЛДГ - лактатдегидрогеназа;
ЛФК - лечебная физкультура;
МР - ангиография;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
НСГ - нейросонография;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;
ПНМК - Преходящее нарушение мозгового кровообращения;
ПСГ - полисомнография;
САК - Субарахноидальное кровоизлияние;
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
Холтер-ЭКГ - суточная электрокардиография;
ЧМН - черепно-мозговые нервы;
ЩЖ - щитовидная железа;
|
|
|
ЭКГ - электрокардиография;
ЭхоЭГ - эхоэнцефалография;
ЭЭГ - электроэнцефалография.
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: дети.
7. Пользователи протокола: детские невропатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, фельдшеры.
II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
8. Определение:
Цереброваскулярные болезни - группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов (снижение мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови), вызывающих нарушение мозгового кровообращения [1-3].
9. Клиническая классификация:
Классификация нарушений мозгового кровообращения [1-3] .
A. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.
1. Транзиторные ишемические атаки.
2. Гипертонические церебральные кризы.
B. Острое нарушение мозгового кровообращения
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние.
|
|
|
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние.
3. Ишемический инсульт (инфаркт).
Г. Хроническая (прогрессирующие) нарушения мозгового кровообращения.
1. Хроническая субдуральная гематома.
2. Последствие ОНМК.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Выделяют три варианта течения кровоизлияний:
- острый;
- подострый;
- хронический.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации:
- нарастание общемозговой симптоматики (рвота, головокружение);
- появление очаговой неврологической симптоматики;
- нарушение сознания.
Показания для плановой госпитализации:
- некупируемые головные боли
- ухудшение состояния ребенка по данным УЗДГ сосудов головы и по данным офтальмоскопии (глазного дна)
- выраженные перепады АД.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- ОАК (6 параметров).
- Биохимический анализ крови (общий белок, КФК, ЛДГ, лактат, глюкоза).
- офтальмоскопия.
- ЭхоЭГ.
- УЗИ головного мозга у детей до 1 года.
- Допплерография магистральных сосудов головного мозга.
|
|
|
- ЭКГ.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- МРТ/КТ головного или спинного мозга (показания: при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение);
- допплерография брахиоцефальных сосудов
- ЭЭГ
- видео мониторинг ЭЭГ.
- дуплексное сканирование магистральных сосудов.
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
- офтальмоскопия;
- ЭхоЭГ;
- УЗДГ магистральных сосудов головы.
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- офтальмоскопия;
- МРТ/КТ головного или спинного мозга (для выявления внутримозгового кровоизлияния).
- УЗИ головного мозга у детей до 1 года,
- допплерография магистральных сосудов головного мозга.
- ЭКГ.
- коагулология (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, определение фибриногена в плазме, определение фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГAT), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);
- общий анализ крови (6 параметров);
- биохимический анализ крови (определение КФК, лактат, глюкозы, определение мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке, кальций, калий, натрий, хлор);
- исследование спинномозговой пункции.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- ЭЭГ/видеомониторинг ЭЭГ;
- МРТ с контрастированием;
- рентгенография черепа в двух проекциях;
- дуплексное сканирование магистральных сосудов;
- холтеровское мониторирование ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- ОАМ;
- бактериологическое исследование крови на стерильность.
11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- сбор жалоб и анамнеза;
- физикальное исследование;
- биохимический анализ крови (глюкоза).
12. Диагностические критерии:
12.1 Жалобы и анамнез:
Жалобы зависят от сосудистого бассейна, который поражен, от типа инсульта.
- резкую головную боль;
- тошнота;
- рвота;
- головокружение;
- онемение языка;
- слабость или невозможность движения в конечностях;
- острое нарушение зрения;
- судороги.
12.2 Физикальное обследование:
Физикальное обследование состоит из тщательного неврологического осмотра, выявление очагового поражения. Неврологический статус также зависит от бассейна, который поражен:
Симптомы нарушения кровообращения в передней мозговой артерии:
- неравномерный гемипарез и гемигипестезия с преимущественным поражением проекции ноги на противоположной очагу стороне. Парезы руки быстро проходят;
- центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов (отклонение языка, асимметрия лицевой мускулатуры;
- левосторонняя апраксия (нарушение целенаправленных действий);
- недержание мочи;
- лобная гемиатаксия (пошатывание в одну сторону);
- изменения психики - «лобная психика»;
- гиперкинезы лица и руки;
- нарушение обоняния.
Симптомы нарушения кровообращения в средней мозговой артерии:
- гемипарез (слабость мышц) на противоположной очагу стороне;
- гемигипестезия или гемианестезия (нарушение чувствительности);
- поворот головы и взора в сторону очага;
- моторная афазия (понимание, но невозможность произнести слова);
- сенсорная афазия;
- двухсторонняя апраксия;
- астереогноз, анозогнозия, нарушение схемы тела;
- контралатеральная гемианопсия;
- таламический синдром.
Симптомы нарушения кровообращения в задней мозговой артерии:
- центральная гомонимная гемианопсия, квадрантная на противоположной очагу стороне;
- зрительная агнозия;
- таламический синдром на противоположной очагу стороне;
- амнестическая афазия, алексия;
- атетоидные хореоформные гиперкинезы;
- альтернирующие синдромы поражения среднего мозга;
- периферическая гемианопсия.
Клиника закупорки основной артерии:
- параличи конечностей;
- расстройства чувствительности с одной или с обеих сторон;
- поражение черепно-мозговых нервов - альтернирующие синдромы;
- изменение мышечного тонуса - гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония.
Симптомы нарушения кровообращения в бассейне позвоночной артерии:
- гемиплегия и гемианестезия на противоположной очагу стороне;
- нарушения поверхностной чувствительности на лице и симптомы поражения бульбарных ЧМН на стороне очага;
- альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко;
- вестибулярные нарушения, нарушение статики и координации.
Окклюзия задней мозговой артерии (ЗМА):
- сочетание гомонимной гемианопсии с амнезией, дислексией (без дисграфии);
- легкий контрлатеральный гемипарез с гемианестезией;
- либо сочетание поражения ипсилатерального глазодвигательного нерва с контрлатеральными непроизвольными движениями и контрлатеральной гемиплегией или атаксией.
12.3 Лабораторные исследования:
- общий анализ крови: снижение гемоглобина (менее 80 г/л);
- коагулология: нарушение свертывающей системы крови;
- биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса;
- в спинномозговой жидкости повышение количества эритроцитов, повышение уровня белка при субарахноидальном кровоизлиянии.
12.4 Инструментальные исследования:
- Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ): наличие смещения срединных структур;
- Офтальмоскопия: застойные явления диска зрительного нерва;
- МРТ/КТ головного или спинного мозга: внутримозговое кровоизлияние, участки ишемии;
- УЗИ головного мозга у детей до 1 года: наличие внутримозгового кровоизлияния, участки ишемии;
- Допплерография магистральных сосудов головного мозга: наличие участки ишемии;
- ЭЭГ/видеомониторинг ЭЭГ: наличие фокальности;
- дуплексное сканирование магистральных сосудов: наличие участки ишемии.
12.5 Показания для консультации узких специалистов:
- Консультация нейрохирурга: с целью исключения опухолей и инсультов головного мозга;
- Консультация офтальмолога: с целью проведения офтальмоскопии;
- Консультация психолога - в целях диагностики, коррекции и профилактики психопатологических состояний, проведение консультирования;
- Консультация оториноларинголога - с целью исключения патологии верхних дыхательных путей (гаймориты, синуситы);
12.6. Дифференциальный диагноз:
Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов:
| Симптомы | Субарахноидальное кровоизлияние | Кровоизлияние в мозг | Ишемический инфаркт мозга |
| Предшествующие преходящие ишемические атаки | Отсутствуют | Очень резко | Часто |
| Начало | Внезапное (1-2 мин.) | Быстрое (минуты или часы) | Более медленное |
| Головная боль | Очень сильная | Очень сильная | Слабая или отсутствует |
| Рвота | Часто | Часто | Не типична, за исключением поражения ствола мозга |
| Гипертония | Не часто | Имеется почти всегда | Часто |
| Сознание | Может быть потеряно мгновенно | Обычно потеряно | Может быть потеряно |
| Ригидность шейных мышц | Всегда | Часто | Отсутствует |
| Гемипарез | Редко; не с самого начала болезни | Часто с самого начала болезни | Часто с самого начала болезни |
| Дисфазия | Очень редко | Часто | Часто |
| Ликвор (ранний анализ) | Всегда кровянистый | Часто кровянистый | Обычно бесцветный |
| Кровоизлияние в сетчатку | Может быть | Редко | Отсутствует |
13. Цели лечения:
- купирование общемозговой симптоматики;
- восстановление очаговых нарушений;
- купирование дыхательных расстройств и нарушений сердечной деятельности.
14. Тактика лечения:
14.1 Немедикаментозное лечение:
- режим палатный;
- диета с ограничением соли и жидкости, стол 16, протертое;
- Регуляция функции внешнего дыхания - гипервентиляция, ИВЛ, оксигенотерапия, кислородный ингалятор.
14.2 Медикаментозное лечение:
Независимо от типа цереброваскулярного заболевания:
Нейропротекторы:
цитиколин 500-1000 мг/сут, 2 раза в день, курс 28 дней; цитиколин раствор для в/м введения 500 мг/4 мл, 1000 мг/сут, 1 раз в день в/м, курс 10 дней;
холина альфосцерат в капсулах, 400-800 мг/сут, 1-2 раза в день, курс 28 дней, в ампулах, 500-1000 мг/сут, 1 раз в день в/м, в/в кап, курс 5-7-10 дней.
Сосудистые препараты:
- винпоцетин 0.5%-2 мл внутривенно,
- ксантинола никотинат 15% по 2 мл внутривенно, внутримышечно,
- ницерголин, внутривенно капельно по 4-8 мг в сутки, внутримышечно - по 2-4 мг дважды в сутки, внутрь - по 5-10 мг трижды в день,
- нимодипин по 30 мг 4 раза в сутки в течение 1 месяца, внутривенно 1-2 мг/ч (5-10 мл/ч) в течение 2 ч;
- этилметилгидроксипирилина сукцинат 5% - по 1,0 мл внутривенно 1 раз в день, по 1 таблетке 125 мг
- гинко билоба по 1 таблетке по 40 мг 3 раза в день или по 1,0 мл 3 раза в день,
- бетагистидин - таблетки по 1 таблетке по 8 мг 3 раза в день
- ксантинола никотинат - по 1 таблетке 3 раза и раствор 15% по 2 мл внутривенно и внутримышечно;
Ноотропная терапия:
- пирацетам 20% раствор по 5,0 мл 1 раз вдень или через рот по 1 таблетке 400-800 мг 3 раза в день;
- пиритинол по 1 таблетка (100 мг) или по 1,0 мл суспензии (50 мг) 3 раза в день;
- фенотропил по 100-200 мг однократно утром сразу после еды, в течение 2 недели.
При ишемическом инсульте:
Антикоагулянты:
- Низкомолекулярные гепарины эноксапарин натрия 1-1,5 мг/кг/день
- Варфарин - 2,5 мг, начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени.
- гепарин в дозе 5000-10000 ЕД 4-6 р. в день, 3-5 дней;
Антиагреганты:
- ацетилсалициловая кислота 5 мг/кг/день.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!